Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
หญิงตั้งครรภ์G6P4A1 cNear postterm น.ส.ปัตมา ดลหละอายุ33ปีGA40+3week -…
หญิงตั้งครรภ์G6P4A1 cNear postterm
น.ส.ปัตมา ดลหละอายุ33ปีGA40+3week
CC:case OPDG6P4A1 cNear postterm
เกิดจากความผิดปกติของทารกในครรภ์
ขาดฮอร์โมนPlacental sulfatase deficiency
Anencephaly
ต่อมหมวกไตฝ่อ
ต่อมใต้สมองผิดปกติ
สร้างฮอร์โมนเอสโตรเจนน้อยลง
ไม่มีอาการเจ็บครรภ์+ปากมดลูกไม่พร้อมที่จะนำไปสู่กระบวนการคลอด
I’=>20,s=+1 Pvแรกรับcx.dilated1FB Eff75%Mi station-2
ตรวจครรภ์4ท่า
ท่าที่1Fundal grip 3/4>o 33Cm
ท่าที่2umbilical gripทารกอยู่ในท่าOA/HF
ท่าที่3Pawlik’s grip ส่วนนำ vertex
ท่าที่4Bilateral inguinal grip ศรีษะทารกยังไม่เข้าสู่อุ้งเชิงกราน
P1Power
-second power มารดาเบ่งถูกวิธี
-primary power
สาเหตุ
มีประวัติเคยตั้งครรภ์เกินกำหนดมาก่อน
-G1 2ม.ค.45อายุครรภ์40+3
Lab ANC
ครั้งที่1(28/04/63)
wBc 10,770
Neu 72
Lym 21
Mono 4
Eo 2
Baso 1
Hb 13.3
Hct 39
RBc=4.30
Mcv=91.7
McHc 33.7
Rh group positive
OF Neg
HBSAg Neg
Dcip Neg
Hiv Neg
ครั้งที่2
WBC 10,250
Neu 72
Lym 19
Mono 4
Eo 3
Baso 1
Hb11.2
Hct 34
RBC 3.88
Mcv88.1
MCH28.9
McHc32.8
ประวัติการตั้งครรภ์
-G6P4A1 GA40+3wks.By u/s L.M.P15/02/63
EDC=21/11/63ฝากครรภ์ครั้งแรกที่รพ.สต.คลองจัง5ครั้ง ฝากสถานที่ที่สองรพ.นาบอน5ครั้งรวมฝากครร์10ครั้ง น้ำหนักก่อนตั้งครรค์50กก น้ำหนักปัจจุบัน65 ส่วนสูง155cm Bmi 22.89kg/m2 total weight 11.5-16.0kgตลอดการตั้งครรภ์หญิงตั้งครรภ์น้ำหนักเพิ่มขึ้น15Kgตามเกณฑ์
P2 passage
ตรวจรก(Placenta)
-ไม่พบTrue knot
-การเกาะของเส้นเลือดบนสายสะดือ
แบบlateral insertion
-การกระจายตัวของเส้นเลือดบนรกด้ายchorionic plate
ไม่แผ่ใกล้ขอรกห่าง1-2cmขอบclosing ring of wrinkle-waldeyer
ไม่มีassessory placenta
-วัดขนาดรกหนา 2 cmยาว15cmไม่พบไม่พบรกบางและหนา
-รอยแตกห่างจากขอบรก10cmครบทั้ง2ชั้น
(chorion,Amnion)แตกสม่ำเสมอ ไม่ยุ่ย
-ตรวจด้านBasal plateมีcatalydon20lobe
ประกบแล้วไม่พบรอยแหว่างไม่มีเลือดซึม
-Placenta sulcusประกบได้ชิดกัน
ไม่พบinfraction ไม่พบcalcification ไม่พบreplace airrea ไม่พบความผิดปกติเป็น2/3ของเนื้อรก
สรุปไม่พบความผิดปกติของรก
-มีเส้นเลือดสายสะดือครบ3เส้นได้แก่เส้นเลือดvein 1เส้น,Arterry2เส้น
-สายสะดือยาว 50 cmปกติ 30-100 cm
P3 Passen ger
1.fetal
-presentation ROA
-child born:08.57น
-Apgar score 9คะแนน
-Bw 3400
-som 35cms
-lengh 51cms
placenta
-delivered 09.10น.
-How removed modified crede manuaver
-weight 650gms
-insertion of card lateralis
-length 50cms
-total blood loss 100cc
3.Amniotic
-Mi=16.10น(26/11/63)
-Type of mr spontaneous
-Amniotic fluid clear
ข้อวินิจฉัยที่1เจ็บครรภ์คลอด
A:cx dilate 8cm effactment100% MI station-2 I’3 D=45”
I:แนะนำเทคนิคการหายใจบรรเทาปวด
:แนะนำให้นอนในท่าสุขสบายโดยให้นอนตะแคงซ้าย
:กระตุ้นให้ปัสสาวะทุก2-3ชม.
:ประเมินFHSและcontractionทุก1ชม.
:Pvประเมินความก้าวหน้าของการคลอด
:แจ้งความก้าวหน้าของผู้คลอด
:Record v/s
E::ประเมินcontraction I’=3 D=45” s=2+ ผู้คลอดใช้เทคนิคการหายใจบรรเทาได้ ไม่มีbladder full ความก้าวหน้าv/s stable fulldilateat08.00น.station0
ข้อวินิจฉัยที่2เข้าสู่ระยะที่2ของการคลอด
A:Fully dilatation at08.00น.station-2
I:จัดท่าdorsal recumbent
:ประเมินcontraction
:เชียร์เบ่ง
:ช่วยทำคลอดศรีษะ
:suction clear airway
:ช่วยทำคลอดไหล่และลำตัว
:ประเมินApgar score
:ตัดสายสะดือและผูกสายสะดือ
E:ผู้คลอดเบ่งถูกวิธี ทารกคลอดเวลา08.57น. Apgar scoreนาทีที่1 9คะแนน นาทีที่5 10คะแนน นาทีที่10 10คะแนน
ข้อวินิจฉัยที่3เสี่ยงต่อภาวะตกเลือดหลังคลอด
A:มารดาG6P4A1P0L4
I:ประเมินการลอกตัวของรก
:ทำคลอดรกแบบmodified crede maneuver
:คลึงมดลูก ไล่ก้อนเลือดในโพรงมดลูกและแนะนำมารดาคลึงมดลูกด้วยตนเอง
:ให้ยาoxytocin
20unit+RLS1000ml@100cc
/hr
:ซ่อมแซมฝีเย็บ
:Estimate blood loss
:ประเมินv/s q 15นาที
4ครั้ง 30นาที
2ครั้งและก่อนย้ายไปหลังคลอด
E:รกคลอดสมบูรณ์เวลา09.10น. total blood loss100ml ได้รับยาตามแผนการรักษาหลังให้ยามดลูกกลมแข็ง ฝีเย็บไม่มีHematoma v/s Bp=120/80/min RR=20/min
pulse84/min Temp=36.6c
ข้อวินิจฉัยที่4ทารกมีโอกาสเกิดภาวะอณุ หภูมิของร่างกายต่ำกว่าปกติเนื่องจากศูนย์ควบคุมอณุ หภูมิยังทํางานได้ไม่สมบูรณ์
A: แรกเกิด BT = 36.7 HR = 146/min RR= 54/min O2sat= 98% RA ปลายมือปลายเท้าเย็นเล็กน้อย Apgar Score นาทีที่ 1 = 9 คะแนน (หักคะแนนปลายมือ ปลายเท้าเขียว) นาทที่ 5 = 10 คะแนน นาทีที่ 10 = 10 คะแนน
I: ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ subnormal temperature เช่น ตวั เย็น ปลายมือปลายเท้าเขียว ซึม ไมดูดนม
: เตรียมอุปกรณ์สําหรับให้ความอบอุ่นแก่ทารกไว้ให้พร้อมที่จะใช้ได้ทันที ได้แก่ ผ้าห่อตัว ผ้าเช็ดตัว ตู้อบ (incubator) เครื่องทําความร้อน (radiant warmer) หรือไฟตั้ง ส่องเพื่อให้เกิดความอบอุ่น เป็นต้น เนื่องจากทารกสูญเสียความร้อนได้ง่าย
: ปรับระดับอุณหภูมิภายในห้องคลอดให้อยู่ในระดับ 28-30๐C
: ใช้ผ้าแห้งเช็ดน้ําคร่ําที่ตัวทารกให้แห้ง เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อนจากการระเหย (evaporation) เนื่องจากถ้าตัวทารกเปียกและอยู่ในที่ที่มีลมพัดผ่านจะทําให้ สูญเสียความร้อนได้ และห่อตัวด้วยผ้าที่แห้งและอุ่น วางทารกบนที่นอนหรือตู้อบที่เตรียมให้อุ่นไว้เป็นการป้องกันการสุญเสียความร้อนจากการแผ่รังสี (radiation) และการ พาความร้อน (convention) เพราะร่างกายที่เปียกชื้นด้วยน้ําคร่ำหรือการสัมผัสกับอากาศที่เย็นจะทําให้ทารกสูญเสียความร้อนออกจากร่างกายและมีภาวะอุณหภูมิ ร่างกายต่ำ ส่งผลให้การไหลเวียนเลือดไม่สะดวก
: วัดอุณหภูมิของร่างกายทันทีแรกเกิดและวัดตามอาการของทารกแรกเกิดอาจวัดอุณหภูมิด้วยปรอททาง rectum เพื่อประเมินเกี่ยวกับรูทวารหนักและอุณหภูมิร่างกาย ทารก โดยการหล่อลื่นปรอทที่จะใช้วัดดว้ ยวาสลีน วัดนาน 3-5 นาที ขณะวัดให้ใช้ผ้าปิดลําตัวและแขน ขาของทารกไว้เพื่อให้ความอบอุ่นป้องกันการสูญเสียความร้อนจาก การแผ่รังสี (radiation) ถ้าพบอุณหภูมิต่ำกว่า 37.0 C ควรช่วยเหลือโดยการให้ความอบอุ่นแก่ทารก
คลอด)
Date 26/11/63
time Mem-brane Efface-ment uterine contraction
16.10 MI. 75%. I>20’
17.50. I>20’
18.58 MI. 75%. I>5’D45”
19.00 I>5’D45”
20.00 I>5’D45”
21.00 I>5’D45”
22.00. I>5’D45”
23.00 I>5’
00.55. I>5’
02.02 I>5’
03.01 I>5’
04.10 I>5’
05.06 No uc
06.00. No uc
07.02. I>10”
07.30. I>10”
08.00 MI 100% I=3’ D45”
08.10
08.25
P5physiological
-Npo เจ็บครรภ์ นอนหลับไม่เพียงพอ
P6Phychological
-มารดาไม่มีความวิตกกังวลเนื่องจากครรภ์ที่6มีความภูมิใจเพราะอยากได้ลูกชาย
P4Position
-ท่าที่1ในระยะที่1 นอนตะแคง ลุกนั่ง
ลุกเดินเพื่อให้ศรีษะทารกเคลื่อนต่ำลง
-ท่าที่2ในระยะที่2 Dorsal recombent
-ท่าที่3ในระยะที่3 ท่านอนในแนวราบไม่ตะแคงทับด้านที่ตัดฝีเย็บ