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Oficina Metodológica: Escrita de Prontuário - Coggle Diagram
Oficina Metodológica: Escrita de Prontuário
Documentos para inscrição do usuário no Serviço de Saúde Mental
Comprovante de residência; Comprovante de Renda (Cópia do Contracheque); RG; CPF;
Ficha de Inscrição
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Criança ou adolescente: DEVE estar acompanhada por um responsável legal.
Nunca jamais faça o primeiro atendimento sem antes fazer a inscrição e abrir o prontuário na secretaria.
PRONTUÁRIO = DETALHAMENTO RESUMIDO
Uma boa síntese. De preferência sem falas literais.
Anotações de Sessão - Um tipo de documento diferente
Instrumento Ficha de Observação - GIPSI
A importância do uso do SIC para sinalizar quando aquela fala não foi feita pela pessoa terapeuta, mas sim pela pessoa cliente. Normalmente é usado na atribuição de qualidade (adjetivos, advérbios) e na nomeação de sentimentos ou vivências. "Muito", "Pouca", "Raiva", "Ódio".
A orientação inicial é que se evite. Mas pode ser utilizado desde que tenha uma justificativa plausível.
Cuidado para não compartilhar frases que exponham o/a cliente.
Evolução de prontuário NÃO É transcrição de sessão. Detalhes no sentido de temporalidade não são necessários.
Aspectos do conteúdo de uma redação de prontuário
Sistematização e condutas
Preencher sempre como se o cliente pedisse para ler aquele documento. Como você acha que ele reagiria?
Contrato Terapêutico
Isento; Dispensado Temporariamente; Pago
Modalidade do atendimento (individual, familiar)
Dia, horário, frequência e duração
Ideal: no máximo até a terceira sessão
Combinados sobre faltas, comunicação oficial, uso de drogas e outros tipos de combinados que sejam necessários. Quanto tempo você deve esperar pelo cliente?
Avaliação de Demanda
Queixa Inicial
Como aquela pessoa chegou ao GIPSI? Foi realizado acolhimento? O que foi deliberado pelo grupo? Quais foram as queixas apresentadas?
Resumo do que foi registrado durante o acolhimento.
Ligar no CAEP amanhã de manhã!!
Como está o processo dos prontuários? Tem que alimentar o da família e o individual de cada membro ainda?
Como tá funcionando a inscrição de novos usuários?
Como tá funcionando a realização de contratos terapêuticos?
Formulário de Encaminhamento ou Encerramento
Justificar O MOTIVO do encaminhamento ou do encerramento (desistência do cliente? encerramento do processo? não adesão aos critérios para manutenção do vínculo com o serviço?)
Observações Importantes
Guarda do Material no CAEP x Guarda do material 5 anos na sua atuação profissional.
Direito do Usuário do Serviço de Saúde Mental
Deve estar atualizado. Registro de sessão (Evolução semanal do prontuário). Caráter obrigatório.
Tem a função de conferir robustez ao trabalho. Organização e cientificidade.
Avaliações e Testes Psicológicos
Acesso e uso EXCLUSIVO da psicóloga.
Folhas de resposta, laudo e interpretações não devem ser compartilhados com o/a clliente.
Perguntas norteadoras
Como o cliente estava naquela sessão? Como ela se apresentou?
Quais foram as questões apresentadas (conteúdos e questões sintomáticas)
Qual foi a conduta adotada pela terapeuta? O que foi pontuado e quais técnicas foram utilizadas?
Como eu encerrei a sessão?
O que ficou como possibilidade de retomada? Uma pista para que eu possa ler e retomar a partir daí.
Cuidado com a falta de dados e de finalização.