Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
นางเซี่ยมกี่ แซ่ลี้ อายุ 61 ปี เตียง 25 Dx. Alteration of conscious -…
นางเซี่ยมกี่ แซ่ลี้ อายุ 61 ปี เตียง 25
Dx. Alteration of conscious
Behavior
การพักผ่อนนอนหลับ
นอนหลับพักผ่อนไม่เพียงพอ
สิ่งแวดล้อมไม่เอื้ออำนวย
มีเสียงดังรบกวน
การปรับตัวและความอดทนต่อความเครียด
ผู้ป่วยมีความกังวลเกี่ยวกับที่บ้าน
ผู้ป่วยอยากกลับบ้านเร็วๆ
กิจกรรมและการออกกำลังกาย
ผู้ป่วยไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันส่วนใหญ่ได้
มีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง
การขับถ่าย
มีปัญหาเรื่องการขับถ่าย
ถ่ายอุจจาระไม่เป็นเวลา
ปัสสาวะเยอะกว่าปกติ
Intake น้อยกว่า output อาจมีภาวะขาดน้ำ
การรับรู้ภาวะสุขภาพและการดูแลสุขภาพ
รับรู้ว่าตนตกบันได
ปวดบริเวณสะโพก
ไม่ทราบว่าตนมีภาวะ Alteration of conscious
คิดว่าตนเองสามารถกลับมาเดินได้ภายใน 1 อาทิตย์
มีอาการแขนขาอ่อนแรง
Lab
Chemistry
BUN = H 31
Creatinine = H 2.31
eGFR = L 22
Electrolytes
Na = 137
K = 3.7
Cl = 101
CO2 = L 20
Mg = 1.5
P = 3.7
Ca= L 7.9
Albumin = L 2.4
PE
หัวใจ/หลอดเลือด
Pulse 61 bpm
จังหวะสม่ำเสมอ
ระบบประสาท
ไม่มีอาการสับสนมึนงง
E4M5V5
ระบบหายใจ
จังหวะสม่ำเสมอ
ไม่มีเสียงผิดปกติ
ปอดทั้งสองข้างขยายตัวเท่ากัน
O2 Sat 100%
อวัยวะ/ผิวหนัง
รูปร่างผอม เส้นผมดกดำ ไม่มีรังแค มีหงอกเล็กน้อย
ผิวหนังแห้งแตก หลุดลอกบริเวณปลายมือปลายเท้า
ไม่พบอาการผิดปกติของต่อมไทรอยด์
เยื่อบุตาซีด pupil < 2 mm.
จมูก : มีขี้มูกเล็กน้อย ไม่มีแผล
หู : มีขี้หูเล็กน้อยน้อย ไม่มีแผล
ลิ้น : สีชมพู ไม่มีฝ้าขาวบริเวณลิ้น
กล้ามเนื้อและข้อ
Full ROM
Muscle power
Arm : 4
Leg : 2
ไม่สามารถเคลื่อนไหวข้อและกระดูกได้
อื่นๆ
BM : 50 kg.
High : 150 cm.
BMI : 22.22
Drug
ยาฉีด
Sulcef 1 g IV ครั้งละ 500 mg q 12 hr.
Vitamin K1 (Atlantic) 10 mg/ml
ยากิน
Omeprazole EC (Miracle)
Vitamin B1
Paracetamol (DPF)
Metroprolol (stada)
Quetiapine (Squro)
การวางแผนการพยาบาล
ความสามารถในการเคลื่อนไหวลดลงเนื่องจากขาอ่อนแรง
ข้อมูลสนับสนุน
SD : ผู้ป่วยบอกว่าปวดสะโพก, ผู้ป่วยบอกว่ายกขาเหยียดตรงไม่ได้, Pain scale 4
OD : ผู้ป่วยยกขาไม่ได้ เคลื่อนไหวขาได้ในแนวราบ muscle power 2, สีหน้าแสดงความเจ็บปวด โดยเฉพาะเวลาเคลื่อนไหวร่างกาย, ผู้ป่วยไม่สามารถลุกนั่ง เดิน ยืนได้ แต่พลิกตะแคงตัวได้เล็กน้อย
เป้าหมายทางการพยาบาล : เพิ่มความสามารถในการเคลื่อนไหวร่างกาย
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินความรุนแรงของอาการปวดสะโพกและความสามารถในการเคลื่อนไหวของร่างกาย
แนะนำท่านอนให้ถูกต้อง โดยให้นอนบนที่นอนที่แน่น ไม่อ่อนนุ่นจนเกินไป เปลี่ยนท่านอนทุก 2 ชม.
ดูแลให้ยาบรรเทาอาการปวดตามแผนการรักษาและแนะนำให้ผู้ป่วยเบี่ยงเบนความสนใจ
ส่งเสรเมให้มีการออกกำลังกล้ามเนื้อสะโพก ก้นกบ ต้นขา ให้แข็งแรงสม่ำเสมอ
การประเมินผล : ผู้ป่วยสามารถลุกนั่ง ยกขาได้ muscle power grade 3 สามารถทำกิจกรรม กิจวัตรประจำวันต่างๆได้ ผู้ป่วยบอกปวดสะโพกลดลง
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยบอกปวดลดลง สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้มากขึ้นโดยไม่มีอาการปวดเพิ่มขึ้น
Muscle power grade 3
สรุปผลการประเมิน : ผู้ป่วยสามารถลุกนั่ง muscle power grade 3 สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้ดี และปวดสะโพกลดลง
ผู้ป่วยมีภาวิวิตกกังวล
ข้อมูลสนับสนุน
SD : ผู้ป่วยบอกว่าพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล มากกว่า 1 เดือน, ผู้ป่วยบอกว่ากังวลว่าจะไม่มีใครดูแลลูกหลานที่อยู่บ้าน
OD : ผู้ป่วยมีสีหน้ากังวลเมื่อพูดถึงลูกหลานที่อยู่ที่บ้าน
เป้าหมายทางการพยาบาล : ผู้ป่วยไม่มีภาวะวิตกกังวล
กิจกรรมการพยาบาล
ให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรค อาการและอาการแสดง และการรักษาแก่ผู้ป่วย
แนะนำญาติ ห้หมั่นมาเยี่ยมผู้ป่วย และหลีกเลี่ยงการพูดคุยถึงสิ่งที่ทำให้ผู้ป่วยเกิดความวิตกกังวล
แนะนำวิธีการผ่อนคลายความเครียด โดยใช้วิธีที่เหมาะสมแก้ผู้ป่วย เช่น การทำสมาธิกำหนดลมหายใจ
การประเมินผล : ผู้ป่วยมีสีหน้ายิ้มแย้ม ไม่มีอาการวิตกกังวล และให้ความร่วมมือในการปฏิบัติกิจกรรมต่างๆ
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยมีสีหน้ายิ้มแย้ม ไม่แสดงอาการวิตกกังวล
ผู้ป่วยเข้าใจถึงความจำเป็นที่ต้องพักรักษาตัวใน รพ. เป็นเวลานาน
สรุปผลการประเมิน : ผู้ป่วยผ่อนคลายและไม่มีภาวะวิตกกังวล