Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Case study เตียง 10มภร.15/2 👩👦🤱🏻👩🏻🍼 ( นศพต.กิตติมา มาศงามเมือง…
Case study
เตียง 10มภร.15/2
👩👦🤱🏻👩🏻🍼
( นศพต.กิตติมา มาศงามเมือง เลขที่5 )
ข้อมูลผู้ป่วย
ประวัติการคลอดปัจจุบัน
คลอด Normal Labor เจ็บครรภ์ เวลา 22:00 น. คลอดเวลา 08:28 น.ทารกเพศหญิง น้ำหนัก 2870 กรัม blood lose 200 ml. Cord พันคอ 1รอบ แผลฝีเย็บ Right Medeolateral Episiotomy tear degree 2
วันที่รับไว้ในความดูแล
วันที่ 7 ธันวาคม 2563
สัญญาณชีพ
T : 36.0 องศาเซลเซียส
BP : 134/87 mmhg
PR : 110 ครั้ง/นาที
RR : 18 ครั้ง/นาที
PS : 2 (ปวดแผลฝีเย็บ)
ประวัติการตั้งครรภ์ปัจจุบัน
G1P0 อายุครรภ์ 40+3 Wks.
ฝากครรภ์ครั้งแรก อายุครรภ์ 21+5 wks. by U/S
ฝากครรภ์ทั้งหมด 11 ครั้ง
ประวัติการเจ็บป่วย
ประวัติการรักษา
ปฏิเสธประวัติการเจ็บป่วย
ปฏิเสธการแพ้อาหาร และยา
ไม่สูบบุหรี่ และ ไม่ดื่มสุรา ไม่มีประวัติการผ่าตัด
มารดาหลังคลอด อายุ 21 ปี G1P0
คลอด Normal Labor อายุครรภ์ 40+3 Wks. by date ทารกเพศ หญิง น้ำหนัก 2870 กรัม
พยาธิสภาพ
ร่างกาย
ผิวหนังและอุณหภูมิ
Linea nigar จะหายไปใน 6 สัปดาห์ หลังคลอด
Striae garvidarum จะมีสีจางลง
อุณหภูมิหลังคลอด อาจสูงได้ แต่ไม่เกิน 38 องศาเซลเซียส
การมีประจำเดือน
มารดาหลังคลอดที่ให้นมบุตรเอง จะไม่มีประจำเดือน และจะเริ่มมีประจำเดือนใน 6-8 สัปดาห์หลังคลอด
ทางเดินอาหาร
มารดาอาจมีอาการท้องผุกได้ เนื่องจากกล้ามเนื้อหน้าท้องหย่อนตัว ทำให้เกิดการเคลื่อนไหวของลำไส้ช้าลง
แผลฝีเย็บ
หลังคลอดจะมีอาการปวดแผลฝีเย็บ โดยจะหายเป็นปกติภายใน 5-7 วัน
ปากมดลูก
หลังคลอดปากมดลูกอ่อนนุ่มขึ้น มีรอยฉีกขาดเล็กน้อย หลังคลอดปากมดลูกจะเป็นรูปยาวรี
ช่องคลอดและเชิงกราน
หลังคลอดเยื่อบุช่องคลอดจะบางลง ยืดขยายได้มากขึ้น หลังจาก 3 สัปดาห์ ช่องคลอดจะค่อยๆ กลับสู่สภาพเดิม กล้ามเนื้อบริเวณเชิงกรานจะมีความตึงตัว และจะดีขึ้นในสัปดาห์ที่ 4 สามารถขมิบช่องคลอดเพื่อให้กล้ามเนื้อมีการตึงตัวได้
น้ำคาวปลา
Lochia rubra 2-3 วันแรกหลังคลอด มีลักษณะสีแดงคล้ำ เข้ม
Lochia serosa 4-9 วันหลังคลอด สีเริ่มจาง แดงปนชมพูหรือมีสีเหลือง
Lochia alba 10 วันหลังคลอด จะเริ่มมีลักษณะสีเหลืองจางๆ ปริมาณน้อยลง จนหายไป
มดลูก
1 ชั่วโมงหลังคลอดมดลูกจะลอยตัวเหนือสะดือ
7 ชั่วโมงหลังคลอดหรืออยู่กึ่งกลางสะดือ
2 สัปดาห์เริ่มคลำไม่พบมดลูก
6 สัปดาห์หลังคลอดมีขนาดเท่าก่อนตั้งครรภ์
เต้านม
มีการสร้างน้ำนมโดย Prolactin
ปัสสาวะ
กระเพาะปัสสาวะมีอากการบวม มีความยืดหยุ่นลดลง จากการเกิดกดทับกระเพาะปัสสาวะระหว่างการทำคลอด ทำให้ปัสสาวะไม่สุด
จิตใจ
ระยะที่ 1 Taking in phase มรรดาอ่อนเพลียต้องการพึ่งพา ช่วยเหลือ ไม่สนใจสิ่งรอบข้าง
ระยะที่ 2 Taking hold phase มารดาสนใจบุตรมากขึ้น และเริ่มให้นมบุตร สามารถช่วยเหลือตัวเองได้
ระยะที่ 3 Letting go phase ผู้ป่วยเริ่มปรับตัวเข้าสู่บทบาท ต้องการพึ่งพาอาศัยกันระหว่างสามีภรรยา
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ผู้ป่วยมีภาวะไม่สุขสบายจากการปวดแผลฝีเย็บ
ข้อมูลสนับสนุน
SD : ผู้ป่วยบอกว่ามีอาการปวดแผล
OD : Pain score = 2
ผู้ป่วยมีสีหน้าเจ็บปวดเมื่อเคลื่อนไหวร่างกาย
ผู้ป่วยมีแผลฝ๊เย็บ RML tear degree 2
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยไม่มีอาการปวดแผลฝีเย็บ มีสีหน้าสดชื่นไม่เจ็บปวดขณะเคลื่อนไหวร่างกาย
เกณฑ์การประเมินผล
Pain score ลดลง
ผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้สะดวกสะบายมากขึ้น
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินความเจ็บปวดของมารดาหลังคลอด โดยสังเกตอาการ และอาการแสดงของอาการปวด เช่น สีหน้าท่าทางของมารดา และการประเมินสัญญาณชีพ การพูดคุยซักถามเกี่ยวกับอาการปวด
แนะนำมารดาในการบรรเทาปวด ได้แก่การแนะนำท่านอน โดยการนอนตะแคงด้านตรงข้ามกับที่มีแผลฝีเย็บ การหายใจเข้าออกช้าๆ เมื่อมีอาการปวดมากๆ
แนะนำให้มารดาเคลื่อนไหวช้าๆ เพราะถ้าหากเคลื่อนไหวเร็วหรือแรงอาจทำให้แผลแยกได้
ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา
พูดคุยกับผู้ป่วย และคอยให้คำแนะนำเมื่อผู้ป่วยมีข้อสงสัย
การประเมินผล
ผู้ป่วยมีสีหน้าสดชื่นขึ้น Pain score = 0 ไม่มีคัดตึงเต้านม สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้ดีขึ้น
เสี่ยงต่อภาวะติดเชื้อหลังคลอด เนื่องจากมีแผลฝีเย็บ
ข้อมูลสนับสนุน
SD : -
OD : ผู้ป่วยมีแผลฝีเย็บ RML degree 2
แผลฝีเย็บไม่มีอาการบวมแดง ปากแผลติดกันดี
น้ำคาวปลาสีแดงจาง
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการก่อนคลอด
WBC 11.75 10^3/uL (H)
Neotrophil 79.5 % (H)
Lymphocyte 16.2 % (L)
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยไม่มีอาการหรืออาการแสดงของการติดเชื้อบริเวณแผลฝีเย็บ
เกณฑ์การประเมินผล
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
มดลูกหดรัดตัวดี คลำได้เป็นก้อนกลมแข็ง
ปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอด ใน 1 ชั่วโมง ไม่เกิน 500 cc
แผลฝีเย็บไ่มีอาการ บวม แดง ช้ำ หรือมี discharge ซึม
น้ำคาวปลาไม่มีสีเขียว ไม่มีกลิ่นเหม็น
กิจกรรมการพยาบาล
ตรวจวัดสัญญาณชีพทุกๆ 4 ชั่วโมงเพื่อประเมินภาวะของอาการติดเชื้อ
เปลี่ยนผ้าอนามัยทุก 2-4 ชั่วโมง เพื่อไม่เกิดการหมักหมมของเชื้อโรค
ล้างทำความสะอาดทุกครั้งหลังปัสสาวะ และอุจจาระ
ประเมิน REEDA ทุกวัน เพื่อสังเกตดูความผิดปกติของแผลฝีเย็บ
สังเกตจำนวนสี กลิ่น ของน้ำคาวปลา
ส่งเสริมให้มารดารับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง เพื่อให้ร่างกายได้นำโปรตีนไปเสริมสร้างร่างกาย ทำให้แผลหายเร็วขึ้น
การประเมินผล
สัญญาณชีพมารดาอยู่ในเกณฑ์ปกติ 2. มารดามี Pain score = 0
แผลฝีเย็บไม่มีอาการ บวม แดง ไม่มีdischarge ซึม ขอบแผลแห้งติดกันดี
3.มารดาพร่องความรู้ในการดูแลตนเองเมื่อกลับบ้าน
วัตถุประสงค์
มารดาหลังคลอดสามารถปฏิบัติตนหลังคลอดได้ถูกวิธี
ข้อมูลสนับสนุน
SD : มารดาบอกว่ายังไม่ค่อยรู้วิธีปฏิบัติตัวเท่าไหร่
OD : มารดาหลังคลอดยังตอบคำถามเกี่ยวกับความรู้หลังกลับบ้านไม่ค่อยได้
มารดาอายุน้อย
มารดาพึ่งมีบุตรคนแรก
เกณฑ์การประเมินผล
มารดามีความเข้าใจในการปฏิบัติตัวเพิ่มขึ้น
กิจกรรมการพยาบาล
แนะนำมารดาให้รับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ เน้นรับประทานโปรตีนเพราะจะไปช่วยซ่อมแซมร่างกาย และรับประทานผักใบเขียวมากเพราะเพิ่มธาตุเหล็กในร่างกาย
การให้นมบุตร ควรกระตุ้นให้ทารกดูดนมทุก 2-3 ชั่วโมง โดยการให้ทารกดูดให้ถึงลานนม และดูดให้เกลี้ยงเต้า
เต้านมคัดตึง ควรใช้ผ้าชุบน้ำอุ่นจัดประคบและนวดบริเวณเต้านมจนรู้สึกว่าเต้านมเริ่มนิ่ม
หัวนมแตก มารดาสามารถใช้น้ำนมป้ายบริเวณหัวนม แทนการทาครีมบำรุงได้ ไม่ควรฟอกสบู่บริเวณหัวนมเพราะอาจทำให้หัวนมแตกเพิ่มมากขึ้น
การออกกำลังกาย
ไม่ควรออกกำลังกายหนักๆ หรือยกของหนัก เพราะอาจทำให้มดลูกหย่อนได้ ให้ออกกำลังกายโดยการทำงานบ้านเบาๆ ไม่ขึ้นลงบันไดบ่อยๆ
การพักผ่อนนอนหลับ
มารดาหลังคลอดใน 2 สัปดาห์แรกควรได้รับการพักผ่อนนอนหลับวันละ 8-10 ชั่วโมง เนื่องจากร่างกายเหนื่อยล้าจากการคลอด
การมีเพศสัมพันธ์
ควรงดจนการมีเพศมสัมพันธืใน 6 สัปดาห์หลังคลอด เนื่องจากมารดาหลังคลอดยังมีการเปิดของปากมดลูก อาจทำให้เกิดการติดเชื้อได้ และฮอร์โมนยังต่ำอยู่ ทำให้ปากมดลูกแห้ง
มารดาไม่จำเป็นต้องทายาบริเวณแผลฝีเย็บ ควรล้างทำความสะอาทุกครั้ง หลังปัสสาวะหรืออุจจาระ โดยการล้างจากด้านหลัง ไปด้านหน้า และซับให้แห้งทุกครั้ง และควรเปลี่ยนผ้าอนามัยทุก 2-4 ชั่วโมงเพราะอาจเกิดการหมักหมดของเชื้อโรคได้
แนะนำให้มารดาคลึงมดลลูก ขนาดมดลูกควรลด0.5-1นิ้ว เมื่อครบ 2 สัปดาห์จะไม่สามารถคลำพบมดลูกได้ หากยังคลำพบอยู่แสดงว่ามดลูกยังไม่เข้าอู่ ควรรีบมาพบแพทย์
การประเมินผล
มารดามีความรู้ความเข้าใจในการปฏิบัติตัว และตอบคำถามเมื่อซักถามย้อนกลับได้มากขึ้น
ผลทางห้องปฏิบัติการ
CBC (07/12/63)
Hb 13.3 g/dL
Hct 40.8 %
RBC 4.6 10^6/uL
MCV 88.7 fL
WBC 11.75 10^3/uL (H)
Neotrophil 79.5 % (H)
Lymphocyte 16.2 % (L)
ผลการตรวจ
อาจเกิดภาวะติดเชื้อได้
13B
Body condition
Day 0 มารดาไม่มีภาวะซีด ช่วยเหลือการขับปัสสาวะบนเตียง ให้ breast feeding ได้
Day 1 มารดาสดชื่น ช่วยเหลือตัวเองได้ ให้ breast feeding ได้ ลุกเดินเข้าห้องน้ำได้เอง
Day 2 มารดาสดชื่นดี ไม่มีอาการปวดมดลูกและแผลฝีเย็บ ช่วยเหลือตัวเองได้
Body temperature & Blood presure
วันที่ 7/12/63
T : 36.0 องศาเซลเซียส
BP : 134/87 mmhg
PR : 110 ครั้ง/นาที
RR : 18 ครั้ง/นาที
PS : 2 (ปวดแผลฝีเย็บ)
วันที่ 8/12/63
T : 36.0 องศาเซลเซียส
BP : 110/80 mmhg
PR : 102 ครั้ง/นาที
RR : 18 ครั้ง/นาที
PS : 0
วันที่ 9/12/63
T : 36.2 องศาเซลเซียส
BP : 110/70
PR : 90 ครั้ง/นาที
RR : 18 ครั้ง/นาที
PS : 0
Breast and Lactation
ไม่มีหัวนมสั้น บอด หรือบุ๋ม ไม่มีอาการคัดตึงเต้านม น้ำนมเป็นประเภท colostrum มารดาสามารถนำลูกเข้าเต้าได้ดี ให้ทารกดื่มนมด้านละ 30 นาที ทารกดูดนมได้ดี LATCH Score ได้ 10 คะแนน
Belly & Fundus
หน้าท้องมีStriae gavidarum สีเงิน และ linea ligra สีเริ่มจางลง
ระดับยอดมดลูก (7/12/63) 5 นิ้วเหนือหัวหน่าว มดลูกหดรัดตัวดี
Bladder
หลังคลอดมารดาสามารถ Void ได้เอง ไม่มี Full bladder
1.Background
G1P0 GA 40+3 wks.
ไม่มีประวัติการผ่าตัด
ปฏิเสธประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
ปฏิเสธการแพ้ยา แพ้อาหาร
ไม่ดื่มสุรา ไม่สูบบุหรี่
พักอาศัยห้องเช่า ชั้น 2
Bledding & Lochia
Day 0 มี bledding 200 ml สีน้ำคาวปลามีสีแดงเข้ม
Day 1 มี bledding 30 ml สีน้ำคาวปลามีสีแดงอมชมพู
Botton
ตัดแผลฝีเย็บแบบ Right Medeolateral Episiotomy แผล 2 degree tear
REEDA ไม่มีแดง ไม่มีบวม ไม่มีช้ำ ไม่มีจ้ำเลือด ไม่มีDischarge ซึม
ขอบแผลชิดกันดี
Bowel movement
Day 0 ยังไม่ขับถ่ายอุจจาระ ไม่มีอาการท้องอืด
Day 1 ยังไม่ขับถ่ายอุจจาระ มีอาการท้องอืดเล็กน้อย
Blue
Day 0 มารดาไม่มีอาการอ่อนเพลีย ไม่สนใจสิ่งรอบข้าง มารดาสนใจเด็กดี
Day 1 มารดาสนใจบุตร และตั้งใจในการให้นมบุตรมากขึ้น
Baby
ทารกไม่มีแผลบริเวณศีรษะและใบหน้า มีจุดผื่นแดงบริเวฯใบหน้าเล็กน้อย หายใจปกติ สีผิวแดงดี ไม่มีซีด เสียงร้องดังดี สะดือสด ไม่มี Discharge
Bonding
มารดาสนใจและเป็นห่วงบุตรของตนเอง ตั้งใจในการให้นมบุตรและนำบุตรมานอนด้วยเป็นประจำ
Belief
มารดาไม่มีความเชื่อเรื่องการอยู่ไฟ
คำแนะนำมารดาหลังคลอด
มดลูก
แนะนำให้มารดาคลึงมดลลูก ขนาดมดลูกควรลด0.5-1นิ้ว เมื่อครบ 2 สัปดาห์จะไม่สามารถคลำพบมดลูกได้ หากยังคลำพบอยู่แสดงว่ามดลูกยังไม่เข้าอู่ ควรรีบมาพบแพทย์
น้ำคาวปลา
1-3 วันหลังคลอด น้ำคาวปลาจะมีสีแดงคล้ำ เนื่องจากมีการเสียเลือด
4-9 วันหลังคลอด น้ำคาวปลามีสีแดง ชมพู หรือมีสีเหลือง เนื่องจากเริ่มมีการปนของน้ำเหลืองและมีเม็ดเลือดขาว
10 หลังคลอด น้ำคาวปลามีลักษณะเป็นสีเหลืองครีมจนถึงขาว และมีปริมาณลดลง จนน้ำคาวปลาหมดไป
หมายเหตุ : หากน้ำคาวปลามีสีเขียว มีกลิ่นเหม็น หรือมีปริมาณมากเกิน ควรรีบมาพบแพทย
แผลฝีเย็บ
มารดาไม่จำเป็นต้องทายาบริเวณแผลฝีเย็บ ควรล้างทำความสะอาทุกครั้ง หลังปัสสาวะหรืออุจจาระ โดยการล้างจากด้านหลัง ไปด้านหน้า และซับให้แห้งทุกครั้ง และควรเปลี่ยนผ้าอนามัยทุก 2-4 ชั่วโมงเพราะอาจเกิดการหมักหมดของเชื้อโรคได้
ไม่ควรทำการสวนล้าง
งดการแช่น้ำ หรือการเล่นน้ำคลอง
ไม่ใช้สายฉีดชำระแรงดันสูง
การรับประทานอาหาร
มารดาควรรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ รับประทานอาหารเพิ่มมากขึ้น เนื่องจากร่างการต้องนำพลังงานในการสร้างน้ำนม เน้นรับประทาน โปรตีน เช่น เนื้อ นม ไข่ เพื่อให้ร่างกายนำสารอาหารไปเสริมสร้างซ่อมแซมร่างกายส่วนที่สึกหรอ ควรรับประทานผักใบเขียวมากๆ เนื่อจากจะไปเสริมธาตุเหล็กในร่างกาย
ผลไม้ ควรรับประทานผลไม้ที่มีวิตามินซี เนื่องจากจะไปกระตุ้นการดูดซึมของธาตุเหล็กเพิ่มมากขึ้น เช่น มะละกอ ชมพู่ ลูกพีช
ไม่แนะนำผลไม้รสเปรี้ยว เช่น ส้ม สัปปะรส เนื่องจากอาจส่งผลให้ทารกท้องเสียได้
อาหารที่ช่วยเสริมสร้างการสร้างน้ำนม เช่น หัวปลี แกงเลียง ขิง ใบกระเพรา
งดรับประทาน อาหารหมักดอง อาหารสุกๆดิบๆ เพราะอาจส่งผลให้ทารกท้องเสียได้ งดรับประทานอาหารรสจัด และชากาแฟ แอลกอฮอล์
การออกกำลังกาย
ไม่ควรออกกำลังกายหนักๆ หรือยกของหนัก เพราะอาจทำให้มดลูกหย่อนได้ ให้ออกกำลังกายโดยการทำงานบ้านเบาๆ ไม่ขึ้นลงบันไดบ่อยๆ
การพักผ่อนนอนหลับ
มารดาหลังคลอดใน 2 สัปดาห์แรกควรได้รับการพักผ่อนนอนหลับวันละ 8-10 ชั่วโมง เนื่องจากร่างกายเหนื่อยล้าจากการคลอด
การมีเพศสัมพันธ์
ควรงดจนการมีเพศมสัมพันธืใน 6 สัปดาห์หลังคลอด เนื่องจากมารดาหลังคลอดยังมีการเปิดของปากมดลูก อาจทำให้เกิดการติดเชื้อได้ และฮอร์โมนยังต่ำอยู่ ทำให้ปากมดลูกแห้ง
การดูแลเต้านมและให้นมบุตร
การให้นมบุตร ควรกระตุ้นให้ทารกดูดนมทุก 2-3 ชั่วโมง โดยการให้ทารกดูดให้ถึงลานนม และดูดให้เกลี้ยงเต้า
เต้านมคัดตึง ควรใช้ผ้าชุบน้ำอุ่นจัดประคบและนวดบริเวณเต้านมจนรู้สึกว่าเต้านมเริ่มนิ่ม
หัวนมแตก มารดาสามารถใช้น้ำนมป้ายบริเวณหัวนม แทนการทาครีมบำรุงได้ ไม่ควรฟอกสบู่บริเวณหัวนมเพราะอาจทำให้หัวนมแตกเพิ่มมากขึ้น
ประจำเดือน
มารดาหลังคลอดที่ให้นมบุตรเองจะไม่มีประจำเดือน แต่ถ้าระหว่างให้นมบุตรก็สามารถีได้ไม่ผิดปกติ หลัง 3 เดือน สามารถตกไข่ได้ตามปกติ
การคุมกำเนิด
การทำหมันหลังคลอด ทำใน48 ชั่วโมงหลังคลอด
การฝังยาคุม คุมกำเนิดได้ 3 ปี ไม่ส่งผลต่อปริมาณน้ำนมของมารดา
การฉีดยาคุม คุมกำเนิดได้ 3 เดือน ข้อดีคือไม่มีปัญหาเรื่องการลืมกินยา
คุมกำเนิดแบบยากิน ชนิดฮอร์โมนเดี่ยวสามารถรับประทานไดในช่วงให้นมบุตรโดยไม่มีผลกระทบต่อน้ำนม