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LA COMPLEMENTAIRE SANTE SOLIDAIRE (CSS) - Coggle Diagram
LA COMPLEMENTAIRE SANTE SOLIDAIRE (CSS)
CONDITIONS ADMISSION AU DISPOSITIF
CONDITION DE RESIDENCE
RESIDENCE STABLE : NON INTERROMPUE DEPUIS AU MOINS 3 MOIS (
SAUF EXCEPTIONS ARTICLE R861-1 CSS
)
RESIDENCE REGULIERE
CONDITION DE RESSOURCES
CSS AVEC PARTICIPATION FINANCIÈRE
PLAFOND RESSOURCES DIFFÉRENT EN FONCTION DE LA COMPOSITION DU FOYER
Par exemple : Plafond de ressource fixé à 12 193 euros pour un foyer composé d'une personne (en métropole).
CONTRIBUTION FINANCIERE A LA CSS DIFFERE SELON L'AGE DE LA PERSONNE COMPOSANT LE FOYER
Par exemple: Pour une personne âgée de 30 à 49 ans : participation financière de 21 euros/mois. Pour une personne âgée de 70 ans ou plus: participation financière de 30 euros/mois.
CSS SANS PARTICIPATION FINANCIÈRE
PLAFOND RESSOURCES DIFFÉRENT EN FONCTION DE LA COMPOSITION DU FOYER
Par exemple : Plafond de ressources fixé à 9032 euros pour un foyer composé d'une personne (en métropole).
RESSOURCES PRISES EN COMPTE :
Salaires et assimilés, retraite pensions alimentaires, pensions d'invalidité, allocations chômages etc.
RESSOURCES NON PRISES EN COMPTE
(R861-10 CSS) : Revenu de Solidarité Active, revenus du capital non imposable, certaines allocations (allocation rentrée scolaire, allocation personnalisé d'autonomie) et prestations (complémentaire pour recours à tierce personne)
DROITS OUVERTS (L861-3 CSS)
PRESTATIONS PRISES EN CHARGE
PRISE EN CHARGE A 100% DES SOINS PARTIELLEMENT REMBOURSABLES PAR LA COUVERTURE MALADIE DE BASE (
Consultations médicales, analyses, soins prothétiques etc
)
FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER
FRANCHISE MEDICALE SUR MEDICAMENTS/ACTES PARAMEDICAUX/TRANSPORTS SANITAIRES
PANIER 100% SANTE
PARTICIPATION FORFAITAIRE 1 EURO
AUTRES AVANTAGES DE LA CSS
TIERS PAYANT : AUCUNE AVANCE DE FRAIS
AUCUN DEPASSEMENT HONORAIRE QUEL QUE SOIT LE SECTEUR
PROPOSITION CONTRAT DE SORTIE D'UNE DUREE 1 AN A L'ISSUE DES DROITS A LA CSS
PROCEDURE D'ADMISSION A LA CSS
LA DEMANDE
ENVOI DE DOSSIER AUPRES DE LA CAISSE ASSURANCE MALADIE DONT RELEVE L'ASSURE (délai de réponse sous 2 mois /défaut réponse dans ce délai vaut acceptation).
POSSIBILITE DE RECOURS CONTRE DECISION DE REFUS D'ACCORDER LA CSS : RECOURS AMIABLE DEVANT LA COMMISSION DE RECOURS PREALABLE + RECOURS GRACIEUX AUPRES DU DIRECTEUR DE LA CPAM
LA SELECTION
LIBRE CHOIX DE L'ASSURE DE L'ORGANISME SERVANT LES PRESTATIONS.
Exemple : Caisse d'assurance maladie dont il relève OU organisme assureur de protection complémentaire habilité (institution de prévoyance, mutuelle, société d'assurance).
PERSONNE ASSURE AVANT REFORME DE LA CSS
ORGANISME ASSUREUR NE PARTICIPANT PAS AU DISPOSITIF CSS
: ALORS L'ASSURE PEUT DEMANDER LA RESILIATION DE SON CONTRAT
ORGANISME ASSUREUR PARTICIPANT AU DISPOSITIF CSS
(car inscrit sur liste) : ALORS L'ASSURE PEUT DEMANDER LA MODIFICATION DE SA GARANTIE INITIALE EN UNE GARANTIE CSS