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ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DE LA HISTORIA CLÍNICA - Coggle Diagram
ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
Interrogatorio
Punto esencial de contacto entre el médico y el paciente
-Presentación mutua
-Toma de datos generales
-Registro de motivo de consulta
-Enfermedad actual del paciente
Examen físico inicial
Constituido por la percepción sensorial del médico.
Diagnóstico de ingreso
Aclara y orienta al camino terapéutico, es un hipótesis de trabajo.
-Etapa anatómica
-Etapa de diagnóstico funcional
-Ubicación en estereotipos sindromáticos
-Integración fisiopatológica
-Confirmación para-clínica
-Investigación etiológica
-Confirmación anatomopatológica
Exámenes paraclínicos
Se obtienen por medio de la tecnología e incluyen el laboratorio clínico.
Evolución
Registra el desarrollo del paciente en el curso de los días, semanas, meses o años de tratamiento.
Descripción
Se describen paso a paso las circunstancias que llevan los hechos decisiones tomadas y efectos producidos.
Procedimientos invasivos terapéuticos
Debe existir un consentimiento.
Informe de complicaciones
Debe de describir los diversos tipos de eventos que ocurren en los pacientes
Documentos especiales
Hace referencia a eventos de la relación medico paciente
Autopsia
Estos deben de incluirse en casos de fallecimiento hospitalario
Resumen de historia|
Debe de ser claro, objetivo, concreto y ajustado.
