Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

มภร.10/2 เตียง 7 Ischemic Stroke นศพต.รวิสรา ราเหม เลขที่ 49 …

- - - - ปัจจัยเสี่ยงที่ป้องกันไม่ได้
        
        อายุ
        เมื่ออายุมากขึ้น หลอดเลือดก็จะเสื่อมตามไปด้วย โดยผิวชั้นในของหลอดเลือดจะหนาและแข็งขึ้นจากการที่มีไขมันและหินปูนมาเกาะ รูที่เลือดไหลผ่านจะแคบลงเรื่อยๆ
        
        เพศ
        พบว่าเพศชายมีความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองสูงกว่าเพศหญิง
        
        ภาวะการแข็งตัวของเลือดเร็วกว่าปกติ ส่งผลให้เกิดการจับตัวกันของเม็ดเลือดและมีลิ่มเลือดเกิดขึ้นได้ง่ายกว่าคนปกติ
      - ปัจจัยเสี่ยงที่ป้องกันได้
        
        ความดันโลหิตสูง เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดของโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงจึงมีโอกาสเป็นโรคหลอดเลือดสมองได้มากกว่าคนปกติ
        
        เบาหวาน เป็นสาเหตุที่ทำให้หลอดเลือดแข็งทั่วร่างกาย หากเกิดที่สมองจะมีโอกาสเป็นโรคหลอดเลือดสมองมากกว่าคนปกติ 2-3 เท่า
        
        ไขมันในเลือดสูง เป็นความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองเช่นเดียวกับโรคหลอดเลือดหัวใจ คือภาวะไขมันสะสมอยู่ตามผนังหลอดเลือด ทำให้กีดขวางการลำเลียงเลือด
        
        โรคหัวใจ เช่น โรคลิ้นหัวใจผิดปกติ หัวใจเต้นผิดจังหวะ เป็นสาเหตุของการเกิดลิ่มเลือด ถ้าลิ่มเลือดไปอุดตันที่หลอดเลือดสมอง ก็จะทำให้สมองขาดเลือดได้
        
        การสูบบุหรี่ สารนิโคตินและคาร์บอนมอนอกไซด์ทำให้ปริมาณออกซิเจนลดลง และเป็นตัวทำลายผนังหลอดเลือดทำให้หลอดเลือดแข็งตัว พบว่าการสูบบุหรี่เพียงอย่างเดียวเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองถึง 3.5%
  - - - รู้สึกชาที่ใบหน้าหรือมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อใบหน้าอย่างเฉียบพลัน อาจมีอาการปากเบี้ยว หลับตาไม่สนิท พูดไม่ชัดหรือมีปัญหาในการพูด
      - ปวดศีรษะอย่างรุนแรงและเฉียบพลัน โดยไม่ทราบสาเหตุ
      - แขนขาอ่อนแรง เป็นอัมพาตซีกใดซีกหนึ่งของร่างกายหรือทั้งสองซีก โดยขึ้นอยู่กับบริเวณที่หลอดเลือดแดงเกิดการอุดตัน
      - เสียการทรงตัวหรือมีปัญหาในการเดิน เดินเซหรือเดินลำบาก
      - มึนงง วิงเวียนศีรษะหรือมีภาวะบ้านหมุน
      - มีปัญหาในการได้ยิน ความจำ การสื่อสารหรือการทำความเข้าใจ รวมถึงมีปัญหาด้านการมองเห็น เช่น สูญเสียการมองเห็นบางส่วนหรือการเห็นภาพซ้อน
  - - - Thrombotic Strokes เกิดจากลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงที่ลำเลียงเลือดไปสู่สมอง มักเกิดในผู้สูงอายุ ผู้ที่มีระดับคอเลสเตอรอลสูง มีภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง หรือเป็นโรคเบาหวาน นอกจากนี้ ผู้ป่วยบางรายอาจเกิดอาการภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราวที่เกิดในช่วงสั้น ๆ ซึ่งเป็นสัญญาณเตือนว่าอาจเกิดอาการของโรคหลอดเลือดสมองตามมา
      - Embolic Strokes เกิดขึ้นเมื่อมีลิ่มเลือดที่บริเวณอื่นของร่างกายแล้วไหลไปปิดกั้นการไหลเวียนของเลือดไปสู่สมอง มักเกิดในผู้ที่มีปัญหาเกี่ยวกับหัวใจ อย่างภาวะหัวใจห้องบนเต้นสั่นพลิ้วหรือเคยได้รับการผ่าตัดหัวใจมาก่อน โดย Embolic Strokes อาจเกิดอาการขึ้นโดยไม่มีสัญญาณบอกให้ทราบล่วงหน้า
  - - - อาการอัมพฤกษ์ ผู้ป่วยอาจมีอาการอัมพฤกษ์ที่ซีกใดซีกหนึ่งของร่างกาย หรือเกิดกล้ามเนื้ออ่อนแรง โดยเฉพาะที่บริเวณใบหน้า และแขน การรักษาด้วยการกายภาพบำบัดจะช่วยให้ผู้ป่วยสามารถกลับมาใช้ชีวิตใกล้เคียงปกติได้
      - พูดไม่ชัด หรือมีปัญหาในการกลืนอาหาร โรคหลอดเลือดสมองอาจส่งผลให้ผู้ป่วยเสียการควบคุมกล้ามเนื้อภายในปากและลำคอ เป็นผลให้เกิดอาการลิ้นแข็ง และกลืนลำบาก รวมทั้งสูญเสียความสามารถในการพูดและการเข้าใจคำพูด การบำบัดด้วยการอ่านหรือเขียนหนังสือจะช่วยให้อาการของผู้ป่วยดีขึ้นในระดับหนึ่ง
      - สูญเสียความทรงจำ และความสามารถในการคิดวิเคราะห์ ในหลายกรณีผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองจะสูญเสียความทรงจำ และความสามารถในการคิดวิเคราะห์ การตัดสินใจ รวมทั้งสูญเสียความสามารถในการเรียนรู้และเข้าใจได้
      - ปัญหาทางด้านอารมณ์ ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะไม่สามารถควบคุมอารมณ์ได้ ทำให้ผู้ป่วยอาจมีอารมณ์รุนแรง หรือเกิดภาวะซึมเศร้าได้ในที่สุด
      - อาการเหน็บชา โดยส่วนใหญ่ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองมักมีอาการอาการเหน็บชาหรือสูญเสียความรู้สึกที่บริเวณอวัยวะซึ่งได้รับผลกระทบของโรคหลอดเลือดสมองได้
      - ไวต่อการเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิ การเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิจะส่งผลกับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองอย่างมาก อาจทำให้เกิดความรู้สึกร้อนหรือหนาวอย่างเฉียบพลัน อาการนี้มีสาเหตุจากการบาดเจ็บภายในสมอง ที่เรียกว่าอาการปวดเนื่องจากระบบประสาทส่วนกลาง
      - มีพฤติกรรมที่เปลี่ยนแปลงไป ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองจำนวนไม่น้อยที่มีปัญหาในเรื่องพฤติกรรมการใช้ชีวิต และความสามารถในการดูแลตัวเองในชีวิตประจำวัน ดังนั้นอาจต้องจัดหาผู้ช่วยเพื่อคอยดูแลผู้ป่วยตลอดเวลา
- - - - เพื่อป้องกันการเกิดภาวะพร่องออกซิเจนต่อผู้ป่วย
    - - V/S อยู่ในเกณฑ์ปกติ โดยเฉพาะอัตราการหายใจ
        PR = 60-100 ครั้งต่อนาที RR = 12-20 ครั้งต่อนาที และ O2 Saturation มากกว่าหรือเท่ากับ 95 %
      - ไม่มีอาการแสดงภาวะพร่องออกซิเจน หายใจเร็ว ปีกจมูกบาน กระสับกระส่าย ซึมลง ปลายมือปลายเท้าเขียว ตัวเย็น เป็นต้น
      - ผู้ป่วยนอนนิ่งสบาย สามารถหายใจตามเครื่องได้ (ไม่หายใจต้านเครื่อง) และไม่มีเสียงเตือนจากเครื่องช่วยหายใจ
      - ผู้ป่วยไม่มีอาการเกร็งกัดท่อช่วยหายใจสามารถดูดเสมหะผู้ป่วยในท่อช่วยหายใจได้
      - ลักษณะของเสมหะไม่เหนียวข้น และมีปริมาณน้อยลง เสมหะในปากและลำคอจำนวนลดลง ฟังเสียงปอดไม่ได้ยินเสียงเสมหะ
    - - วัดสัญญาณชีพโดยเฉพาะ Pulse และ Respiration rate และประเมินระดับความรู้สึกตัว ประเมินอาการแสดงถึงการมีสิ่งอุดตันทางเดินหายใจส่วนล่าง เช่น หายใจเสียงครืดคราด หายใจเร็ว ชีพจรเร็ว กระสับกระส่าย ซึมลง ผิวเขียวคล้ำ (Cyanosis)
      - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับน้ำอย่างเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย เพื่อทำให้บริเวณทางเดินหายใจไม่แห้งเสมหะจึงไม่ข้นและขับออกยาก
      - ฟังเสียงปอดเพื่อประเมินเสมหะและตำแหน่งของท่อช่วยหายใจ ควรได้ยินเสียงลมหายใจเท่ากันเมื่อทรวงอกขยายขณะหายใจ ถ้ามีเสมหะคั่งค้างมาก ให้จัดท่าระบายเสมหะ โดยใช้อุ้งมือตบบริเวณที่ต้องการเอาเสมหะออก พร้อมให้ผู้ป่วยตะแคงหน้าไปด้านตรงข้าม
      - ดูแล ET tube ให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสมคือตำแหน่งที่ 22 เซนติเมตร ระวังไม่ให้สายดึงรั้ง ป้องกันการเลื่อนหลุดของท่อช่วยหายใจซึ่งอาจเกิดขึ้นระหว่างการเปลี่ยนท่านอน การเปลี่ยนตำแหน่งหรือการผูกรัดท่อช่วยหายใจใหม่ โดยติดพลาสเตอร์ให้เหมาะสมและแน่นพอเพื่อไม่ให้ท่อช่วยหายใจเกิดการเลื่อนหลุด และดูแล cuff pressure ให้อยู่ในช่วง 20-30 mmHg
      - ดูแลดูดเสมหะให้ผู้ป่วยทุกครั้งที่ได้ยินเสียงเสมหะ ก่อนfeedอาหาร และทุก 2 ชั่วโมง เพื่อป้องกันภาวะทางเดินหายใจอุดกั้นจากเสมหะ โดยปฏิบัติดังนี้
        
        ดูดเสมหะทางปากก่อนเพื่อป้องกันการสำลักเสมหะจากทางปากเข้าไปในปอด
        
        ให้ออกซิเจน 100% ก่อนดูดเสมหะประมาณ 2-3 นาที เพื่อป้องกันภาวะการขาดออกซิเจนในขณะดูดเสมหะ
        
        ใส่ถุงมือปราศจากเชื้อ เพื่อป้องกันการติดเชื้อในทางเดินหายใจ
        
        เปิดความดันของเครื่องดูดเสมหะแบบ Regular เพื่อป้องกันการระคายเคืองต่อเนื้อเยื่อของผู้ป่วย เนื่องจากผู้ป่วย On Prolong ET-Tube และมีการดูดเสมหะบ่อยครั้ง
        
        หยด 0.9 Nacl ประมาณ 2 หยด เพื่อทำ lung Lavage ให้เสมหะอ่อนตัวลง ไม่เกาะเป็นก้อน สามารถดูดเสมหะได้ง่าย
        
        ใช้เวลาดูดเสมหะไม่ควรเกิน 10-15 วินาที เพราะการดูดเสมหะนานเกินไปอาจทำให้เกิดภาวะกล่องเสียงหดเกร็ง (Laryngospasm)
        
        ให้ออกซิเจน 100% หรือบีบ ambu bag ที่ต่อกับออกซิเจน ประมาณ2-3 นาทีภายหลังการดูดเสมหะแต่ละครั้ง และประเมินสภาพผู้ป่วยก่อนทำการดูดอีกครั้ง เพื่อป้องกันภาวะการขาดออกซิเจน
        
        หลังดูดเสมหะเสร็จ ทำความสะอาดสายดูดเสมหะเพื่อป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อโรค
        
        ใช้ Stethoscpoe ฟังเสียงหายใจที่ปอด เพื่อประเมินประสิทธิภาพของการดูดเสมหะ
        
        จัดท่าผู้ป่วยให้นอนศีรษะสูง เพื่อให้กล้ามเนื้อกระบังลมหย่อนตัว ทำให้ผู้ป่วยหายใจได้สะดวก
      - เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้จากการดูดเสมหะ
        
        ภาวะขาดออกซิเจน ดังนั้นขณะดูดเสมหะจึง monitor O2 Saturation ไว้ด้วย
        
        ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (Cardiac arrythmias) จากการที่กล้ามเนื้อหัวใจขาดออกซิเจนหรือการที่ปลายสายดูดเสมหะไปกระตุ้นเส้นประสาทสมองคู่ที่ 10 บริเวณผนังหลอดลมหรือจากการกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติก อาจทำให้หัวใจเต้นช้า ขณะดูดเสมหะจึงควร monitor Heart rate ไว้ด้วย
      - ดูแลเครื่องช่วยหายใจให้ทำงานอย่างมีประสิทธิภาพ ให้ setting เครื่องตรงกับแผนการรักษา Mode Control mechanical ventilator (CMV) PCMV Pc 18 cmH2O, PEEP 5 cmH2O, O2 40%, RR 14 ครั้ง/นาที, Ftrig 2 l/min Pressure cuff 30 cmH2O
      - ดูแลให้ได้รับยา Mysoven 200 MG. 1x2 pc หลังอาหารเช้าเย็น เพื่อละลายเสมหะ และเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากยา เช่น มื่นพิษขึ้นที่ผิวหนัง หน้าบวม ปากบวม ลิ้นบวมหายใจติดขัด แน่นหน้าอก
      - ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอมลมตามแผนการรักษา คือ ยาสูดพ่น Inhalex forte 4 ml. (Ipratopium bromide + fenoterol) พ่นทางเครื่องพ่นยา (Nebulizer) ครั้งละ 1 หลอด (Nebule) ทุก 8 hr. เพื่อเปิดทางเดินหายใจให้โล่งสะดวกต่อการหายใจมากยิ่งขึ้น
    - - V/S และ O2 Saturation อยู่ในเกณฑ์ปกติ (ประเมินวันที่ 2 ธันวาคม 2563)
        
        อุณหภูมิร่างกาย = 37.4 องศาเซลเซียส
        
        ความดันโลหิต = 104/67 mmHg
        
        ชีพจร = 96 ครั้งต่อนาที
        
        อัตราการหายใจ 18 ครั้งต่อนาที
        
        O2 Saturation = 99%
      - ผู้ป่วยมีอาการหายใจเร็วเป็นบางครั้ง แต่ไม่มีอาการปลายมือปลายเท้าเขียว ตัวเย็น
      - ผู้ป่วยนอนนิ่งสบายมากขึ้น สามารถหายใจตามเครื่องได้ดี
      - ผู้ป่วยมีอาการเกร็งกัดท่อช่วยหายใจ เป็นบางครั้ง แต่สามารถดูดเสมหะผู้ป่วยในท่อช่วยหายใจได้
      - ผู้ป่วยมีเสมหะในปากและลำคอจำนวนลดลง
      - ฟังเสียงปอดเป็นปกติ Lung Clear ดี
      - ลักษณะของเสมหะไม่เหนียวข้น และมีปริมาณน้อยลง
    - - ผู้ป่วยมีอาการแสดงถึงภาวะทางเดินหายใจอุดกั้น
        
        มีเสมหะสีขาวขุ่น เหนียวข้น คั่งค้างในลำคอ หลอดลม และปอดมาก ดูดเสมหะได้ครั้งละ 5-6 สาย
        
        มีเสียงครืดคราดในลำคอ และฟังเสียงปอดได้เสียง Rhonchi both lung ฟังเสียงได้ที่ middle lobe ข้างขวา ชัดที่สุด
        
        ผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ จึงไม่สามารถไอขับเสมหะออกมาได้
        
        มีความลำบากในการใส่สายดูดเสมหะลงไป ET-Tube
      - ผู้ป่วยแสดงอาการของภาวะพร่องออกซิเจน
        
        ผู้ป่วยมีอาการหายใจแบบ shortness of breath และ air hunger เป็นบางครั้ง
        
        ผู้ป่วยมีภาวะ O2 Saturation drop ต่ำกว่า 95% เป็นบางครั้ง แต่ไม่ต่ำกว่า 80 %
      - ผู้ป่วย On ET-Tube No 7.5 #22 ตั้งแต่วันที่ 30 พฤษภาคม 2563 รวมทั้งสิ้น 6 เดือน (Prolong ET-Tube)
  - - - ผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ เป็นคนไข้ติดเตียง (Bed ridden)
      - มีแผลกดทับบริเวณก้นกบ ขนาด 5x7 cm Stage 2 มี Discharge ซึมเล็กน้อย ขอบแผลไม่แห้ง มี slough อยู่ตรงกลางแผล ขนาด 3x3 Unstaging (ประเมินวันที่ 1 ธันวาคม 2563)
      - บริเวณก้นกบใกล้ Anus เริ่มมีรอยแดงเพิ่มมากขึ้น
      - บริเวณเท้าทั้งสองเข้า มีภาวะ Foot drop
      - มีภาวะข้อติดแข็ง
      - Braden score = 8 (มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับสูง)
      - Motor power ทั้งสี่รยางค์ เท่ากับ 1
    - - ลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนและป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้
    - - แผลกดทับมีขนาดเล็กลง ไม่มี Dischargeซึม ขอบแผลแห้งดี
      - ไม่เกิดภาวะแผลกดทับเพิ่มมากขึ้น บริเวณรอยแดงลดน้อยลง
      - ภาวะข้อติดแข็งลดน้อยลง สามารถขยับตามขอบเขตได้มากขึ้น
      - ภาวะ Foot drop ลดน้อยลง
      - ไม่เกิดภาวะท้องผูก อุจจาระสีเหลืองดี
      - ไม่เกิดภาวะทุพโภชนาการ เช่น ผมร่วง ซีด ริมฝีปากปากแห้ง
      - ไม่เกิดอันตรายต่อภาวะน้ำตาลในเลือดสูง
      - ไม่เกิดภาวะติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ (ปัสสาวะสีเหลืองใส ไม่มีตะกอน)
    - - แผลกดทับ
        
        ประเมินผิวหนังทุกครั้งที่พลิกตะแคงตัว สังเกตรอยแดง แผลพุพอง หรือความผิดปกติของผิวหนังโดยเฉพาะบริเวณปุ่มกระดูกที่ถูกกดทับ
        
        ลดแรงกดทับและการเสียดสี โดยการพลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง ใช้เตียงลม หรือเบาะรองนุ่มๆเพื่อลดแรงกดทับ ดูแลไม่ให้ผิวหนังเสียดสีกับผ้าปู ไม่ดึงกระชากผ้าปู เลื่อนตัวและพลิกตะแคงผู้ป่วย อย่างนุ่มนวล ดูแลให้ผ้าปูเรียบตึง ไม่เหี่ยวย่น เพื่อเป็นการลดแรงเสียดสีที่ประทำต่อผิวหนังผู้ป่วย
        
        ดูแลผิวหนัง โดยการ Dressing Wound ด้วย 0.9% NSS โดยวิธีปราศจากเชื้อ และปิดแผลด้วย top gauze เพื่อป้องกันอุจจาระหรือปัสสาวะซึมเข้าสู่แผลและทำให้เกิดการอับชื้น และทาบริเวณรอยแดงด้วย Zinc Oxide เพื่อบรรเทาการระคายเคืองของผิวหนัง และปกป้องผิวหนังจากสารก่อความระคายเคืองและการอับชื้น
        
        ดูแลทำความสะอาดทุกครั้งที่ผู้ป่วยปัสสาวะหรืออุจจาระ โดยการนำสำลีชุบน้ำเช็ดทำความสะอาดหรือถ้ามีการสกปรกมาก ใช้สำลีชุบน้ำสบู่เช็ดทำความสะอาด และซับให้แห้ง เนื่องจากหากปล่อยให้ผู้ป่วยนอนแช่อุจจาระหรือปัสสาวะ ความอับชื้นจะทำให้เกิดแผลกดทับเพิ่มขึ้นได้
        
        ดูแลให้ได้รับอาหาร BD ( 1.5:1 ) 200x4 feed TV 1200 TC 1500 ตามแผนการรักษา เนื่องจากการได้รับสารอาหารครบถ้วน ช่วยในการสังเคราห์โปรตีน สร้างคอลลาเจน ทำให้แผลหายเร็ว
      - ภาวะข้อติดแข็งและภาวะ foot drop
        
        ถ้าผู้ป่วยอยู่ในท่านอนหงาย ใช้ผ้าหรือหมอนเล็กๆหนุนบริเวณข้อสะโพก เข่า ขา ให้อยู่ในแนวที่ถูกต้อง ปลายเท้าไม่หนุนออกป้องกันการผิดรูป
        
        ประเมินกำลัง อาการอ่อนแรงของแขนขาเพื่อเปรียบเทียบทั้ง 2 ข้าง เพื่อประเมินการเกิดภาวะข้อติดแข็ง
        
        บริหารข้อต่างๆ ตามหลักของ ROM. (Range of motion) และทำ Passive exercise เพื่อป้องกันการเกิดข้อยึดติด เพื่อป้องกันการเกิดข้อยึดติด โดยการดูแลต้องเคลื่อนไหวอย่างช้าๆ
        
        ดูแลส่วนต่างๆของร่างกายให้อยู่ในท่าที่ถูกต้อง พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง เพื่อช่วยให้เลือดไหลเวียนบริเวณนั้นได้ดีขึ้น
        
        จัดเท้าทั้ง2ข้างให้ตั้งตรงหรือหาหมอนมาดามเพื่อลดการเกิด foot drop มากขึ้น
      - ภาวะทุพโภชนาการ
        
        ดูแลไม่ให้สาย NG Tube เลื่อนหลุดจากตำแหน่งเดิม โดยการติด Fixomull ยึดตรึงสายไม่ให้เลื่อนหลุด และควรเปลี่ยน Fixomull ทุกวัน
        
        จัดท่านอน High Fowler’s Position ก่อนทำการ Feed อาหารทุกครั้ง และหลังรับประทานอาหารให้อยู่ในท่าเดิม 30 นาที เพื่อป้องกันการสำลัก และการเกิดภาวะกรดไหลย้อน
        
        ก่อน Feed อาหารให้แก่ผู้ป่วย ควรตรวจสอบถุงอาหารโดยการเช็ควันหมดอายุ สูตรอาหาร ชื่อผู้ป่วย เพื่อเช็คความถูกต้องทุกครั้ง
        
        ก่อน Feed อาหารให้แก่ผู้ป่วย ตรวจสอบ Gastric Content หากมี Gastric Content มากกว่า 50 cc ให้เลื่อนมื้ออาหารไป 30 นาที หากพบว่ายังมี Gastric Content มากกว่า 50 cc ให้ยกเลิกมื้ออาหารมื้อนั้น และสังเกตสีของ Gastric Content หากมี Coffee ground ให้รีบรายงานแพทย์ทันที
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำสารอาหารที่เพียงพอ สูตรอาหาร BD (1.5:1) 200 x 4 feed TV1200 TC1500 น้ำตาม 100 ml
      - ดูแลป้องกันภาวะท้องผูก
        
        ฟังเสียง Bowel sound เพื่อประเมินอาการท้องผูก
        
        ดูแลให้ได้รับน้ำให้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกายเพื่อป้องกันภาวะท้องผูก
        
        ดูแลให้ได้รับอาหาร BD ( 1.5:1 ) 200x4 feed TV 1200 TC 1500 ตามแผนการรักษาเพื่อให้ได้รับสารอาหารอย่างครบถ้วน
        
        ดูแลให้ได้รับยาระบาย Senolex tab 3x1 oral hs ตามแผนการรักษา เพื่อป้องกันและบำบัดรักษาอาการท้องผูก
        
        ถ้ามีอาการท้องผูก ดูแลให้ได้รับ HEPALAC SYRUP 100 ML. (LACTULOSE) 66.7% SYR. 100 ML ตามแผนการรักษา
        
        ถ้าไม่ถ่ายมากกว่า 3 วัน ดูแลให้ได้รับ Unima enema ตามแผนการรักษา
      - ดูแลป้องกันการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ
        
        สังเกตลักษณะ สี กลิ่น ของปัสสาวะ เพื่อประเมินอาการการติดเชื้อ หากมีการติดเชื้อจะสามารถรายงานแพทย์ได้ทันที
        
        ดูแลให้ได้รับน้ำให้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
        
        ทำความสะอาดทุกครั้งเมื่อผู้ป่วยปัสสาวะหรืออุจจาระ ไม่ให้ผู้ป่วยนอนแช่นานๆ ซึ่งเป็นสาเหตุทำให้เกิดการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะได้
      - ดูแลป้องกันการเกิดอันตรายต่อภาวะน้ำตาลในเลือดสูง
        
        สังเกตภาวะแทรกซ้อนจากการมีน้ำตาลในเลือดสูง เช่น หายใจสั้น แผลหายช้ากว่าปกติ ปัสสาวะบ่อย เหนื่อยง่าย
        
        ดูแลให้ได้รับยา Metformin 500 mg. tab 1x1 oral pc ตามแผนการรักษา เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในกระแสเลือด
    - - แผลกดทับมีขนาเท่าเดิม Discharge ซึมน้อยลง ขอบแผลแห้ง
      - บริเวณรอยแดงจางลง ไม่มีการถลอกเพิ่มขึ้น
      - ภาวะข้อติดแข็งลดน้อยลง สามารถขยับตามขอบเขตได้มากขึ้น
      - ยังคงมีภาวะ foot drop เท่าเดิม
      - ไม่มีภาวะท้องผูก อุจจาระสีเหลืองดี
      - ไม่เกิดภาวะทุพโภชนาการ
      - ไม่เกิดอันตรายต่อภาวะน้ำตาลในเลือดสูง
      - ไม่เกิดภาวะติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ ปัสสาวะสีเหลืองใส ไม่มีตะกอน มีกลิ่นแอมโมเนียฉุนเล็กน้อย
  - - - SD
        
        ญาติให้ข้อมูลว่า ตอนผู้ป่วยยังมีสติสัมปชัญญะดีอยู่ ผู้ป่วยบอกแก่ญาติว่า หากผู้ป่วยเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล ผู้ป่วยไม่ต้องการการรักษาที่ทำให้เกิดความทรมาน เช่น การ CPR กู้ชีพ หรือการเจาะคอ เป็นต้น
      - OD
        
        ญาติเซ็นหนังสือแสดงเจตนาเลือกรับการรักษาปฏิเสธการกู้ชีพ และเลือกรับการรักษา ดังนี้
        
        บรรเทาอาการ ได้แก่ ความเจ็บปวด หอบเหนื่อย คลื่นไส้อาเจียน
        
        การทำหัตถการ เพื่อตรวจรักษาเพิ่มเติม
        
        การใช้ยาปฏิชีวนะ
        
        การใส่สายอาหารทางจมูก เจาะหน้าท้องเพื่อรับอาหาร การใส่สวนปัสสาวะ
        
        การย้ายลงหอผู้ป่วยวิกฤต
        
        การใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจ
        
        ผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้
        
        ผู้ป่วยมีภาวะ Ischemic Stroke ซึ่งเป็น life threatening disease
    - - เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลแบบประคับประคองและเกิดความสุขสบายมากที่สุด
    - - ญาติผู้ป่วยรับทราบและยอมรับการดำเนินไปของโรคและวิธีการดูแลประคับประคอง
      - ผู้ป่วยได้รับการดูแลแบบประคับประคองเพื่อความสุขสบายของผู้ป่วยตามความต้องการของญาติคือ
        
        ปฏิเสธการกู้ชีพด้วยการนวดหัวใจและการช็อตไฟฟ้า
        
        ปฏิเสธการทำหัตถการเพื่อตรวจรักษาเพื่อตรวจรักษาเพิ่ม
        
        รักษาบรรเทาอาการเจ็บปวด หอบเหนื่อย คลื่นไส้อาเจียน ความดันโลหิตสูง
        
        ใส่ท่อช่วยหายใจทางปากและใช้เครื่องช่วยหายใจ
        
        ใส่สายยางให้อาหารทางจมูก (NG Tube)
      - ญาติสามารถตัดสินใจต่อปัญหาปลาย ET- Tube อุดตันได้ โดยพิจารณาจากแผนการรักษาของแพทย์ที่แพทย์อธิบายให้ฟัง
    - - สร้างความคุ้นเคยและความไว้วางใจให้แก่ญาติผู้ป่วย เพื่อให้ญาติผู้ป่วยได้มีส่วนร่วมและให้ความร่วมมือในการดูแลแบบประคับประคอง
      - ดูแลบรรเทาความเจ็บป่วยทางด้านร่างกาย จิตใจ และสังคม บริหารจัดการลดอาการที่ไม่สุขสบายให้แก่ผู้ป่วยระยะสุดท้ายของชีวิต
        
        การบรรเทาอาการต่างๆ
        
        การบรรเทาอาการหอบเหนื่อย สาเหตุของอาการหอบเหนื่อยในกรณีศึกษานี้ คือทางเดินหายอุดกั้น จึงให้การพยาบาลจัดการกับสาเหตุโดยการดูดเสมหะทั้งในลำคอและท่อช่วยหายใจ และการให้ยาละลายเสมหะ Mysoven 200 MG. 1x2 pc หลังอาหารเช้าเย็น เพื่อทำให้เสมหะอ่อนตัวลง ไม่เหนียวข้น และ ยาสูดพ่น Inhalex forte 4 ml. (Ipratopium bromide + fenoterol) พ่นทางเครื่องพ่นยา (Nebulizer) ครั้งละ 1 หลอด (Nebule) ทุก 8 hr. เพื่อเปิดทางเดินหายใจให้โล่งสะดวกต่อการหายใจมากยิ่งขึ้น และหากผู้ป่วยมีอาการหอบเหนื่อยมาก ให้รีบจัดท่านอนศีรษะสูงให้กับผู้ป่วย เตรียมดูดเสมหะ และเตรียม ambu bag เพื่อทำการดูดเสมหะให้แก่ผู้ป่วย โดยขณะดูดเสมหะ ให้ monitor Heart Rate และ O2 Saturation เพื่อประเมินอาการของผู้ป่วยไว้ด้วย
        
        ดูแลให้ได้รับการใช้เครื่องช่วยหายใจอย่างมีประสิทธิภาพ setting เครื่องตรงกับแผนการรักษา Mode Control mechanical ventilator (CMV) PCMV Pc 18 cmH2O, PEEP 5 cmH2O, O2 40%, RR 14 ครั้ง/นาที, Ftrig 2 l/min Pressure cuff 30 cmH2O และตรวจกระบอกความชื้น (humidifier) ให้มีน้ำอยู่ตลอดเวลา ระวังไม่ให้น้ำอยู่ต่ำกว่าระดับที่กำหนด เพื่อป้องกันเสมหะเหนียวข้น และไม่ให้น้ำอยู่ในระดับที่สูงกว่าที่กำหนด เพราะจะทำให้แรงดันขณะหายใจของผู้ป่วย ทำให้น้ำเข้าสู่หลอดลมได้ โดยอุณหภูมิของน้ำในการทำความชื้นอยู่ระหว่าง 35-36องศาเซลเซียส
        
        ดูแลให้ได้รับการเปลี่ยนพลาสเตอร์ติดท่อช่วยหายใจทุกวัน ให้ท่อช่วยหายใจอยู่ตรงกลางปากเนื่องจากผู้ป่วยชอบกัดท่อช่วยหายใจ และเพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับและเพื่อความสุขสบายของผู้ป่วย ดูแลไม่ให้ Tube กดที่มุมปากข้างใดของหนึ่ง และประเมินตำแหน่งของท่อช่วยหายใจว่าเกิดการเลื่อนหลุดหรือไม่
        
        บรรเทาอาการปวดต่างๆ โดยใช้ยา Fentanyl transdermal patch 50 mcg/hr แปะที่หน้าอก ทุก 3 วัน เปิดเพลงให้ผู้ป่วยฟัง สัมผัสผู้ป่วยโดยความนุ่มนวล จัดท่าให้ผู้ป่วยเกิดความรู้สึกสบาย
        
        หากผู้ป่วยมีไข้ ดูแลให้ได้รับการเช็ดตัวลดไข้ เพื่อบรรเทาอาการความไม่สุขสบาย
        
        หากผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ ให้แจ้งแพทย์เจ้าของไข้และดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
        
        ดูแล Dressing Wound ที่แผลกดทับให้แก่ผู้ป่วย เพื่อให้แผลมีขนาดเล็กลง ให้ผู้ป่วยเกิดความไม่สุขสบายน้อยที่สุด
        
        ดูแลให้ได้รับการทำ Passive Exercise เพื่อให้ข้อสามารถขยับได้ตามขอบเขตมากยิ่งขึ้น และลดอาการเจ็บปวดเมื่อผู้ป่วยได้รับการขยับตามข้อต่างๆ
        
        ดูแลให้ได้รับยาระบาย Senolex tab 3x1 oral hs ตามแผนการรักษา เพื่อป้องกันอาการท้องผูก
        
        หากมีอาการท้องผูก ดูแลให้ได้รับ HEPALAC SYRUP 100 ML. (LACTULOSE) 66.7% SYR. 100 ML ตามแผนการรักษา
        
        ดูแลภาวะโภชนาการให้แก่ผู้ป่วย
        
        ดูแลให้สาย feed ไม่เกิดการเลื่อนหลุด โดยการ stat สาย feed ให้อยู่ในตำแหน่งเดิม
        
        ดูแลความสะอาดของสายยางให้อาหาร
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับน้ำเพียงพอต่อความต้องการของร่างกายในแต่ละวัน
        
        ลดการแพร่กระจายเชื้อสู่ผู้ป่วย
        
        ดูแลล้างมือก่อนและหลังเข้าสัมผัสและทำหัตถการให้แก่ผู้ป่วย
        
        ควบคุมดูแลเครื่องมือและอุปกรณ์ให้สะอาด ดูป้ายวันหมดอายุของอุปกรณ์ปราศจากเชื้อ อุปกรณ์ที่ใช้ซ้ำให้ล้างเก็บทันทีในที่สะอาดและเหมาะสมสำหรับการใช้ครั้งต่อไป
        
        การดูแลสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วย
        
        ดูแลทำความสะอาดสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วย เพื่อลดการสะสมแหล่งเชื้อโรครอบตัวผู้ป่วย
        
        จัดข้าวของเครื่องใช้ให้เป็นระเบียบ สร้างสิ่งแวดล้อมที่น่าอยู่ให้แก่ผู้ป่วย
        
        ดูแล personal hygiene ให้แก่ผู้ป่วย
        
        ดูแลทำความสะอาดร่างกายให้แก่ผู้ป่วย ( Complete Bed Bath ) เพื่อลดการสะสมของแหล่งเชื้อโรค และทำให้ผู้ป่วยเกิดความรู้สึกสดชื่น ผ่อนคลาย และสามารถกระตุ้นการไหลเวียนโลหิตให้แก่ผู้ป่วยได้
        
        การทำความสะอาดช่องปากและฟันให้แก่ผู้ป่วย เพื่อลดแหล่งสะสมเชื้อโรคในช่องปากซึ่งเป็นสาเหตุของการติดเชื้อในช่องปากและลำคอได้
        
        แช่มือและเท้าในน้ำสะอาด และนวดมือให้แก่ผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยรู้สึกสดชื่น ผ่อนคลาย และลดการเกิดผิวหนังแห้งด้านให้แก่ผู้ป่วย
        
        ดูแลทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ให้แก่ผู้ป่วย เพื่อกำจัดกลิ่นที่ไม่พึงประสงค์และสิ่งที่ขับออกมา ป้องกันและลดการติดเชื้อบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์และระบบปัสสาวะ ทำให้ผู้ป่วยเกิดความสุขสบาย
        
        ดูแลทำความสะอาดเช็ดอุจจาระให้แก่ผู้ป่วยเมื่อผู้ป่วยขับถ่าย เพื่อลดกลิ่นไม่พึงประสงค์ และป้องกันการนอนแช่อุจจาระ ซึ่งส่งผลให้เกิดการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะและแผลกดทับได้
        
        ดูแลเปลี่ยนเสื้อผ้าให้แก่ผู้ป่วยเมื่อเสื้อผ้าเปื้อน หรือมีกลิ่นไม่พึงประสงค์ และให้สเปรย์ฉีดผ้าที่ญาติซื้อมาไว้ให้แก่ผู้ป่วยฉีดพรมบริเวณเนื้อผ้า เพื่อให้เพิ่มความหอม ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกสดชื่น เกิดความผ่อนคลาย
        
        ดูแลความสวยงามให้แก่ผู้ป่วย เนื่องจากก่อนการเจ็บป่วย ผู้ป่วยเป็นคนรักสวยรักงาม ดูแลทาแป้ง หวีผม เช็ดขี้ตา แปรงฟันทำความสะอาด ทาโลชั่นให้แก่ผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยดูดีตลอดเวลา
      - ดูแลให้ญาติมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย เนื่องจากผู้ป่วยไม่สามารถตอบสนองความต้องการต่อกิจวัตรประจำวันได้
        
        สอนให้ญาติทำความสะอาดร่างกายผู้ป่วยอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง หรือทุกครั้งที่มีการเปียกชื้นจาก เปื้อนสิ่งสกปรกโดยไม่ให้ผู้ป่วยนอนทับปัสสาวะ อุจจาระ ควรเปลี่ยนผ้ารองซับ ทุกครั้งที่มีการขับถ่าย ถ้าผ้าชั้นอื่นมีการปนเปื้อนให้เปลี่ยนเสมอ และทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์หลังขับถ่ายทุกครั้ง ควรฟอกสบู่ให้สะอาดแล้วล้างด้วยน้ำเปล่าจากนั้นซับให้แห้งเสมอ การเช็ดควรเช็ดจากบริเวณหัวเหน่าลงไปบริเวณรูทวาร ไม่ควรเช็ดย้อนขึ้นมา
        
        สอนให้ญาติประเมินผิวหนังผู้ป่วยทุกครั้งที่พลิกตะแคงตัว พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง สังเกตรอยแดง แผลพุพอง หรือความ ผิดปกติของผิวหนังโดยเฉพาะบริเวณปุ่มกระดูกที่ถูกกดทับ ดูแลไม่ให้ผิวหนังเสียดสีกับผ้าปู ไม่ดึงกระชากผ้าปู เลื่อนตัวและพลิกตะแคงผู้ป่วย อย่างนุ่มนวล ดูแลให้ผ้าปูเรียบตึง ไม่เหี่ยวย่น
        
        สอนญาติในการจัดท่าให้กับผู้ป่วย เนื่องจากญาติยังไม่เข้าใจเกี่ยวกับการจัดท่าในภาวะที่ผู้ป่วย มีfoot drop สอนให้ญาติรับทราบการจัดท่าเพื่อป้องกันภาวะการเกิด foot drop และให้ญาติลองจัดท่าให้แก่ผู้ป่วย
      - กรณีการเกิดภาวะปลาย Tube อุดตันเนื่องจากผู้ป่วย on Prolong ET-Tube
        
        แจ้งแพทย์เจ้าของไข้ให้รับทราบ
        
        ให้ญาติผู้ป่วยเป็นคนตัดสินใจในการรักษาผู้ป่วย โดยอธิบายข้อมูลให้ครบถ้วน ชัดเจน เพื่อให้ญาตินำข้อมูลไปประกอบการตัดสินใจการรักษา และเปิดโอกาสให้ญาติซักถามในสิ่งที่ญาติไม่เข้าใจ
      - การเตรียมดูแลญาติผู้ป่วยหลังผู้ป่วยได้จากไปอย่างสงบ
        
        ช่วงเวลาที่ผู้ป่วยเสียชีวิต เป็นช่วงเวลาที่ยากสำหรับญาติและบุคคลใกล้ชิดทุกคน บอกญาติว่าพยายามอย่าตกใจจนเกินไปและในขณะเดียวกันก็ควรให้ตัวเองได้แสดงความรู้สึก เช่น การร้องไห้ น้ำตาเป็นสัญลักษณ์ของความรักไม่ใช่ความอ่อนแอ (Initial grief counseling) หลังจากได้ทำทุกอย่างตามขั้นตอนขอให้คิดว่าสิ่งที่ได้ดูแลผู้ป่วยตามขั้นตอนในช่วงเวลาที่ผ่านมาเป็นสิ่งที่ดีที่สุดแล้ว ถึงเวลาแล้วที่จะต้องกลับมาอยู่กับความเป็นจริง ชีวิตของทุกคนต้องดำเนินต่อไป และเมื่อผู้ป่วยเสียชีวิตให้ญาติใช้เวลากับผู้ป่วยอย่างเต็มที่
  - - - ผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจเป็นเวลานาน ตั้งแต่วันที่ 30 พฤษภาคม 2563 (6 เดือน)
      - ผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ และมีความบกพร่องในการกลืนทําให้สําลักง่าย
    - - เพื่อป้องกันการเกิดภาวะปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นเวลานาน
    - - V/S อยู่ในเกณฑ์ปกติ (Body Temperature = 36.5 – 37.4 องศาเซลเซียส , Blood Pressure 90-130/60-80 mmHg , Pulse = 60-100 ครั้ง/นาที , Respiratory rate=16-20 ครั้ง/นาที และ O2 Saturation > 95%)
      - ไม่มีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ เช่น มีไข้สูง ไอ หอบ
    - - ประเมินสัญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินและเฝ้าระวังอาการนำของการติดเชื้อ คือ มีไข้ หายใจเร็ว เป็นต้น
      - ทําความสะอาดมือด้วยวิธี hygienic hand washing ก่อนและหลังการทํากิจกรรมกับผู้ป่วยอย่างถูกวิธีโดยใช้น้ำยาฆ่าเชื้อหรือ alcohol hand rub เพื่อลดการสะสมของเชื้อโรค
      - ดูดเสมหะโดยใช้หลักสะอาดปราศจากเชื้อ
      - ล้างมือโดยใช้น้ำยาฆ่าเชื้อหรือ alcohol hand rub (hygienic hand washing) ก่อนและหลังการดูดเสมหะผู้ป่วยและสวมอุปกรณ์ป้องกัน
      - เมื่อมีการปลดสายต่อเข้าเครื่องช่วยหายใจออกจากท่อช่วยหายใจของผู้ป่วย ต้องเช็ดปลายเปิดท่อช่วยหายใจและปลายข้อต่อของเครื่องช่วยหายใจด้วยแอลกอฮอล์ 70% และแขวนไว้โดยระมัดระวังการปนเปื้อนเชื้อบริเวณข้อต่อวงจรเครื่องช่วยหายใจ ไม่วางบนเตียงหรือบนตัวผู้ป่วย
      - หัวต่อของ resuscitator bag ให้เช็ดด้วยแอลกอฮอล์70% และแขวนเก็บเข้าที่เปลี่ยน resuscitator bag ใหม่เมื่อสกปรก
      - เมื่อดูดเสมหะแล้ว ปลดสายดูดเสมหะใส่ถังมูลฝอยติดเชื้อมีฝาปิดมิดชิดและใช้สําลีชุบแอลกอฮอล์ 70% เช็ดอุปกรณ์ต่างๆดังนี้ 1.เช็ดรอบข้อต่อด้านนอกท่อช่วยหายใจของผู้ป่วย 2. เช็ดด้านในข้อต่อเครื่องช่วยหายใจโดยให้เปลี่ยนสําลีทุกครั้งเมื่อเปลี่ยนตําแหน่ง
      - ประเมินสี กลิ่นและจำนวนของเสมหะ ถ้าเสมหะมีการเปลี่ยนสีเป็นสีเหลืองหรือสีเขียว มีกลิ่นเหม็น ให้รายงานแพทย์
      - ดูแลความสะอาดช่องปากและฟันโดยการแปรงฟันและลิ้น อย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง เพื่อลดการสะสมของเชื้อโรคในช่องปาก
      - ให้ผู้ป่วยนอนในท่าศีรษะสูงอย่างน้อย 30 นาทีหลังให้อาหาร เพื่อป้องกันการสำลัก
      - หลีกเลี่ยงการดูดเสมหะหลังให้อาหารอย่างน้อย 1 ชั่วโมง
      - ดูแลให้ได้รับยาลดกรดในกระเพาะอาหาร OMEPRAZOE CAPSULES 20 MG. (GPO) 1x1 oral ac เช้า เพื่อป้องกันการเกิดแผลในกระเพาะอาหาร ทําให้แบคทีเรียเจริญเติบโตมากในกระเพาะอาหาร ถ้ามีอาการอาเจียนจะสําลักเชื้อจะเข้าปอดได้มาก
    - - V/S และ O2 Saturation อยู่ในเกณฑ์ปกติ (ประเมินวันที่ 2 ธันวาคม 2563)
        
        อุณหภูมิร่างกาย = 37.4 องศาเซลเซียส
        
        ความดันโลหิต = 104/67 mmHg
        
        ชีพจร = 96 ครั้งต่อนาที
        
        อัตราการหายใจ 18 ครั้งต่อนาที
        
        O2 Saturation = 99%
      - ผู้ป่วยไม่มีอาการแสดงของอาการติดเชื้อ ไม่มีไข้ ไม่ไอ ไม่หอบ