Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Right Middle Cerebral Artery Infarction - Coggle Diagram
Right Middle Cerebral Artery Infarction
ประวัติการเจ็บป่วย
อาการสำคัญ
(Chief complaint / C.C.)
ผู้ป่วยมีอาการซึม แขนขาอ่อนแรงซีกซ้าย 50 นาที ก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน (Present illness / P.I.)
last seen normal 07.00 น. เดินได้ พูดคุยได้, 07.20 น. พบว่าผู้ป่วยนอนอยู่กับพื้น ไม่ตื่น ไม่พูด ผู้ป่วยมีแขนขาอ่อนแรงซีกซ้าย ล้มศีรษะกระแทกพื้น
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (Past history / P.H.)
โรคประจำตัว Psychosis รับยาจิตเวชที่โรงพยาบาลจิตเวชขอนแก่นราชนครินทร์ Status เดินได้ ทำกิจวัตรประจำวันได้
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว (Family history / F.H.)
ลูกชาย 2 คน มีโรคประจำตัว Psychosis รับยาจิตเวชที่โรงพยาบาลจิตเวชขอนแก่นราชนครินทร์
การประเมินโดยใช้ FANCAS
สภาพร่างกายทั่วไปเมื่อแรกพบ
ผู้ป่วยรู้ตัว รู้เรื่อง แต่ไม่ลืมตา ทำตามคำสั่งได้
Vital Sign : PR = 74 bpm, RR B16, BP = 126/68 mmHg, O2 saturation = 100%
Glasgow coma scales : E1VTM6, pupil 2 mm. Reaction to light both eyes
On Endotracheal Tube with ventilator setting PCAC Mode, T.V. 453, RR 16 /min, I:E.1:2, Ti 1.3, Pi 18, PEEP 5, Fio2 0.4, มีเสมหะปริมาณมาก สีขาวขุ่น
การประเมินด้านการหายใจ (Aeration)
Normal chest Lungs good expansion
Tactile fremitus normal
การหายใจ : อัตรา 16-18 ครั้ง/นาที
ตำแหน่งที่กดเจ็บ : ไม่มีตำแหน่งที่กดเจ็บ
การเคาะ : Percussion hyper resonance
การฟัง : no wheezing, no rhonchi
การฟังเสียงหายใจ (Breathing sound) : Normal breath sound
เสียงหายใจที่ผิดปกติ (Adventitious sound) : No adventitious sound
ผู้ป่วยหายใจโดยเครื่อง ventilator setting PCAC Mode T.V. 453, RR 16 /min, I:E.1:2, Ti 1.3, Pi 18, PEEP 5, Fio2 0.4, O2sat 100%
การเอกซเรย์ปอด : patchy infiltration right lung (25/11/63)
การประเมินด้านโภชนาการ (Nutrition)
รูปร่างท่วม สีผิวสีขาวเหลือง ไม่มีริมฝีปากอักเสบ แดง เป็นแผล
มีฟัน 20 ซี่ ไม่มีฟันผุ ไม่มีเลือดออกตามไรฟัน เหงือกไม่บวม
อนามัยช่องปาก : ทำความสะอาดช่องปากผู้ป่วย (mouth care) วันละ 2 ครั้ง และดูดเสมหะ (Suction) วันละ 2 ครั้ง
gag reflex positive, Abdomen normal bowel sound = 8-10 ครั้ง/นาที
no tenderness, no guarding ไม่มีท้องโต ท้องมาน
คลำไม่พบตับและม้ามโต ไม่มีก้อนในช่องท้อง
ได้รับสารอาหารทางสายยาง BD (1:1)
350 mg/feed × 4 feeds + น้ำตาม 50 ml/feed ขับถ่าย 1 ครั้ง/วัน มีถ่ายเหลว สีเหลือง
การติดต่อสื่อสาร (Communication)
เนื่องจากผู้ป่วยระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง E1VTM6 ไม่สามารถประเมิน orientation to time/place/person ได้
การประเมินด้านการทำกิจกรรม (Activity)
ระดับของการทำกิจกรรมในปัจจุบัน : ผู้ป่วยนอนพักบนเตียง ไม่สามารถปฏิบัติกิจกรรมได้ด้วยตนเอง ต้องมีผู้ช่วยเหลือในการปฏิบัติกิจกรรม
ระดับของการทำกิจกรรมในอดีต : ผู้ป่วยสามารถดูแลตัวเอง ทำกิจกรรมได้เองทั้งหมด
การประเมินด้านการกระตุ้น (Stimulation)
สภาวะทางอารมณ์และพฤติกรรมที่แสดงออก : ผู้ป่วยไม่สามารถบอกถึงความต้องการได้ Level of conscious : 3
ตา ปฏิกิริยาของคอร์เนีย (Cornea Reflex) : ผู้ป่วยไม่มีการตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น
ขนาดรูม่านตา : pupil 2 mm.
ปฏิกิริยาต่อแสง : reactive to light both eyes (RTLBE)
Motor power/Sensory : GCS = E1VTM6, Motor power grade 5 , Arm Rt.4, Arm Lt.0, leg Rt. 4, leg Lt. 0
การทรงตัว (Posturing) : ผู้ป่วยไม่สามารถลุกนั่งบนเตียงได้
การประเมิน ด้านความสมดุลของน้ำ (Fluid Balance)
ผิวหนัง : มี ecchymosis ใต้ท้องแขนด้านขวา 3 ซม.
สีผิว : สีผิวปกติตามเชื้อชาติ, ขาวเหลือง, มีความชุ่มชื้น
อุณหภูมิผิว : อุ่น
ความผิดปกติของหลอดเลือด : capillary refill < 2
ตำแหน่งที่กดเจ็บ : ไม่มีตำแหน่งที่กดเจ็บ
อาการบวม : ไม่มีภาวะบวม
สรุปปัญหาทางการพยาบาล
สูญเสียภาพลักษณ์ (disturbed body image) เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงสภาพของร่างกาย
เสี่ยงต่อการกำซาบเลือดไปเลี้ยงสมองลดลงเนื่องจากมีเลือดออกในสมอง
เสี่ยงต่อภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงจากภาวะสมองขาดเลือด (IICP)
เสี่ยงต่อการอุดกั้นทางเดินหายใจเนื่องจากร่างกายสร้างเสมหะมาก
เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากมีการอุดกั้นทางเดินหายใจ
เสี่ยงต่อการสำลักเนื่องจากประสิทธิภาพในการกลืนลดลง
เสี่ยงต่อภาวะแผลกดทับเนื่องจากเคลื่อนไหวร่างกายได้น้อย
เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (Urinary tract infection) เนื่องจากคาสายสวนปัสสาวะเป็นเวลานาน
มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนข้อติดกล้ามเนื้อลีบเนื่องจากภาวะกล้ามเนื้อแขนขาซ้ายอ่อนแรง
พร่องกิจวัตรประจำวันเนื่องจากมีกล้ามเนื้อแขนขาข้างซ้ายอ่อนแรง