Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
มภร. 10/2 เตียง B-12 Lt. Pleural effusion - Coggle Diagram
มภร. 10/2 เตียง B-12 Lt. Pleural effusion
ข้อมูลผู้ป่วย
General Appearance
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 87 ปี รู้สึกตีวดี E4M6V5 รูปร่างผอม ผิวขาว ผมสั้นสีขาว บริเวณเปลือกตาข้างขวามีรอยแผล ยาวประมาณ 3 เซนติเมตร on O2 cannula 2 LPM Retain foley's catheter ปัสสาวะสีเหลืองใสไม่มีตะกอน ไม่มีขาข้างขวา ไม่มีนิ้วโป้งเท้าข้างซ้าย
อาการแรกรับ
ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี On O2 cannula 3 LMP ไม่มีหอบเหนื่อย Retain foley's catheter ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ ผ่าตัดขาข้างขวาออก
อาการสำคัญ
มีไข้ 1 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
คนดูแลให้ประวัติว่า มาตรวจตามนัด มีไข้ แพทย์จึงให้ Admit
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
Diabetes Mellitus : DM โรคเบหวาน
Hypertension : HT โรคความดันโลหิตสูง
Chornic Kidney Disease : CKD stage 4 โรคไตเรื้อรัง
Anemia of Chronic Disease : ACD โรคซีดเรื้อรัง
Hypothyrodism ภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมน
Paroxysmal Atrial Fibrillation : AF ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วที่เกิดขึ้นและกลับมาเต้นเป็นจังหวะที่ปกติได้เอง
old Cerebrovascular Accident : CVA โรคหลอดเลือดสมอง
Pulmonary Hypertension : PHT ภาวะความดันหลอดเลือดปอดสูง
Peripheral Artery Disease : PAD โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายตีบตัน
ประวัติการผ่าตัด
Rt. Above Knee Ambutation ผ่าตัดขาข้างขวาออก
ยาและสารน้ำที่ได้รับ
Quantia 25 gm.tab (Quantiapine) รับประทานครั้งละครึ่งเม็ด วันละ 1 ครั้งก่อนนอน
ข้อบ่งใช้ : ใช้สำหรับรักษาโรคจิตเภทและโรคไบโพลาร์ กษาพฤติกรรมก้าวร้าว โรคอัลไซเมอร์ โรควิตกกังวล โรคซึมเศร้า โรคสมาธิสั้น โรคเครียดหลังประสบเหตุสะเทือนใจ และอาการนอนไม่หลับ
ผลข้างเคียง : ปากแห้ง คอแห้ง ง่วงนอน วิงเวียนศีรษะ น้ำหนักคัวเพิ่มขึ้น ท้องผูก อาหารไม่ย่อย
Madiplot 20 mg.tab (Manidipine) รับประทานครั้งละครึ่งเม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหาร :<3:
ข้อบ่งใช้ : ควบคุมโรคความดันโลหิตสูงและโรคความดันโลหิตสูงทีมีภาวะไตบกพร่องร่วมด้วย
ผลข้างเคียง : หน้าแดง ใบหน้าร้อนผ่าว ปวดท้องหรือไม่สบายท้อง มีลมในกระเพาะอาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลียหรือไม่มีแรงโดยไม่ทราบสาเหตุ ปวดศีรษะ มึนงง
Sidegra 50 mg.tab (Sildenafil) รับประทานครั้งละ ครึ่งเม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร เช้า เย็น :<3:
ข้อบ่งใช้ : รักษาความดันโลหิตภายในหลอดเลือดแดงของปอดสูง
ผลข้างเคียง : ปวดหัว หน้าแดง การมองเห็นผิดปกติ ความดันโลหิตต่ำ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ความดันในลูกตาสูง สูญเสียการได้ยิน โดยรายที่ได้รับผลข้างเคียงที่รุนแรง อาจถึงขึ้นเสียชีวิตได้
Furosemide 40 mg.tab (Furosemide) รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 คร้ัง หลังอาหารเช้า :<3:
ข้อบ่งใช้ : รักษาภาวะบวมเนื่องจากโรคหัวใจล้มเหลว โรคตับ หรือโรคไตใช้ร่วมกับยาลดความดันอื่นๆ เพื่อรักษาภาวะความดันโลหิตสูง
ผลข้างเคียง : ระดับโซเดียมในกระแสเลือดต่ำ กรดยูริกในกระแสเลือดสูง ได้ยินเสียงในหู เจ็บหน้าอก หอบเหนื่อย หนาวสั่น ไอ และเสียงแหบ ปัสสาวะลำบาก หรือปัสสาวะไม่ออก ปวดศีรษะ ปวดหลัง หรือบริเวณสีข้าง
Sodium Bicarbonate 300 mg.tab (Sodium bicarbonate) รับประทานครั้งละ 2 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหารเช้า เย็น
ข้อบ่งใช้ : ใช้เป็นยาลดกรด บรรเทาอาการแสบร้อนกลางอก บรรเทาอาการจุกเสียด ลดอาการระคายเคือง เนื่องจากมีกรดมากในกระเพาะอาหาร ลดอาการท้องอืด ท้องเฟ้อ รักษาภาวะอาหารไม่ย่อย ปรับปัสสาวะให้มีสภาวะเป็นด่าง
ผลข้างเคียง : คลื่นไส้ อาเจียน สับสน วิงเวียน ใจสั่น อ่อนเพลีย กระสับกระส่าย ชัก แคลเซียมในเลือดต่ำ ทำให้เป็นตะคริว กล้ามเนื้อกระตุก หัวใจเต้นผิดปกติ กระหายน้ำบ่อย อารมณ์แปรปรวน หายใจหอบถี่ หัวใจเต้นผิดจังหวะ ปวดเกร็งท้อง ท้องอืดหรือมีลมในกระเพาะ กล้ามเนื้ออ่อนแรง ชักเกร็ง
Eliquis 5 mg.tab (Apixaban) รับประทานครั้งละ ครึ่งเม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร เช้า เย็น :warning:
ข้อบ่งใช้ : ใช้รักษาหรือลดความเสี่ยงในการเกิดโรค
หลอดเลือดดำอุดกั้นและหลอดเลือดปอดอุดตัน
ผลข้างเคียง : มีแผลฟกช้ำง่าย เลือดออกผิดปกติหรือเลือดออกแล้วหยุดยาก รวมถึงเลือดกำเดาหรือเลือดออกตามไรฟัน ปัสสาวะเป็นสีแดงหรือน้ำตาล ถ่ายเป็นเลือดหรือมีสีดำ หากใจลำบากหรือหายใจเสียงหวีด ปวดศีรษะรุนแรง เวียนศีรษะหรือรู้สึกจะเป็นลม อ่อนแรง ผื่น ปวดข้อหรือบวม เจ็บหรือแน่นหน้าอก
Xarator 10 mg.tab (Atrovastatin) รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน
ข้อบ่งใช้ : ลดไขมันในเลือด
ผลข้างเคียง : ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ คลื่นไส้ อ่อนเพลีย ท้องผูกหรือท้องเสีย
Bisloc 2.5 mg.tab (Bisoprolol Fumarate) รับประทานครั้งละ ครึ่งเม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า :<3:
ข้อบ่งใช้ : ใช้รักษาภาวะความดันโลหิตสูง โดยอาจใช้ร่วมกับยารักษาความดันโลหิตชนิดอื่นด้วย และใช้รักษาภาวะอัตราการเต้นหัวใจผิดปกติ- ผลข้างเคียง : หายใจไม่อิ่ม หายใจลำบาก อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ นอนไม่หลับ มึนงง ปวดท้อง คลื่นไส้อาเจียน หรือมีอาการคล้ายหวัด เช่น น้ำมูกไหล คัดจมูก ไอ เจ็บคอ เป็นต้น*
Folic Acid 5 mg.tab (Folic acid) รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า :star:
ข้อบ่งใช้ : เป็นอาหารเสริม ช่วยเสริมสร้างกระบวนการผลิตเซลล์ใหม่ให้มีสุขภาพดี ใช้รักษาโรคโลหิตจางชนิดที่เกิดจากการขาดกรดโฟลิค
ผลข้างเคียง : เวียนศีรษะ ไม่อยากอาหาร เรอ ท้องอืด มีแก๊สในกระเพาะอาหาร รู้สึกขมปาก มีปัญหาเกี่ยวกับการนอนหลับ มีภาวะซึมเศร้า รู้สึกตื่นเต้น กระสับกระส่าย แปรปรวน อยู่ไม่สุข
Thyrosit 100 mcg.tab (Levothyroxine) รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ก่อนอาหารเช้า
ข้อบ่งใช้ : ให้ทดแทนหรือเสริมในการรักษาภาวะไทรอยด์ต่ำ
ผลข้างเคียง : กระสับกระส่าย น้ำหนักลด มือสั่น ปวดหัว คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ปวดท้อง วิตกกังวล นอนไม่หลับ เหงื่อออกมาก
Omeprazole capsules 20 mg (Omeprazole) รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ก่อนอาหารเช้า
ข้อบ่งใช้ : ลดกรดในกระเพาะอาหาร รักษาแผลในลำไส้เล็กส่วนต้น แผลในกระเพาะอาหาร หลอดอาหารอักเสบ
ผลข้างเคียง : คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง เวียนศีรษะ ลมพิษ ไอ
Androlic 50 mg.tab (Oxymetholone) รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า :star:
ข้อบ่งใช้ : ใช้เพื่อรักษาภาวะโลหิตจาง
ผลข้างเคียง : อาจเกิดอาการท้องร่วง ตื่นเต้น หรือนอนไม่หลับ
Senolax tab (Sennosides) รับประทานครั้งละ 2 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน
ข้อบ่งใช้ : ใช้เป็นยาระบาย รักษาภาวะท้องผูก
ผลข้างเคียง : ท้องผูกเรื้อรัง ท้องอืด รู้สึกเหมือนมีลมในท้อง และปวดท้อง สูญเสียน้ำและเกลือแร่
Fermasian 200 mg.tab (Ferrous fumarate) รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง หลังอาหารเช้า กลางวัน เย็น :star:
ข้อบ่งใช้ : ใช้เพื่อป้องกันและรักษาภาวะเลือดจางจากการขาดธาตุเหล็ก
ผลข้างเคียง : อุจจาระมีสีคล้ำ ไม่อยากอาหาร มีไข้ เวียนหัว คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ท้องไส้ปั่นป่วน ท้องผูก ท้องร่วง
Patblu 500 mg.tab (Paracetamol) รับประทานครั้งละ 1 เม็ด ทุก 6 ชั่วโมง เวลาปวดหรือมีไข้
ข้อบ่งใช้ : ใช้เพื่อลดไข ้ บรรเทาอาการปวดเล็กน้อยถึงปานกลาง
ผลข้างเคียง : เป็นพิษต่อตับถ้ากินในขนาดมากๆ
Pleural effusion
การตรวจร่างกาย
เคาะปอดได้เสียงทึบ (dullness on percussion) , vocal fremitus ลดลง และเสียง vesicular breath sound เบาลงในข้างที่มีน้ำมักพบว่าปริมาณน้ำ 500 มล. ถ้าปริมาณมากกว่า 1000 มล. จะพบการขยายตัวของปอดข้างนั้นลดลง เคาะทึบขึ้นมาถึงบริเวณ scapula อาจจะฟังได้ egophony บริเวณรอยต่อของน้ำ และเนื้อปอดส่วนบน ถ้ามีน้ำปริมาณมาก จนเบียดจนเนื้อปอดแฟบ อาจตรวจได้ยินเสียง bronchial breath sound
ภาวะในช่องเยื่อหุ้มปอด คือ ภาวะที่มีของเหลวปริมาณมากเกินปกติในพื้นที่ระหว่างเยื่อหุ้มปอดและเยื่อหุ้มช่องอก โดยปริมาณน้ำที่มากขึ้นจะไปกดทับปอด ส่งผลให้ปอดขยายตัวได้ไม่เต็มที่
อาการและอาการแสดง
ไอ เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก หรือรู้สึกเจ็บขณะหายใจ
ชนิดของของเหลว
ของเหลวแบบใส (Transudate) เกิดจากแรงดันภายในหลอดเลือดที่มากขึ้นหรือโปรตีนในเลือดมีค่าต่ำ ทำให้ของเหลวรั่วไหลเข้ามาในช่องเยื่อหุ้มปอด ซึ่งมักพบในผุู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว
ของเหลวแบบขุ่น (Exudate) ส่วนใหญ่เกิดจากการอักเสบ มะเเร็ง หลอดเลือดหรือท่อน้ำเหลืองอุดตัน มักมีอาการที่รุนแรงและรักษาได้ยากกว่าชนิดของเหลวแบบใส
ผลตรวจทางห้องปฎิบัติการ
โลหิตวิทยา
29/11/2563
Hemoglobin (Hb) = 7.8 g/dL ค่าปกติ 12.3-15.5 g/dL ต่ำกว่าปกติ
Hematocrit (Hct) = 25.7 % ค่าปกติ 36.8-46.6 % ต่ำกว่าปกติ
RBC = 2.58 10x6/uL ค่าปกติ 3.96-5.29 10x6/uL ต่ำกว่าปกติ
MCV = 99.7 fL ค่าปกติ 79.9-97.6 fL สูงกว่าปกติ
Neutrophil = 80.6 % ค่าปกติ 48.1-71.2 % สูงกว่าปกติ
Lymphocyte = 12.4 % ค่าปกติ 21.1-42.7 % ต่ำกว่าปกติ
26/11/2563
Hemoglobin (Hb) = 8.5 g/dL ค่าปกติ 12.3-15.5 g/dL ต่ำกว่าปกติ
Hematocrit (Hct) = 27.1 % ค่าปกติ 36.8-46.6 % ต่ำกว่าปกติ
RBC = 2.76 10x6/uL ค่าปกติ 3.96-5.29 10x6/uL ต่ำกว่าปกติ
MCV = 98.4 fL ค่าปกติ 79.9-97.6 fL สูงกว่าปกติ
MCHC = 31.3 g/dL ค่าปกติ 31.5-34.5 g/dL ต่ำกว่าปกติ
Neutrophil = 80.7 % ค่าปกติ 48.1-71.2 % สูงกว่าปกติ
Lymphocyte = 11.8 % ค่าปกติ 21.1-42.7 % ต่ำกว่าปกติ
เคมีคลินิก
26/11/2563
Glucose(FBS) 151 mg/dL ค่าปกติ 70-99 mg/dL สูงกว่าปกติ
Creatinine 1.76 mg/dL ค่าปกติ 0.55-1.02 mg/dL สูงกว่าปกติ
Total protein 5.6 g/dL ค่าปกติ 6.4-8.3 g/dL ต่ำกว่าปกติ
Albumin 2.5 g/dL ค่าปกติ 3.5-5.2 g/dL ต่ำกว่าปกติ
Sodium(Na) 133 mmol/L ค่าปกติ 136-145 mmol ต่ำกว่าปกติ
29/11/2563
Creatinine 1.92 mg/dL ค่าปกติ 0.55-1.02 mg/dL สูงกว่าปกติ
Total protein 5.5 g/dL ค่าปกติ 6.4-8.3 g/dL ต่ำกว่าปกติ
Albumin 2.5 g/dL ค่าปกติ 3.5-5.2 g/dL ต่ำกว่าปกติ
Sodium(Na) 133 mmol/L ค่าปกติ 136-145 mmol ต่ำกว่าปกติ
CO2 30.9 mmol/L ค่าปกติ 22-29 mmol/L สูงกว่าปกติ
Problem List
1.เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจาก pleural effusion
3.เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน(แผลกดทับ ข้อติดแข็ง) เนื่องจากผู้ป่วยช่วยเหลือตังเองไม่ได้
เสียงต่อภาวะติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ข้อวินิจการพยาบาลข้อที่ 1 : เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจาก pleural effusion
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจน
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยมีน้ำในเยื่อหุ้มปอด จาการเจาะปอด วันที่ 29/11/2563 พบของเหลวแบบใส (Transudate) 150 ml.
กิจกรรมการพยาบาล
2.ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะอัตราการหายใจ อัตราการเต้นของหัวใจ ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินความผิดปกติและการเปลี่ยนแปลง
1.ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น ผิวหนังซีดหรือเป็นสีเขียว ไอ เหงื่อออกมาก หายใจมีเสียงหวีด หายใจถี่ หรือหายใจลำบาก หัวใจเต้นเร็ว สับสน มึนงง และประเมินลักษณะการหายใจ หารใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ ประเมินเสียงปอด
3.ดูแลให้ได้รับ O2 cannula 3 LPM ตามแผนการรักษา ดูแลสายไม่ให้หักพับงอ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนเพียงพอ
4.จัดท่านอนศีรษะสูง (Hight Fowler Position) เพื่อให้ผู้ป่วยหายใจสะดวก
5.ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งอยู่เสมอ เพื่อและดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนเพื่อลดการใช้ออกซิเจน
6.ให้การพยาบาลอย่างถูกต้องและรวดเร็ว เพื่อป้องกันผู้ป่วยเหนื่อยจาการให้การพยาบาล
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยไม่มีภาวะ cyanosis เช่น ปลายมือปลายเท้าเขียวคล้ำ ปากสีม่วง
ผู้ป่วยไม่มีอาการหายใจหอบเหนื่อย
ผู้ป่วยไม่มีภาวะ hypoxia เช่น สับสน มึนงง หายใจถี่ หัวใจเต้าเร็ว
O2 มากกว่า 95 %
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 3 เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน(แผลกดทับ ข้อติดแข็ง) เนื่องจากผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองไม่ได้
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยช่วย่หลือและเคลื่อนไหวตัวเองไม่ได้
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการเคลื่อนไหวร่างกายได้น้อย
เกณฑ์การประเมินผล
1.ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของข้อติด เช่น ข้อติดแข็ง
2.ผู้ป่วยไม่มีแผลกดทับ
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะข้อติด เช้น ข้อติดแข็ง และสังเกตแผลทั่วร่างกายผู้ป่วย ประเมินสภาพผิวหนัง โดยเฉพาะบริเวณปุ่มกระดูกต่างๆ เพื่อประเมินภาวะแทรกซ้อน
2.พลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง และควรให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวล ไม่ควรให้ผิวหนังเสียดสีกับที่นอน เพราะจะทำให้เกิดแผลกดทับ
3.นวดหลังและบริเวณผิวหนังที่มีปุ่มกระดูก เพื่อกระตุ้นการไหลเวียนโลหิต ถ้าผิวหนังแห้งให้ทาครีมบำรุง เพื่อเพิ่มความชุ่มชื้นให้แก่ผิวหนัง
4.ดูแลผ้าปูที่นอนให้สะอาด แห้ง และเรียบตึงอยู่เสมอ อาจจะเสริมที่นอนลม เะื่อช่วยกระจายแรงกดทับ เพื่อไม่ให้เกิดแผลกดทับ
5.ดูแลการขับถ่าย เพื้อไม่ให้ผู้ป่วยนอนทับอุจจาระเป็นเวลานาน
6.บริหารข้อต่างๆ ตามหลัก ROM
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 2 เสียงต่อภาวะติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
ข้อมูลสนับสนุน
Retain foley's catheter
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
เกณฑ์การประเมินผล
1.ลักษณะปัสสาวะสีใส ไม่มีตะกอน
2.ผลUrine cuiture ไม่พบเชื้อ
กิจกรรมการพยาบาล
1.ดูแลความสะอาดบริเวณ perineum อยู่เสมอ โดยเฉพาะบริเวณรอบๆสายสวนปัสสาวะ
2.สังเกตและบันทึกปริมาณ ลักษณะ สี
3.ดูแลถุง urine bag ให้อยู่ต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะ ไม่ให้สายหัก พับ งอ และจัดถุง urine bag อยู่สูงกว่าระดับพื้นห้องเสมอ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ เนื้องจากน้ำปัสสาวะไหลย้อนกลับเข้าไปในสายสวนปัสสวะ
4.ดูแล Foley's catheter ให้อยู่ในระบบปิด เพื้องป้องกันการติดเชื้อ
6.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ