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Neuropatia Periférica, Prof. Andrea Amaral - GP 02 - APG 31 - Denizard…

- - - - MONONEUROPATIA
        
        CRANIANA
        
        As mononeuropatias cranianas mais comuns ocorrem nos nervos que irrigam os músculos extraoculares, especialmente os nervos cranianos III (oculomotor), VI (abducente) e IV (troclear).
        
        Pacientes com oftalmoplegia diabética geralmente apresentam dor unilateral, ptose e diplopia, com preservação da função pupilar
        
        PERIFÉRICA
        
        A mononeuropatia periférica mais comum em pacientes diabéticos é a mononeuropatia mediana do punho.
        
        Nas extremidades inferiores, as mononeuropatias fibulares com compressão na fíbula são uma complicação bem conhecida do diabetes. A paralisia peroneal comum, por exemplo, pode resultar em pé caído
      - RADICULOPATIA
        
        O diabetes frequentemente lesa as raízes nervosas em um ou mais níveis torácicos ou lombares elevados com subsequente degeneração axonal e extensão contralateral, cefálica ou caudal frequente.
        
        Os vários subgrupos de polirradiculopatia apresentam-se como síndromes distintas, mas também compartilham certas características em comum. Os pacientes afetados são geralmente mais velhos, têm polineuropatia periférica coexistente e apresentam fraqueza e atrofia na distribuição de uma ou mais raízes nervosas contíguas com expansão territorial frequente.
      - POLINEUROPATIA AUTONÔMICA
        
        Apresenta um amplo espectro de manifestações que afetam muitos sistemas de órgãos diferentes, incluindo os sistemas cardiovascular, gastrointestinal, geniturinário, pupilar, sudomotor e neuroendócrino
      - POLINEUROPATIA SIMÉTRICA DISTAL
        
        o tipo mais comum de neuropatia diabética e é frequentemente considerada sinônimo do termo neuropatia diabética
        
        É caracterizada por uma perda progressiva da sensação distal correlacionada com a perda de axônios sensoriais, seguida, em casos graves, por fraqueza motora e perda axonal motora. A clássica perda sensorial em bota é típica nesse distúrbio
- - - - Tuberculoide
        
        Alta imunidade celular com baixo índice baciloscópico
      - Borderline tuberculóide
      - Borderline borderline
      - Borderline virchowiano
      - Virchowiano
        
        Baixa imunidade celular com alto índice bacilosccópico
  - - - Esse processo pode levar à expansão e diferenciação de células Th1 que induz os elementos da resposta imune responsáveis pela eliminação do bacilo, controlando assim a evolução da doença.
    - - Na forma TT da doença, interferon IFN-γ, IL-2 e linfotoxina-α são secretados nas lesões, resultando em atividade fagocítica intensas
      - Macrófagos sob a influência dessas citocinas, juntamente com os linfócitos, formam o granulomas
    - - A forma VV é caracterizada por pobre formação do granuloma
      - A produção é predominantemente das citocinas IL-4, IL-5, e IL-10.
  - - - A necrose caseosa dos granulomas tuberculóides pode levar à formação de abscessos e à destruição completa dos nervos.
- - - - via do polyol, que transforma a glicose em sorbitol, por meio da ação da enzima aldose redutase
        
        O acúmulo de sorbitol e frutose intracelular provoca diminuição do transporte ativo de vários metabólitos, entre eles o mio-inositol
        
        altera os mecanismos regulatórios intracelulares, reduzindo a atividade da bomba Na/K
        
        aumenta-se a osmolaridade intracelular, levando a alterações do potencial de repouso da membrana, o que gera estresse oxidativo
        
        diminuem a velocidade de condução nervosa e produzem as primeiras e reversíveis alterações estruturais nos nodos de Ranvier
      - Os PFGA atuam alterando a função intracelular de várias proteínas, modificando componentes extracelulares como laminina e fibronectina, que são essenciais para a regeneração axonal e, finalmente, promovendo a ligação irreversível em receptores de macrófagos e das células endoteliais
        
        Estas alterações resultam em estresse oxidativo, secreção de citocinas e degradação da matriz extracelular, culminando em apoptose celular
      - Além disso, níveis elevados de glicose promovem ativação da proteína C quinase em excesso, determinando a produção de óxido nítrico, que leva à lesão isquêmica ao nervo periférico
      - O estresse oxidativo leva ao aumento na formação de radicais livres, tanto pela via do poliol, quanto pelos PFGA e da proteína C quinase. Este mecanismo gera disfunção mitocondrial, que quando afetada criticamente, ativa a cascata de apoptose celular
    - - A disfunção microvascular generalizada do nervo causa a redução do fluxo sanguíneo, aumento da resistência vascular e diminuição da tensão de oxigênio
      - as anormalidades encontradas podem ser o espessamento e duplicação da membrana basal, edema e proliferação endotelial e muscular lisa intimal, além da presença de trombo plaquetário oclusivo
    - - No DM, o declínio quantitativo e qualitativo da insulina causa redução parcial da atividade do fator de crescimento insulina-like I e do fator de crescimento neuronal
        
        com consequente diminuição na produção de proteínas essenciais na formação dos neurofilamentos e manutenção do transporte axonal, imprescindíveis para seu crescimento e regeneração
        
        permite-se que ocorra degeneração axonal e apoptose do corpo neuronal, fazendo com que a neuropatia gradualmente se instale
    - - Presença de agentes pró-inflamatórios promovem recrutamento de células inflamatórias, produção de citocinas e redução do fluxo sanguíneo
        
        esses mecanismos aumentam a hipóxia e isquemia do nervo periférico, dificultando sua regeneração
    - - perda de fibras nervosas de maneira multifocal, com degeneração axonal em atividade e dependendo de sua cronicidade, algum grau de regeneração
        
        vasos sanguíneos obliterados, com espessamento basal endotelial e neoangiogênese, revelando a participação do componente isquêmico
        
        desmielinização segmentar e remielinização, o que reflete o padrão de acometimento neurofisiológico misto (axonal e desmielinizante) desta condição
- - - - Alcoolismo e diabetes Mellitos
        
        Diagnostico Precoce
        
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        Neuropatias secundarias: Vasculites e neuropatias inflamatórias
        
        Imunossupressor ou imunomodulador
        
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    - - Gabapentina
        
        Pregabalina
        
        Amitriptilina
        
        Nortriptilina
        
        Duloxetina
        
        Cloridrato de Duloxetina é indicado para estados de dor crônica associa- dos à dor lombar crônica; estados de dor crônica associados à dor devido à osteoartrite de joelho em pacientes com idade superior a 40 anos. A dosa- gem é realizada de 30 a 120mg/dia, a depender da abordagem do especia- lista e do quadro cínico do paciente.
        
        Carbamazepina
        
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        A nortriptilina é um fármaco antidepressivo da classe dos trícíclicos que inibe a recaptação da noradrenalina e, em menor escala, da serotonina. Apesar de ser consi- derado um antidepressivo é utilizado também em outras condições, como o transtorno do déficit de atenção / hi- peratividade, dores crônicas. A dosa- gem é realizada de 25 a 150mg/dia, a depender da abordagem do especia- lista e do quadro cínico do paciente.
        
        A amitriptili- na é um fármaco utilizado para tratar várias condições que afetam o SNC. Entre elas estão principalmente a de- pressão e problemas de ansiedade, mas também a enurese. É eficaz na prevenção das enxaquecas, cefaléias de tensão e no controlo da dor neu- ropática. A dosagem é realizada de 25 a 150mg/dia, a depender da abor- dagem do especialista e do quadro cínico do paciente.
        
        A pregabalina é um fármaco análogo de GABA, anticonvulsivo e antiepilético também utilizado no tra- tamento da dor periférica, ansiedade e fibromialgia. A dosagem é realizada de 150 a 600mg/dia, a depender da abordagem do especialista e do qua- dro clínico do paciente.
        
        A gabapentina é indicado para o tratamento da dor neuropática em adultos a partir de 18 anos de idade. A dosagem é realizada de 900 a 3600mg/dia, a depender da abordagem do especialista e do qua- dro clínico do paciente. A segurança e eficácia em pacientes com menos de 18 anos não foi estabelecida. ga- bapentina é administrado por via oral, podendo ser ingerido com ou sem ali- mentos.