Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การคุมกำเนิด - Coggle Diagram

- - - - Falope ring โดยอาศัยอุปกรณ์เฉพาะในการใส่ คือ ring applicator forceps ไปจับในส่วน midisthmic portion ของท่อนำไข่ แล้วปล่อยให้ ring ไปรัดท่อเป็นลักษณะของห่วง อาศัยกลไก ischemic necrosis สุดท้ายท่อก็จะแยกออกจากกัน
      - Clip ไปหนีบตรงส่วน midisthmic portion ของท่อนำไข่ ที่นิยมใช้กันได้แก่ Hulka clip ซึ่งเป็นพลาสติก ที่มี stainless steel spring และ Filshie clip ผลิตจาก titanium และ silicone ตัว Filshie clip เองมีขนาดใหญ่สามารถหนีบท่อที่มีความหนามากๆ ได้ เช่น ท่อนำไข่หลังคลอดบุตร ในขณะที่ Falope ring และ Hulka clip นั้น ไม่แนะนำให้ใช้ในกรณีท่อที่มีขนาดใหญ่ เนื่องจากมีโอกาสที่จะหนีบได้ไม่แน่นตลอดความหนาของท่อ
      - Electrocoagulation โดยใช้ unipolar หรือ bipolar ก็ได้ ทำการจี้ส่วนของท่อนำไข่ยาว 2-6 เซนติเมตร ต้องทำลายตลอดความหนาของท่อ โดยอาจจะตัดท่อส่วนที่จี้ออกหรือไม่ก็ได้ ส่วนใหญ่มักนิยมใช้ bipolar มากกว่า เนื่องจากโอกาสบาดเจ็บต่อส่วนอื่นน้อยกว่า จะออกฤทธิ์ทำลายเฉพาะส่วนที่อุปกรณ์หนีบจับอยู่เท่านั้น
    - - Parkland จะค่อนข้างคล้าย Pomeroy technique คือเป็นการตัดท่อนำไข่ออกบางส่วนเหมือนกัน ต่างกันที่วิธีของ Parkland จะเริ่มจากการเปิดส่วนของ mesosalpinx ในส่วนกลางของท่อนำไข่ ตรงตำแหน่งที่ไม่มีเส้นเลือด จากนั้นทำการผูกท่อนำไข่ 2 ข้างห่างกันประมาณ 2 เซนติเมตร แล้วตัดท่อตรงกลางออก ดังนั้นท่อนำไข่จะแยกจากกันทันที ซึ่งต่างจาก Pomeroy
      - Irving จะใช้เฉพาะกรณีผ่าตัดคลอดเท่านั้น โดยทำการตัดท่อนำไข่ตรงตำแหน่งรอยต่อระหว่างท่อนำไข่ส่วน isthmic-ampulla แล้วนำส่วนต้นของท่อนำไข่ไปฝังเข้าไปในตัวมดลูกด้านหน้าเหนือต่อตำแหน่งเกาะของ round ligament และนำส่วนปลายของท่อนำไข่ไปฝังเข้าไประหว่าง broad ligament
      - Pomeroy เป็นวิธีที่นิยมมากที่สุด เนื่องจากทำได้ง่ายและมีประสิทธิภาพ เป็นการตัดท่อนำไข่บางส่วนออก (partial salpingectomy) ขั้นตอนการทำจะใช้ Babcock clamp จับที่ส่วนต้นของ ampulla แล้วยกขึ้น จากนั้นทำการผูกท่อนำไข่ที่ตำแหน่งใต้ต่อ clamp ด้วย absorbable suture เช่น plain catgut ทำให้ท่อนำไข่มีลักษณะเป็นห่วงเหนือกว่าที่ผูกประมาณ 1 เซนติเมตร จากนั้นใช้ Metzenbaum scissors ทำการตัดท่อตรงที่เป็นห่วงออก
      - Uchida เริ่มจากการฉีด saline-epinephrine solution ไปตรงตำแหน่ง subserosa ของท่อนำไข่ เพื่อแยกชั้น serosa ออกจากชั้น muscular จากนั้นเปิด serosa ของท่อนำไข่ และเลาะแยกเอาส่วน muscular tube ยาวประมาณ 5 เซนติเมตร แล้วตัดทิ้ง ผูกส่วนต้นของท่อนำไข่ แล้วฝังเข้าไปใน serosa และผูกส่วนปลายของท่อนำไข่ ให้อยู่นอก serosa
- - - - 1.1 ชนิดที่มีฮอร์โมนขนาดคงที่ (monophasic pills) ยาทุกเม็ดมีส่วนประกอบของ
        ฮอร์โมน estrogen และ progestogen ขนาดเท่กัน แบ่งได้เป็น 3 กลุ่ม คือ 1) ฮอร์โมนรวมชนิดที่มีฮอร์โมนสูง (high dose หรือ step up combination pill)
        มี estrogen มากกว่ 50 ไมโครกรัม และ progestogen 500 ไมโครกรัมขึ้นไป ช่น Eugynon, Ovral, Ovulen, Norinyl, Noriday, Gynovlar, Anovlar, Microgynon 50 ยาเม็ดคุมกำเนิดกลุ่มนี้ ส่วนใหญ่มักใช้เพื่อรักษาอาการทางนรีเวช
      - 2) ฮอโมนรวมชนิดที่มีฮอร์โมนต่ำ (low dose combination pil) มี estrogen
        น้อยกว่หรือเท่กับ 50 ไมโครกรัม และ progetogen น้อยกว่าหรือเท่ากับ 150 ไมโครกรัม เช่น Microgynon 30, Nordette, Microgest, Marvelon, Prevenon
      - 3) ฮอร์โมนรวมชนิดที่มีฮอร์โมนต่ำมาก (ultra low dose combination pil) มี
        estogen เพียง 20 ไมโครกรัม ป็นชนิดที่มีฤทธิ์ต้นฮอร์โมนเพศชาย (anti androgenic effect ข้อดีคือปริมาณ estogen ต่ำจึงทำให้มีอกรข้างเคียงน้อย แต่ข้อเสียคืออาจทำให้มีเลือดออก
        กะปริดกะปรอย spotting bleeding) หรืประจำเดือนขาด และถลืมรับประทานมีโอกาสตั้งครรภ์ได้สูง ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดนี้ได้แก่ Diane-35, Mercilon และ 12 ชนิดที่มีฮอโมนขนาดต่างกัน (multiphasic pils) ยาทุกม็ดมีส่วนประกอบของ
        ฮอร์โมน estrogen และ progestogen ขนาดไม่เท่กันในหนึ่งชุด แบ่งเป็น 2 กลุ่ม1) ชนิดที่มีอร์โนแตต่งกันสองระดับ (biphasic pills) เป็นยาเม็ดคุมกำเนิดที่
        มี estrogen uล progestogen ไม่ทำกัน โดยมีปริมาณของฮอร์โมน progestogen 11 เม็ดแรกจะต่ำกว่า 10 เม็ดหลัง ปัจจุบันไม่นิยมใช้
    - - 2.1 Progesterone ปริมาณน้อย (low dose progestogen หรือ mini-plls) ประกอบ
        ด้วย progestogen ขนาดน้อยเท่กันทุกเม็ด รับประทานติดต่อกันทุกวัน ประสิทธิภาพการป้องกันกาตกใช่ไม่แน่นอน และทำให้มีเลือดออกกะปริดกะปรอย และถ้าตั้งครรภ์อาจเกิดการตั้งครรภ์นอกคลูกได้มาก ดังนั้นจึงเลือกใช้เพาะกรณีที่มีข้อห้ามในการใช้ estrogen ตัวอย่างยา คือ Exluton
      - 2.2 Progesterone ปริมาณสูง (high dose progestogen) มี progestogen ปริมาณ
        มาเพียงอย่าเดียว ใช้ป้องกัการตั้งครรภ์ในรายที่ไได้คุมกำเนิดมาก่อน หรือถูกข่มขืน หรือผิดพลาดในกรใช้วิธีคุมกำเนิดอื่นๆ ควรรับประทนทันที่ภายหลังการมีเพศสัมพันธ์ ปัจจุบันมักเรียกว่า
- - - - ประจำเดือนผิดปกติ ในช่วง 3 เดือนแรกประจำเดือนอาจมาไม่สม่ำเสมอ ส่วนใหญ่จะมาน้อยลงและห่างออกจนถึงอาจไม่มีรอบเดือนเลย ประมาณร้อยละ 25 รอบเดือนมามากขึ้น มาทุกวันหรือมีเลือดออกกะปริดกะปรอย ซึ่งอาการเหล่านี้จะค่อยๆ ดีขึ้นเอง แต่ถ้ายังไม่ดีขึ้นสามารถรักษาโดยการให้เอสโตรเจนเสริมในช่วงสั้นๆ นับเป็นผลข้างเคียงสำคัญที่ทำให้เลิกใช้ยาฝังคุมกำเนิด
      - อารมณ์แปรปรวน อาจมีภาวะซึมเศร้าเกิดขึ้นได้ เป็นผลข้างเคียงที่พบได้ค่อนข้างบ่อยกว่าเมื่อเทียบกับการคุมกำเนิดวิธีอื่น
      - ภาวะแทรกซ้อนในตำแหน่งที่ฝังยา เช่น ติดเชื้อ, ระคายเคืองตรงตำแหน่งที่ฝังยา, หลอดยาหลุด หรือเคลื่อนออกจากตำแหน่งที่ฝัง, เกิดพังพืดยึดติด, หลอดยาขาดออกทำให้เอาออกยาก
      - อาการอื่นๆ ที่พบได้น้อย เช่น ปวดศีรษะ, ปวดท้องน้อยและปวดประจำเดือน, เป็นสิว
    - - คลำตำแหน่งของหลอดยา แล้วทำความสะอาดผิวหนังบริเวณดังกล่าว จากนั้นทำให้ชา โดยอาจใช้ xylocaine spray หรือยาฉีด จากนั้นใช้มีดกรีดผิวหนังตรงตำแหน่งปลายสุดของหลอดยา (วิธีง่ายๆ คือการกดปลายหลอดยาส่วนต้นแล้วดันขึ้น ทำให้ปลายอีกด้านนูนขึ้นมาให้เห็น) โดยลงแผลเล็กๆ เท่าขนาดของหลอดยาก็พอ (2 มิลลิเมตร) แล้วทำการดันปลายอีกข้างของหลอดยาให้หลอดยาโผล่พ้นรอยแผล แล้วทำการดึงหลอดยาออกมา ในกรณีที่ต้องการคุมกำเนิดด้วยยาฝังต่อ สามารถทำการฝังผ่านรอยเดิมได้เลย หลังถอดยาฝังแล้ว ทำการปิดแผล (โดยไม่จำเป็นต้องเย็บ) พันด้วยผ้าพันแผลรอบแขนไว้ประมาณ 24 ชั่วโมง แผ่นปิดแผลสามารถเอาออกได้เมื่อแผลติดแล้ว โดยปกติประมาณ 3-5 วัน เมื่อถอดยาฝังคุมกำเนิดออก ภาวะเจริญพันธุ์จะกลับมาทันที
    - - กรณีเริ่มฝังยาคุมกำเนิดหลอดแรก ให้ฝังยาภายใน 5 วันแรกของประจำเดือน และแนะนำให้คุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยก่อนใน 7 วันแรกหลังการฝังยา โดยจะทำการฝังยาเข้าใต้ผิวหนัง บริเวณท้องแขนของแขนข้างที่ไม่ถนัด สิ่งสำคัญที่สุดคือการฝังใต้ผิวหนัง ห้ามฝังลึกเกินไป ดังนั้นเมื่อฝังยาเสร็จแล้ว ถ้าฝังได้ถูกต้อง จะต้องสามารถคลำหลอดยาได้ว่าอยู่ตำแหน่งใด (ง่ายเวลาเอาออกด้วย เพราะถ้าคลำไม่ได้หลอดยา ให้รู้เลยว่าจะไม่สามารถระบุตำแหน่งที่จะเอายาออกได้เลย)
        ให้นอนหงายโดยให้กางแขนข้างที่ไม่ถนัดออกให้เห็นบริเวณท้องแขน และงอข้อศอกและหงายฝ่ามือวางข้างศีรษะ หาตำแหน่งที่จะทำการฝังยาคือ ท้องแขนด้านในเหนือ medial epicondyle ของ humerus ขึ้นไป 8-10 เซนติเมตร (3-4 นิ้ว) หลีกเลี่ยงการฝังยาเข้าไปในตำแหน่งร่องระหว่างกล้ามเนื้อ biceps และ triceps เพราะเป็นที่อยู่ของเส้นเลือดใหญ่และเส้นประสาท แม้ว่าจะอยู่ลึกกว่าชั้นใต้ผิวหนัง แต่ก็ควรหลีกเลี่ยงตำแหน่งนี้ก่อนจุดตำแหน่งที่จะทำการฝังยา (Insertion site) และตำแหน่งที่จะบ่งบอกทิศทางในการจะดัน trocar ไป (Guiding mark) ห่างออกไปจากจุดแรก 2-3 เซนติเมตร (ดังรูปที่ 4) จากนั้นทำความสะอาดบริเวณที่จะทำการฝังยา และทำให้ชา โดยอาจใช้ xylocaine spray หรือยาฉีด ให้ครอบคลุมตลอดทางที่จะแทง trocar ผ่าน แล้วจึงทำการฝังยา ซึ่งวิธีการขึ้นกับชนิดของยาฝังคุมกำเนิด
- - - - 1) ห่วงคุมกำเนิดที่ไม่มีสารหรือฮอร์โมนเคลือบ (Non-medicated IUD) บางตำราเรียก inert IUD เป็น IUD ในยุคแรก ๆ ที่รู้จักกันมานานคือ Lippes loop (ดังรูปที่ 1) เป็นเส้นพลาสติกยาวที่ขดเป็นรูปตัว S 2 ชั้น มีเอ็นไนลอนผูกติดไว้ที่ปลายห่วง เพื่อใช้ในการตรวจดูว่าห่วงยังอยู่หรือไม่ และใช้สำหรับดึงเวลาต้องการเอาห่วงออก อายุการใช้งานไม่มีกำหนด ไม่จำเป็นต้องเปลี่ยน ปัจจุบัน non-medicated IUD ไม่มีใช้ในประเทศไทยแล้วสำหรับการคุมกำเนิด เนื่องจากประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดด้อยกว่า medicated IUD และเชื่อว่ากลไกป้องกันการฝังตัวของตัวอ่อนเด่นกว่าการป้องกันไม่ให้ตัวอสุจิไปผสมกับไข่ (21) แต่อาจพบมีใช้อยู่ในต่างประเทศ เช่น ประเทศจีน เป็นต้น ตัวอุปกรณ์มีลักษณะได้หลากหลายรูปแบบมาก และมีทั้งที่ผลิตจาก stainless steel, มีทั้งที่มีเอ็นไนลอนผูกติดไว้ที่ปลายห่วงและที่ไม่มีเอ็นเลยซึ่งเป็นปัญหามากเวลาเอาออก (22)
      - 2) ห่วงคุมกำเนิดที่มีสารหรือฮอร์โมนเคลือบ (Medicated IUD)
        
        2.1 ห่วงคุมกำเนิดที่เคลือบด้วยทองแดง (Copper IUD) ที่รู้จักกัน ได้แก่ copper T 380A ที่มีรูปร่างเป็นตัว T มีอายุการใช้งาน 10 ปี (ในปัจจุบันไม่มีในประเทศไทยแล้ว) และ multiload 375A ที่มีรูปร่างเป็นก้างปลา มีอายุการใช้งาน 5 ปี
        
        2.2 ห่วงคุมกำเนิดที่เคลือบด้วยฮอร์โมน (Hormonal IUD) ที่มีใช้ในปัจจุบันคือ Levonorgestrel IUD (LNG-20 : Mirena) มีอายุการใช้งาน 5 ปี เป็นห่วงที่มี Levonorgestrel เคลือบอยู่ในขนาด 52 มิลลิกรัม และหลั่งฮอร์โมนออกมาในขนาด 20 ไมโครกรัมต่อวัน มีผลทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกบาง เป็นกลไกเสริมในการป้องกันการตั้งครรภ์ให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น นอกจากนี้ยังมีผลให้เลือดประจำเดือนมาน้อยลงด้วย และพบว่า 16% จะไม่มีรอบเดือนมาหลังจากใส่ไป 1 ปี แต่บางรายมีเลือดออกกะปริดกะปรอยได้ในช่วง 3-6 เดือนแรก
    - - โพรงมดลูกอยู่ในภาวะอักเสบ (sterile inflammation) จากการมีสิ่งแปลกปลอมอยู่ภายในโพรงมดลูกทำให้อสุจิไม่สามารถผ่านไปพบกับไข่ได้ จึงไม่เกิดขบวนการ fertilization (ถือเป็นการออกฤทธิ์หลัก) นอกจากนี้ยังทำให้ตัวอ่อนไม่สามารถฝังตัวได้เนื่องจากเยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสม
      - มูกบริเวณปากมดลูก โดย hormonal IUD ทำให้มูกข้นเหนียวและทำให้อสุจิผ่านได้ยาก ในขณะที่ copper IUD ตัว copper ions จะมีผลทำลายตัวอสุจิ
      - ขัดขวางและทำลายตัวอสุจิ ไม่ให้สามารถผ่านไปพบกับไข่ได้ เป็นกลไกการออกฤทธิ์หลักของ copper IUD โดยจะเกิดการเพิ่มขึ้นของ copper ions, prostaglandins และเม็ดเลือดขาวในโพรงมดลูก และท่อนำไข่ มีผลทำลายตัวอสุจิ (spermicide) และ copper ions บริเวณมูกปากมดลูก จะขัดขวางไม่ให้ตัวอสุจิผ่านขึ้นไปในโพรงมดลูกได้
      - เยื่อบุโพรงมดลูกบาง เป็นผลที่พบได้ใน hormonal IUD
      - ยับยั้งการตกไข่ เป็นผลที่พบได้ใน hormonal IUD โดยพบว่า 20% ของคนที่ใส่ Mirena จะไม่มีการตกไข่เกิดขึ้น
    - - ไม่แน่ใจว่าขณะนั้นตั้งครรภ์อยู่หรือไม่ จึงนิยมใส่ห่วงคุมกำเนิดในช่วงที่มีประจำเดือน
      - มีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอดที่ยังไม่ทราบสาเหตุ
      - มีการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน แต่ถ้ารักษาหายแล้ว ควรรออย่างน้อย 3 เดือนจึงสามารถใส่ห่วงคุมกำเนิดได้ถ้าไม่มีข้อห้ามอื่นๆ
      - มดลูกมีรูปร่างผิดปกติ ทั้งแต่กำเนิดหรือมีพยาธิสภาพในภายหลัง เช่น มีเนื้องอกมดลูก ซึ่งอาจมีผลทำให้โพรงมดลูกผิดปกติ ทำให้ใส่ห่วงไม่ได้ หรือไม่สามารถใส่ในตำแหน่งที่เหมาะสมได้
      - คนที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ เช่น โสเภณี, มีคู่นอนหลายคน เป็นต้น
    - - ประจำเดือนมามากขึ้น ปวดบีบมดลูกเวลามีรอบเดือน เป็นอาการที่พบได้ในกรณี copper IUD โดยจะรุนแรงสุดในช่วง 2-3 เดือนแรกหลังใส่ห่วง สามารถใช้ NSAIDs เพื่อบรรเทาอาการบีบของมดลูกได้ อาการนี้ไม่พบใน hormonal IUD ซึ่งมีผลตรงข้ามคือ ลดปริมาณประจำเดือน จึงเป็นหนึ่งในวิธีการรักษากรณีประจำเดือนมามาก
      - ภาวะห่วงหลุดไปพร้อมประจำเดือน พบได้ 2-5% จึงจำเป็นต้องทำการตรวจหางห่วงทุกครั้งเมื่อรอบเดือนหมดในแต่ละเดือนเพื่อป้องกันการตั้งครรภ์
      - ภาวะมดลูกทะลุจากห่วง พบได้น้อยมาก ประมาณ 0.1% ส่วนใหญ่จะไม่มีอาการทันทีหลังใส่ห่วงคุมกำเนิดเสร็จ แต่มักกลับมาด้วยอาการปวดท้อง เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด หรือคลำหางห่วงไม่ได้ เป็นต้น
    - - เวลาที่เหมาะสมในการใส่ห่วงคุมกำเนิดคือ วันสุดท้ายของการมีประจำเดือนหรือวันถัดไป เพื่อลดโอกาสการใส่ห่วงในขณะที่ตั้งครรภ์อยู่ โดยเรียกการใส่ห่วงช่วงเวลาที่ไม่ใช่ตามหลังการแท้งหรือการคลอดบุตรว่า interval insertion
    - - ทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก ใส่ vaginal speculum เข้าในช่องคลอด ถ่างออกจนเห็นปากมดลูกชัดเจน ใช้สำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อเช็ดทำความสะอาดบริเวณปากมดลูกและผนังช่องคลอด แนะนำให้ใช้ tenaculum จับ anterior lip ของปากมดลูกด้วยทุกครั้งในขั้นตอนการถอดห่วงคุมกำเนิดเพื่อให้ uterine cavity อยู่ในแนวตรง ลดความเสี่ยงของการเกิดการฉีกขาดของส่วนแขนของห่วงในขณะดึงออก โดยใช้ forceps จับหางห่วงทั้งสองเส้นที่ตำแหน่งชิดกับปากมดลูกที่สุด แล้วจึงค่อยๆ ทำการดึงห่วงออกมา ทำการตรวจห่วงว่าครบทุกส่วนหรือไม่เสมอ
- - - - การตกไข่จะเกิดขึ้นในช่วง 14 วัน (± 2 วัน) ก่อนวันที่ประจำเดือนจะมาในรอบถัดไป
      - เมื่อตกไข่แล้ว ไข่จะมีชีวิตอยู่ได้ประมาณ 24 ชั่วโมง
      - ตัวอสุจิมีชีวิตอยู่ได้ประมาณ 3 วัน
      - ในกรณีที่รอบเดือนมาสม่ำเสมอก็จะคำนวณได้ไม่ยาก เช่น กรณีรอบเดือนมาทุกๆ 28 วัน วันตกไข่คือช่วงวันที่ 12-16 นับจากวันแรกของประจำเดือน เมื่อไข่ตกแล้วจะมีชีวิตอยู่อีก 1 วัน โอกาสเกิดการตั้งครรภ์จึงเพิ่มเป็นวันที่ 12-17 และจากการที่อสุจิมีชีวิตอยู่ได้ 3 วัน ดังนั้นช่วงไม่ปลอดภัยจึงเพิ่มเป็นวันที่ 9-17 นับจากวันแรกของประจำเดือน ถ้ารอบเดือนมาทุกๆ 30 วัน ช่วงไม่ปลอดภัยจะเป็นวันที่ 11-19 นับจากวันแรกของประจำเดือน แต่ไม่สามารถใช้สูตรนี้ได้ในคนที่มีรอบเดือนไม่สม่ำเสมอ ซึ่งต้องนำรอบเดือนในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมามาใช้ในการคำนวณ โดยเอา Interval ของรอบเดือนที่สั้นที่สุด และยาวที่สุดมาคำนวณด้วยสูตร
        
        วันแรกของระยะไม่ปลอดภัย = Interval ของรอบเดือนที่สั้นที่สุด – 18
        
        วันสุดท้ายของระยะไม่ปลอดภัย = Interval ของรอบเดือนที่ยาวที่สุด – 11