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ITEM 196 - Polyarthrite rhumatoïde, CI MTX, Oui, Non, Oui, Non, Oui -…
ITEM 196 -
Polyarthrite rhumatoïde
Epidémio
rhumatisme inflammatoire C le + fr (0,3-0,8 chez l'adulte)
débute à tout âge mais
50 ans ++
, juvénile <16 ans, tardif >65 ans
<60 ans 3F>H, puis déséquilibre s'atténue
léger surrisque si ATCD familiaux 1e D (2-4%)
Physiopatho
: fct génétiques et environnementaux => réponse immun incontrôlée avec
FR
auto-AC anti-prot citrullinées (ACPA)
RI : synovite => chondrolyse (érosions, pincement)
Diag PR débutante
70-80% -
Forme classique
=
polyarthrite acromélique bilat et symétrique C
(> 6 semaines) :
arthralgies inflammatoires, spontannées et à la pression (
squeeze test
)
Siège : poignets, MCP, IPP, chevilles, MTP (respect IPD)
+/- gonflement avec limitation de la mobilité
+/- ténosynovite des extenseurs des doigts, extenseur ulnaire du carpe, tendons fléchisseurs des doigts (sd du canal carpien), tendons fibulaires
Bio :
SIB : VS+, CRP+, hémogramme
(hyperleucocytose à PNN, thrombocytose, anémie inflammatoire légère à modérée)
Sérologie :
FR+
(+ sensibles qu'ACPA) : par néphélométrie laser ou test ELISA, peut être répété à pls années si neg initiale mais >90% pos pls mois/années avant signes cliniques; en UI
ACPA+
: par tests ELISA (= test anti-CCP1, 2 ou 3), peut être répété à pls années si neg initiale mais >90% pos pls mois/années avant signes cliniques
Ponction articulaire
: liquide inflammatoire avec PNN++, stérile, sans cristaux
Radio bilat et comparative des
mains et poignets F, avant-pieds F + 3/4
, autres articulations F + P :
érosions isolées, pincements
de l'interligne (normale si débutante mais servent de réf) /6 mois la 1e année, /an les 3 suivantes
Rx thoracique
pré-thérapeutique (méthotrexate) => DD sclérodermie systémique, sarcoïdose, tuberculose
BU
(recherche protéinurie, hématurie),
créat
=> DD NP, connectivite, vascularite
Recherche
Ac antinucléaire/antinoyau
=> Si +, recherche Ac anti-ADN ou anti-ENA => DD lupus systémique
+/- Echo-doppler si doute : épanchement, synovite (épaisse) avec hyperhémie, ténosynovite, érosions infra-Rx
=> :warning:
tous incte cad VPP et VPN faible
Critères de classification 2010 de PR
:
>
ou = 1 articulation gonflée sans autre explication + érosion typique sur Rx = PR
>
ou = 1 articulation gonflée sans autre explication + nx critères remplis = PR
=>
Critères : score > ou = 6 pour atteinte articulaire (0-5), sérologie (0-3), durée de symptômes (0-1) et bio (0-1)
>
ou = 1 articulation gonflée sans érosions typique et critères non remplis = pas PR
Fct de mauvais pronostic :
score DAS28>3,2
SIB intense
FR+ et/ou ACPA+
Erosions sur Rx
Manif extra-articulaires ou systémiques
Comorbidités CV, T, infectieuses
Haut score
HAQ
(
Health assessment questionnaire
) =
questionnaire d'incapacité
fct spé PR dans 8 domaines (0-3)
Evaluation de l'activité de la PR selon
DAS28
Nb articulations douloureuses / 28 (2 épaules, 2 coudes, 2 poignets, 10 MCP, 10 IPP, 2 genoux)
Nb articulations gonflées /28
Durée de raideur matinale
EVA douleur
EVA appréciation globale de la maladie par le patient
Mesure VS et/ou CRP
=> PR en rémission (DAS28<2,6); faible (2,6-3,2); modéré (3,2-5,1); très active (>5,1)
DD
:
FR + :
Rhumato : Gougerot-Sjörgen, lupus systémique, sclérodermie systémique, cryoglobulinémie mixte
Maladies infectieuses bactériennes (endocardite, syphilis), mycobactérie (tuberculose, lèpre), virales (EBV, VHC) ou parasitaires (leishmaniose), hémopathies lymphoïdes, pneumoconioses, hépatite C, granulomatoses (sarcoïdose)
ACPA + : rhumatisme psoriasique, Gougerot-Sjögren, lupus systémique, sclérodermie systémique
20-30% -
Formes non classiques
Forme rhizomélique
: >65 ans
Forme monoarticulaire
Forme palindromique
: poussées inflammatoires mono- ou polyarticulaires, récidivantes, régressive en 2-3j sans séquelle
Forme polyarticulaire A fébrile
: AEG
Forme arthralgique
: sans gonflement évident => recherche PR si : ATCD apparenté au 1eD, MCP avec
squeeze test
+, rythme inflammatoire, difficulté à serrer le poings
DD
++ : PPR, arthrite septique, arthrites microcristallines, SpA, sclérodermie systémique, vascularites, granulomatoses, MAI à expression articulaire...
PR d'état
Déformations ostéo-articulaires
irréversibles de toutes articulations sauf rachis thoracolombaires et sacro-iliaques :
mains
: déviation ulnaire en "coup de vent" (2nd à déviation radiale du poignet et subluxation MCP), "col de cygne", en "bouttonière", en "maillet" ou "marteau", du pouce en "Z" ou pouce adductus
Poignets
: luxation de la styloïde ulnaire en "touche de piano", limitation mobilité poignet et subluxation ventrale du carpe, carpite fusionnante
Avant-pied
: triangulaire dans le plan horizontal (hallux valgus + "coup de vent" fibulaires des orteils + quintus varus), rond dans le plan vertical (luxation dorsale MTP + hyperextension P1 + flexion IPP), hyperkératose compliquées d'ulcérations cutanées
Médio-pied et arrière-pied
: pied plat valgus
Epaules
: pincement interligne scapulo-huméral, érosions ext sup humérus, lésion tendons de la coiffe
Coudes
: déficit extension, majoration valgus, flessum
Genoux
: genu valgum, flessum, kystes du creux poplité
Coxite rhumatoïde
(plus rare) : limitation mobilité, flessum
Rachis C
(+fr chez H, séropos, érosive et nodulaire) : limitation douloureuse mobilité +/- déficit sensitivo-moteur des MS et MI => RX puis scanner/IRM => chir de stabilisation
Manif extra-articulaire ou systémique
:
Signes généraux : fièvre, asthénie, trouble du sommeil, retentissement psy
Sd sec oculo-buccal ou sd de Gougerot Sjögren 2nd
Nodules rhumatoïdes SC en région olécrânienne et/ou palmaire, voir pleuropulmo => non spé, évolution indép de PR
Manif pleuro-pulmo
asymptomatique : nodule rhumatoïdes, pleurésies rhumatoïdes, bronchiolites, pneumopathies organisées, pneumopathies interstitielles diffuses, sd Caplan-Colinet (PR + pneumoconiose)
RX puis scanner thoracique
Manif CV
surtout asympto: péricardite, myocardite, trouble du rythme ou conduction, endocardite => augm morbi-mortalité CV avec surrisque de 50% de maladies coronariennes et IDM
écho, scanner
Manif oculaire
(chez F séropos): scléromalacie perforante (sévère ++), sclérite, épisclérite
Manif hémato
:
Sd de Felty : PR, FR+, splénomégalie, neutropénie, ulcères cutanées, hyperpigmentation, polynévrite, épisclérite, anémie, Ac antinucléaire +, risque infection bactérienne car neutropénie
Leucémie à gd Ly granuleux dans le cadre de PR : splénomégalie, neutropénie, anémie, thrombopénie, hyperlymphocytose incte
Vascularite rhumatoïde
: signes cutanés, mononévrite, signes oculaires, signes cardiaques, hémorragie alvéolaire, ischémie mésentérique, GN, signes neuro centraux
Comorbidités et mortalité
:
CV
T
: lymphome malin non hodgkinien, K bronchopulmo, col utérin si anti-TNF (protecteur pour CCR, sein)
Risque infection
(PR + TTT)
=> dim espérance de vie de 5-10 ans
Annonce diag, éducation thérapeutique
Objectifs : DAS28 <2,6 cad rémission, prévisions lésions structurels, handicap fct, manif extra-articulaires, comorbidités, préserver qualité de vie, capacité socio-pro, espérance de vie
Réadaptation fct (lutter contre déformations, enraidissement et améliorer trophicité muscu, mobilité) : rééducation, orthèse, kiné et ergothérapeutes
Chir : synovectomies, ténosynovectomies, arthrodèses, arthroplasties prothétique
Psy, diététique, poste de travail
Suivi (/1-3M la 1e année puis /3-6M) : clinique, bio (CRP, hémogramme, fct hépatique et rénale, glycémie à jeun, anomalie lipidiques), RX /6M la 1e année puis /an
Méthotrexate
15-30mg/se PO (voir SC) atteint en 4-8 semaines + folates 5mg/se 24-48h après
+/-
CTC
à faible dose <10mg/j (6M max) PO ou en injection IA (ou sinoviorthèse isotopique),
AINS
Amélioration à 3 mois et atteinte objectif à 6 mois ?
Poursuite, puis discute décroissance du csDMARD si rémission prolongée sans CTC
Fct de mauvais pronostic ?
+
thérapie ciblée bDMARD
(anti-TNF, anti-Il6R, CTLA4-Ig (abatacept) voir anti-CD20 (rituximab) si CI) ou
tsDMARD
JAKi (-tinib)
=> :warning: biothérapie CI en cas d'infection => arrêt
Amélioration à 3 mois et atteinte objectif à 6 mois ?
Poursuite, puis discute décroissance du b/csDMARD si rémission prolongée sans corticoïdes
Non
Pré-thérapeutique : hémogramme, ALAT/ASAT, sérologie (VHB, VHC, VIH), EPP, bilan lipidique (si anti-Il6R ou JAKi), IDR ou IGRA, bilirubine, albuminémie, créat, RX thorax
Changement ou ajout csDMARD :
LEF, SSZ, MTX
+/-
CTC
CI : IH ou IR sévère, OH, hypersensibilité MTX, hypoplasie médullaire, leucopénie, thrombopénie, anémie sévère, infections graves, ulcère buccale, UGI, grossesse ou allaitement, vaccins vivants récents
Mesure de sécurité (1x/mois pdt 6 mois puis tous les 2-3 mois) : examen bouche/gorge, NFS-plaquettes, fct hépatique et rénale, arrêt et EC si signes pneumo (fièvre, toux, dyspnée, hypoxie, infiltrat RX), contraception, prudence admin concomitante autres mdt
Léflunomide
20mg/j ou
Sulfasalazine
jusqu'à 2-3g/j
+/-
CTC
à faible dose (6M max) oraux ou en IA (ou synoviorthèse isotopique);
AINS
CI MTX
Oui
Non
Oui
Non
Oui