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LEISHMANIOSE TEGUMENTAR, disseminada, GRUPO 4 - Coggle Diagram

- - - - inicia de maneira insidiosa
      - lesão única
      - má resposta ao tratamento
      - evoluindo
        
        de forma lenta
        
        formação de placas
        
        múltiplas nodulações não ulceradas
      - não ocorre comprometimento
        das mucosas
    - - única ou multipla
      - pápula eritemato-papulosa
      - costumam ser nodular
    - - úlcero-crostosa
      - contornos circulares
      - bordas infiltradas
      - indolor
      - fundo com granulações grosseiras
    - - no local da picada
      - após um período de incubação médio de 30 dias
    - - pápulo-pustulosa
    - - dor no local
      - exsudato seropurulento
      - ao dessecar-se em crostas recobre total ou
        parcialmente o fundo da úlcera
      - eczema ao redor da ulcera
    - - acometimento primário da pele
      - lesão é geralmente do tipo úlcera
      - cura espontânea
      - podendo ser única ou múltipla
      - pode acompanhar
        
        linfadenopatia regional
        
        linfangite nodular.
    - - presença de lesões nodulares
      - inicialmente isoladas
      - em seguida confluentes
      - em torno ou no interior da cicatriz de uma prévia lesão por Leishmania
      - mais freqüente, em crianças
      - focos satélites no centro ou nas margens da área cicatrizada
      - Pode evoluir também com cicatrização parcial da lesão cutânea aparecendo uma reativação localizada geralmente na borda da lesão
  - - - aspectos de cronicidade
      - latência
      - desenvolver metástases em mucosas
      - por desenvolver metástases em mucosas
    - - fase inicial
        
        o hiperemia da mucosa septal
        
        se inicia na área de Little, no septo ou em área de cornetos inferiores
        
        essa fase da doença pode passar despercebida
      - Atrófico-crostosa
        
        formação de crostas na região septal e cornetos
        inferiores e médios
        
        acompanhada de infecção secundária loca
        
        Úlcero-vegetante
        
        processo granuloso com crostas e exsudato amarelado
        
        Inicia-se no septo nasal
        
        estende-se para o vestíbulo nasal e conchas inferiores
        
        sobe lateralmente até atingir as conchas médias
        
        Úlcero-Destrutiva
        
        O processo infiltrativo aumenta progressivamente
        
        mucosa nasal mais rígida
        
        iniciando o aspecto granuloso
        
        evolui para lesões de aspecto ulcerado
        
        recobertas por exsudato fibrinoso e crostas
        
        sintomas de obstrução nasal, secreção nasal, dor local e epistaxe
        
        As ulcerações podem atingir o vestíbulo nasal e lábio superior que fica edemaciado e deformado
        
        A cartilagem do septo nasal fica exposta e pode ocorrer necrose com perfuração
        
        multilante
        
        destruição parcial ou total da pirâmide nasal
        
        aspecto característico de “nariz de tapir”
        
        tegumento cutaneo destruído junto com as cartilagens alares e triangulares
        
        poliposa
        
        processo infiltrativo mais exuberante
        
        Geralmente é unilateral
        
        região de mucosa septal ou no ponto de sua transição ou nos rebordos de perfurações
        
        evoluir para fora da cavidade nasal
- - - - em pacientes residentes, ou exposto à área de transmissão
  - - - em pacientes residentes ou exposto à área de transmissão
  - - - exame direto (primeira escolha)
        
        pesquisa de amastigotas em esfregaço da lesão ou imprint de fragmentos
      - cultura para leismania fragmento cutâneo ou de mucosas
        
        permite a identificação a espécie de leishmania causadora
      - isolamento in vivo
        
        inoculação de fragmento tecidual em animais via intradermica (método pouco utilizado)
  - - - teste cutâneo realizado com antígenos de leishmania
        
        avalia a resposta imune celular antileishmania previa
        
        resposta da hipersensibilidade retardada
    - - imunoflourescência - IFI ou ensaio imunoenzimático-ELIZA
        
        baixa sensibilidade
        
        níveis baixos de anticorpos
        
        exceto na LCD
  - - - detecção do DNA do parasita em diferentes amostras
        
        pele e mucosas
        
        sensibilidade e especificidades elevadas
  - - - dermatite granulomatosa difusa ulcerada
    - - visualização das formas amastigotas na amostra
- - - - Com o objetivo de padronizar o esquema terapêutico
    - - Os antimoniais pentavalentes são drogas consideradas leishmanicidas, pois interferem
        na bioenergética das formas amastigotas de Leishmania
        
        Tanto a glicólise, quanto a oxidação dos ácidos graxos, processos localizados em organelas peculiares, são inibidos
        
        Esta inibição é acompanhada de redução na produção de ATP e GTP
      - Os compostos de antimônio pentavalente, como o estibogluconato de sódio, exercem pouco efeito sobre as formas promastigotas que crescem em culturas de tecidos
      - Para exercer a atividade leishmanicida, é necessária a redução de Sb+5 para Sb+3
      - Os antimoniais encapsulados em lipossomos foram utilizados, com efeito, no tratamento de infecções por Leishmania donovani em hamsters e em humanos
        
        Nesta apresentação, a droga é seletivamente incorporada através de endocitose e alcança os fagolisossomos dos macrófagos, onde se encontram os parasitos
    - - Os Sb+5 não se ligam aos eritrócitos, portanto atingem no plasma concentrações mais expressivas do que os compostos trivalentes s e consequentemente são excretados mais rapidamente pelos rins
      - A retenção do antimônio nos tecidos é responsável pelos efeitos tóxicos. Os compostos trivalentes ligam-se mais aos tecidos, em geral células vermelhas e sua toxicidade é bem maior quando comparada aos antimoniais pentavalentes
      - O antimoniato de N-metilglucamina, como todos os antimoniais pentavalentes, é pouco absorvido pelo trato digestivo. Por via parenteral, sua ação é considerada boa
    - - Lesões cutâneas
        
        Nas formas cutânea localizada e disseminada, a dose recomendada varia entre 10 e 20mg
        Sb+5/kg/dia durante 20 dias
        
        Se não houver cicatrização completa em até três meses (12 semanas) após o término do tratamento, o paciente deverá ser reavaliado
        
        Caso haja necessidade, o esquema terapêutico deverá ser repetido, prolongando-se, desta vez, a duração da série para 30 dias. Em caso de não resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha.
      - Lesão mucosa
        
        Em todas as formas de acometimento mucoso a dose recomendada é de 20mg Sb+5/kg/ dia, durante 30 dias seguidos, de preferência em ambiente hospitalar
        
        Se não houver cicatrização completa em até três meses (12 semanas) após o término do tratamento o esquema deverá ser repetido apenas uma vez
        
        Em caso de não resposta, utilizar uma das drogas
        de segunda escolha.
    - - As injeções devem ser feitas por via parenteral, intramuscular ou endovenosa, com repouso após a aplicação
      - A via endovenosa é melhor, pois permite a aplicação de grandes volumes sem o inconveniente da dor local.
        
        Aplicação deve ser lenta, com agulha fina e sem necessidade de diluição
    - - Não deve ser administrada em gestantes
        
        Estas drogas atravessam a barreira transplacentária e podem impregnar o tecido nervoso do feto
        
        O tratamento destes casos consiste em cuidados locais, observação clínica, e a utilização de anfotericina B
      - Há restrições do uso dos antimoniais em pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e
        doença de Chagas
    - - Artralgia, mialgia, anorexia, náuseas, vômitos, plenitude gástrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, pancreatite, prurido, febre, fraqueza, cefaléia, tontura, palpitação, insônia, nervosismo, choque pirogênico, edema e insuficiência renal aguda (IRA)
        
        . Essas queixas são geralmente discretas ou moderadas e raramente exigem a suspensão do tratamento
      - O principal efeito adverso do Sb+5 é decorrente de sua ação sobre o aparelho cardiovascular
        
        Deve-se realizar eletrocardiograma semanal e uma cuidadosa ausculta cardíaca diária, até o término da medicação, sempre antes de cada infusão, com o objetivo de detectar arritmias
      - Em caso de lesões de laringe e faringe, podem ocorrer edema e insuficiência respiratória aguda
        
        Por isso, é aconselhável que a medicação seja administrada por equipe especializada, com paciente hospitalizado existindo a possibilidade de realizar traqueostomia de urgência
    - - É recomendável o repouso físico relativo durante o tratamento, bem como abstinência
        de bebidas alcoólicas durante o período de tratamento, devido às alterações hepáticas.
      - Em pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias,
        hepatopatias e doença de Chagas
        
        Deverá ser feita rigorosa avaliação clínica antes e durante o tratamento
        
        Deve ser feito eletrocardiográfico duas vezes por semana, hemograma e exame bioquímico do sangue para avaliação das funções renal, pancreática e hepática
  - - - O desoxicolato de Anfotericina B é um antibiótico.
      - É considerada como droga de primeira escolha no tratamento de gestantes e de segunda escolha quando não se obtém resposta ao tratamento com o antimonial pentavalente ou na impossibilidade de seu uso.
      - Mecanismo de ação
        
        É uma droga leishmanicida, atuando nas formas promastigotas in vitro e amastigotas in
        vivo de Leishmania
        
        Apresenta toxicidade seletiva por sua interferência nos ésteres da membrana citoplasmática de Leishmania
      - Contra - indicação
        
        É contra-indicada a administração da anfotericina B em cardiopatas, hepatopatas e, especialmente, nefropatas.
      - Efeitos adversos
        
        Os mais freqüentes são: febre, náuseas, vômitos, hipopotassemia e flebite no local da infusão
        
        Outros efeitos adversos importantes são: anorexia, insuficiência renal, anemia, leucopenia e alterações cardíacas.
      - Recomendações
        
        Deve-se fazer monitoramento semanal eletrocardiográfico e laboratorial das enzimas
        hepáticas, função renal e potássio sérico
    - - Trata-se de uma nova formulação em que a anfotericina B é incorporada dentro de lipossomas feitos com fosfatidilcolina, colesterol e disterolfosfatidilglicerol.
      - É usado no tratamento da leishmaniose visceral
      - Dose e via de aplicação
        
        1 a 4 mg/kg/dia diariamente por infusão venosa, em dose única, sem limite de dose diária ate atingir as seguintes doses totais:
        
        Forma cutânea: 1 a 1,5g
        
        Forma mucosa: 2,5 a 3g
      - Tempo de infusão é de 30 a 60 minutos
      - Efeitos a diversos: febre, cefaléia, náuseas, vômitos, tremores, calafrios, flebite no local da infusão, dor lombar
      - Recomendações
        
        Monitorar função renal, potássio, e magnésio sérico
        
        Repor o potássio quando indicado
        
        Na disfunção renal, com níveis de creatina acima de duas vezes o maior valor de referência, o tratamento deverá ser suspenso por dois a cinco dias e reiniciando em dias alternados quando os níveis de creatina reduzirem
    - - As pentamidinas são diamidinas aromáticas que vêm sendo utilizadas como drogas de segunda escolha no tratamento da leishmaniose tegumentar em áreas endêmicas dos continentes
        americano, asiático e africano
      - . São comercializadas para uso em humanos nas seguintes formulações: Isotionato (Di-B-Hidroxietano Sulfonato) e Mesilato (Di-B-Hidroximetil-Sulfonato).
      - Dose e modo de aplicação
        
        Classicamente a dose recomendada é de 4mg/kg/dia, por via intramuscular profunda, de dois em dois dias, recomendando-se não ultrapassar a dose total de 2g
        
        Devido ao medicamento ter ação no metabolismo da glicose, pode haver hipoglicemia seguida de hiperglicemia
        
        O paciente deve ser orientado a alimentar - se anteriormente e permanecer em repouso 15 minutos antes e após as injeções
      - Efeito adversos
        
        As reações adversas mais freqüentes são: dor, induração e abscessos estéreis no local da aplicação, além de náuseas, vômitos, tontura, adinamia, mialgias, cefaléia, hipotensão, lipotímias, síncope, hipoglicemia e hiperglicemia
      - Recomendações
        
        Recomenda-se o acompanhamento clínico e a reavaliação de exame bioquímico do
        sangue para a avaliação das funções renal e hepática
        
        Fazer acompanhamento eletrocardiográfico antes, durante e no final do tratamento
        
        A glicemia deve ser acompanhada mensalmente durante um período de seis meses quando a dose total ultrapassar 1g.
      - Contra - indicações
        
        É contra-indicada em caso de gestação, diabetes mellitus, insuficiência renal, insuficiência hepática, doenças cardíacas e em crianças com peso inferior a 8kg.
  - - - Anfotericina B
      - Isotionato de pentamidina
      - Antimoniato de N - metil glucamina
    - - Antimoniato de N - metil glucamina
      - Isotionato de pentamidina
      - Anfotericina B
  - - - O critério de cura é definido pela epitelização das lesões ulceradas, regressão total da infiltração e eritema, até três meses após a conclusão do esquema terapêutico
    - - O critério de cura é definido pela regressão de todos os sinais e comprovado pelo exame otorrinolaringológico, até seis meses após a conclusão do esquema terapêutico
- - - - Os amastigotas diferenciam-se em promastigotas, multiplicam-se no interior do trato digestivo dos flebotomíneos e migram para a glândula salivar, onde eles estão prontos para transmissão através da picada do inseto.
        
        Quando o mosquito infectado pica uma pessoa, os promastigotas infectantes, delgados e flagelados, são liberados na derme do hospedeiro junto com a saliva do flebotomíneo, a qual potencializa a infectividade do parasita
        
        Os promastigotas são fagocitados pelos macrófagos, e a acidez dentro do fagolisossoma os induz a transformarem-se em amastigotas arredondados, que não possuem flagelo, mas contêm uma única mitocôndria com seu DNA concentrado em uma única suborganela, o cinetoplasto
        
        Os amastigotas proliferam no interior dos macrófagos, e os macrófagos que morrem liberam novas progênies de amastigotas, que podem infectar outros macrófagos.
        
        O quão distante os amastigotas se disseminam pelo corpo depende da espécie de Leishmania e do hospedeiro, e determina a extensão da doença.
        
        A Leishmania manipula as defesas inatas do hospedeiro para facilitar a sua entrada e a sobrevivência nos macrófagos
        
        Os promastigotas produzem dois glicoconjugados de superfície abundantes, os quais contribuem para sua virulência.
        
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  - - - Em modelos animais, os camundongos que são resistentes à infecção por Leishmania produzem altos níveis de IFN-γ derivado de TH1, o qual ativa macrófagos para destruírem os parasitas, através das espécies reativas de oxigênio
    - - As citocinas TH2, como a IL-4, IL-13 e IL-10, impedem a morte efetiva da leishmânia através da inibição da atividade microbicida dos macrófagos.
  - - - neuropeptídios, que promovem a atração de macrófagos para o local
        
        o macrófago entra em contato com a Leishmania
        
        ocorre a fagocitose mediante
        diversos receptores, sendo um deles o receptor de complemento (C3)
        
        moléculas presentes na superfície do parasito, como a glicoproteína 63 (Gp63) e o lipofosfoglicano (LPG), ligam-se a receptores tolllike, gerando uma resposta intracelular que leva à produção de citocinas inflamatórias
      - extravasamento de complemento no tecido, que ligarão à moléculas do parasito e serão utilizadas para entrar no macrófago
    - - lesões recentes, ocorre menor presença de IFNγ e a maior produção de IL10
        
        achado este que sugere uma depressão transitória do sistema imune, podendo contribuir
        para a multiplicação dos parasitas
      - Posteriormente, em lesões cicatrizadas, observamse iguais quantidades de
        linfócitos T CD4+ e T CD8+ respondedores a antígenos de Leishmania, e decréscimo de IL4 e TNFalfa.
    - - após a cicatrização das lesões da LC, ocorre a permanência da Leishmania no tecido e a manutenção do infiltrado inflamatório em nível tecidual.12 Tais achados sugerem que Leishmania e/ou seus antígenos nas lesões permaneceriam continuamente, estimulando linfócitos T CD4+ e T CD8+, o que provavelmente causaria um papel protetor na reinfecção de habitantes de áreas endémicas
      - a presença do parasito em sua forma latente no tecido humano é considerada um fator de risco para pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)submetidos à imunossupressão. O uso de corticoides, por exemplo, pode reativar a doença após a cicatrização.
- - - - Mais prevalente no homem e encontrada em todas as zonas endêmicas
      - Pode causar lesões cutâneas e mucosas
      - Geralmente associada à presença de animais domésticos
    - - Causa lesões cutâneas
      - Ocorre na margem norte do Rio Amazonas em áreas de colonização recente
      - Associada com desdentados e marsupiais como reservatórios
    - - Apenas na Amazônia
      - Paca é o animal suspeito de ser o reservatório natural
    - - Pará e Amazonas
      - Reservatórios: macacos, preguiça e procionídeos
    - - Amazônia e Estados do Amazonas e Pará
      - Tatu como reservatório natural
    - - Reservatórios são roedores e marsupiais
- - - - Apresentação clínica
        
        Lesão confiança na derme
        
        Únicas ou duplas
        
        A lesão pode variar conforme a espécie variante
      - Principais agentes
        
        L.braziliense
        
        L. Guyanesis
        
        L. Chagasi
      - Diagnóstico
        
        Clínica correspondente com lugar endêmico
        
        Biópsia de borda de lesão
        
        Sorologia/ geralmente acusa, negativo
    - - Apresentação clínica
        
        Lesão da derme com invasão da mucosa e cartilagem
        
        Acomete, nariz, boca, laringe e faringe
        
        Lesão na mucosa costuma surgir após resolução da lesão de pele
      - Principais agentes
        
        L.braziliense
        
        L. guyanesis
  - - - Febre irregular e de longa duração
      - Hepatoesplenomegalia e linfoadenoma
      - Anemia com leucopenia
      - Hipergamaglobulinemia
      - Edema, emagrecimento e caquexia
    - - L. Lodovani
      - L. Chagasi
      - L. Infantum
    - - Clínica compatível em localidade endêmica
      - Confirmação laboratorial por aspirado de baço ou medula óssea.
- - - - por meio da da utilização de inseticidas
        de ação residual
        
        eutanásia canina é recomendada a todos os animais sororreagentes e/ou parasitológico
        positivo.