Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Dx. G1P0 GA 29+5 wks. by LMP with Placenta posterior low-lying with…
Dx. G1P0 GA 29+5 wks. by LMP with Placenta posterior low-lying with preterm
อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล
: Refer มาจากโรงพยาบาลรัตภูมิด้วย Placenta previa
ข้อมูลทั่วไป
: มารดาG1P0 GA 29+5 wks. by LMP อายุ 19ปี
ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดในปัจจุบัน
: มารดาG1P0 GA29+5 wks. by LMP อายุ 19 ปี ฝากครรภ์ครั้งแรก
GA 10+2 wks. by LMP ที่PCU โคกแค ANCทั้งหมด 7 ครั้งไม่ตามเกณฑ์ LMP 21/04/63 EDC 28/01/64 by LMP
น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ 39 kg. ส่วนสูง 155 cm. BMI 16.23 kg./m น้ำหนักขณะตั้งครรภ์ 49 kg. ตลอดการตั้งครรภ์
น้ำหนักเพิ่มขึ้น 10 kg. น้อยกว่าเกณฑ์ปกติ ผล LAB ครั้งที่1 (25/06/63) Hct 34 % Hb 12.2 g/dl MCV 87 fL
OF negative DCIP negative Anti-HIV negative VDRL negative HBsAg negative ครั้งที่2 ไม่มีผลการตรวจ
ครั้งที่ 3 (LR) Hct 28.2 % ขณะตั้งครรภ์ GA26+6 wks. มารดาให้ประวัติว่ามีเลือดออกทางช่องคลอด ได้รับการรักษาที่โรงพยาบาลรัตภูมิ treat dexamethasone 4 dose หลังจากได้รับ dexamethasone ครบไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด
แรกรับ LR
(17/11/63) เวลา 02.30 น. Refer มาจากโรงพยาบาลรัตภูมิด้วย Placenta previa
มารดาให้ประวัติว่า มีเลือดออกทางช่องคลอด ปริมาณ 1ถ้วย+ผ้าอนามัย 1 pad เวลา 00.00 น.
v/s BP 122/78 mmHg P 96/min RR 22/min T 36.7 องศาเซลเซียส ตรวจครรภ์ท่าทารก OR Non-Vertex Head Engagement HF2/4 มากว่าระดับสะดือ FHS 150/min EFW 1500 gm.
PV: os closed by speculum TVS:Placenta posterior low-lying
แพทย์ Dx.Preterm with Placenta posterior low-lying
กิจกรรมทางพยาบาล
เฝ้าระวังภาวะคลอดก่อนกำหนด
O : มารดา G1P0 GA 29+5 wks by LMP
ดูแลให้มารดา bed rest เพื่อลดการกระตุ้นการเปิดขยายตัวของช่องคลอด
ดูแลให้มารดาได้รับยา Nifedipine (20mg) 1 tab po q 6 hr และเฝ้าระวัง S/E ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ความดันโลหิตต่ำ และหัวใจเต้นเร็ว
ประเมิน uterine contraction ทุก 2 ชม เพื่อเฝ้าระวังการหดรัดตัวของมดลูก
ดูแลจัดสิ่งแวดล้อมรอบเตียง ลดสิ่งกระตุ้น แสงสีเสียง เพื่อให้มารดาได้รับการนอนหลับพักผ่อน
ดูแลทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ให้สะอาด เพื่อป้องกันการติดเชื้อที่จะส่งเสริมให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด
เฝ้าระวังภาวะตกเลือดก่อนคลอด
O : มารดา G1P0 GA 29+5 wks
O : Placenta posterior low -lying
ดูแลให้มารดา bed rest เพื่อลดการกระตุ้นการเปิดขยายตัวของช่องคลอด
ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 ชม เพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลงของมารดา
สังเกตปริมาณและลักษณะของเลือดที่ออกทางช่องคลอด เพื่อประเมินภาวะตกเลือด
ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะช็อค ได้แก่ ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเบาเร็ว เหงื่อออก ตัวเย็น ปลายมือ-ปลายเท้าเย็น ปัสสาวะออก <30cc/hr/kg
มีภาวะซีด เนื่องจากมารดารับประทานยาบำรุงเลือดไม่ต่อเนื่อง
S: มารดาบอกว่ารับประทานยาบำรุงเลือดไม่สม่ำเสมอ
S: มารดาบอกว่ามักจะลืมรับประทานยาบำรุงเลือด
O: Hct LR 28%
1.อธิบายการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาขณะตั้งครรภ์จะมีการเพิ่มปริมาตรพลาสมาก่อนตามด้วยปริมาตรของเม็ดเลือดแดงร้อยละ 30-50 เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 6-10 สัปดาห์ซึ่งจะเพิ่มอย่างรวดเร็วในไตรมาสที่สอง และสูงสุดที่อายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ ส่งผลให้เกิดภาวะโลหิตจางขณะตั้งครรภ์ ดังนั้นร่างกายจึงต้องการธาตุเหล็กเพิ่มมากขึ้น โดยเฉลี่ยวันละ 6-7มิลลิกรัมต่อวัน เพื่อสร้างเม็ดเลือดแดง
2.อธิบายผลกระทบต่อมารดา ในระยะตั้งครรภ์ มารดาจะมีอาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร เวียนศีรษะเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้ง่ายเนื่องจากร่างกายมีภูมิต้านทานต่อโรคลดลงนอกจากนี้อาจเกิดการแท้ง การคลอดก่อนกำหนด และภาวะ Pre-eclampsiaได้ง่าย ในระยะคลอดและหลังคลอดอาจเกิดภาวะช็อคเมื่อสูญเสียเลือด แผลหายช้า และมีโอกาสติดเชื้อภายหลังคลอดได้ง่าย ผลกระทบต่อทารก อัตราตายของทารกแรกเกิดเพิ่มขึ้นโดยเฉพาะในทารกที่คลอดก่อนกำหนดเนื่องจากปอดยังไม่สมบูรณ์ทำให้เกิดกลุ่มอาการหายใจลำบาก(Respiratory DistressSyndrome : RDS) ตัวเหลือง และติดเชื้อง่ายนอกจากนี้ยังพบน้ำหนักทารกแรกเกิดน้อยกว่าปกติ (น้อยกว่า 2,500 กรัม) และพบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะโลหิตจางตลอดการตั้งครรภ์ จะมีน้ำหนักทารกแรกเกิดน้อยกว่าหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีภาวะโลหิตจาง และเสี่ยงต่อการคลอดทารกน้ำหนักน้อยเพิ่มขึ้น 1.29 เท่า
เน้นย้ำให้มารดารับประทานยาเม็ดเสริมธาตุเหล็ก Ferrous Fumarate 1x2 PC , Triferdine 1xOD อาการข้างเคียงที่พบบ่อย ได้แก่อาการคลื่นไส้อาเจียน หรือปวดท้อง
แนะนำการรับประทานอาหารที่มธาตุเหล็กโดยรับประทานอาหารทุกมื้อให้มธาตุเหล็กมากขึ้นหลีกเลี่ยงอาหารที่ขัดขวางการดูดซึมธาตุเหล็กและรับประทานอาหารที่ช่วยให้ดูดซึมเหล็กได้ดีขึ้นซึ่งเหลืกในอาหารประมาณร้อยละ 40 อยู่ในอาหารประเภทเนื้อสัตว์ ปลา ตับ ม้าม ไข่ เลือดและร้อยละ 60 อยู่ในผัก ผลไม้ ถั่ว ขนมปัง ผักที่มีธาตุเหล็กมาก เช่น ยอดแค คื่นไช่ ผักขม และใบแมงลัก
มีโอกาสเกิดการพลัดตกหกล้ม เนื่องจากร่างกายอ่อนเพลียจากภาวะโลหิตจางในขณะตั้งครรภ์
O: Hct LR 28 %
อธิบายให้มารดาทราบถึงสาเหตุที่ส่งผลให้เกิดการพลัดตกหกล้ม เนื่องจากมารดามีภาวะโลหิตจางซึ่งมีโอกาสหน้ามืด วูบ เสี่ยงต่อพลัดตกหกล้มได้
ประเมินอาการแสดงของภาวะโลหิตจาง เช่น ซีด แสบลิ้น ลิ้นเลี่ยน เล็บบาง อ่อนคล้ายช้อน เหนื่อยง่าย ใจสั่น อ่อนเพลีย หายใจไม่สะดวก ปวดศีรษะ ตาพร่า คลื่นไส้ อาเจียน
3.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงเพื่อติดตามอาการเปลี่ยนแปลง
ดูแลยกไม้กั้นเตียงขึ้นทุกครั้งหลังให้การพยาบาลและล็อกล้อเตียงไว้ตลอด เพื่อป้องกันการพลัดตกเตียง
5.ดูแลให้มารดาพักผ่อนนอนหลับอย่างเพียงพอ อย่างน้อย6-8ชั่วโมง/วัน เพื่อให้ร่างกายได้บรรเทาอาการอ่อนเพลีย
แผนการรักษา
17/11/2563
04.30 น.
admit LR on 0.9 NSS 1000 ml. IV rate 100 cc/hr. เดิมจากรพ.รัตภูมิ
-G/M PRC 2 unit
09.03 น.
-Regular diet
-NST พรุ่งนี้เช้า
Med -Dexamethasone 6 mg IM q 12 hr.x 4 dose
-Nifedipine (20mg)1 tab po q 6 hr.
-ferrous fumarate 1×2 po pc #60 tab
พยาธิสภาพ
เนื่องจากการเกาะของรกที่อยู่บริเวณปากมดลูกในระยะหลังของการตั้งครรภ์ มดลูกจะมีการหดรัดตัวบ่อยขึ้น การหดรัดตัวของแต่ละครั้งจะมีการดึงรั้งมดลูกส่วนล่างขึ้นไปด้วย ทำให้มีการฉีดขาดของ decidua จึงมีเลือดออกจากผนังมดลูกตรงที่รกเกาะ ในระยะแรกๆเลือดมักจะหยุดได้เอง เพราะมดลูกหดรัดตัวไม่นาน ถ้ามดลูกหดรัดตัวอีกจะมีเลือดออกมาอีก และถ้ามดลูกคลายตัวเลือดจะหยุด หญิงตั้งครรภ์จึงมีเลือดออกซ้ำๆเพิ่มขึ้นเรื่อยๆเนื่องจากกล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่างไม่สามารถหดรัดตัวเพื่อกดหลอดเลือดที่มีการฉีดขาดได้
ชนิดของภาวะรกเกาะต่ำ
ชายล่างของรกปกคลุมถึงบริเวณส่วนล่างของมดลูก แต่ยังไม่ถึงขอบของ internal os เรียกว่า low implantation หรือ low lying placenta previa
ชายของรกปกคลุมบริเวณขอบ internal os เรียกว่า marginal placenta previa (placenta previa marginalis)
รกปิดปกคลุม internal os เพียงบางส่วน เรียกว่า partial placenta previa (placenta previa pratialis)
รกปกคลุม internal os ทั้งหมด เรียกว่า total placenta previa (placenta previa totalis)
อาการและอาการแสดง
เลือดออกทางช่องคลอดโดยไม่มีความเจ็บปวด (painless bleeding) พบได้มากที่สุดประมาณร้อยละ 70-80 ของหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกเกาะต่ำ ร้อยละ 10-20 มีเลือดออกร่วมกับการเจ็บครรภ์ แต่มีประมาณร้อยละ 10 ที่ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด
ไม่มีการหดรัดตัวของมดลูก เช่น มดลูกในระยะเจ็บครรภ์
At ANC
ครั้งที่ 1 (25/06/63) ฝากครรภ์ครั้งแรก GA 9+2 wks by LMP น้ำหนัก 38.9 kg BP 118/79 mmHg P 69 /min เจาะLabครั้งที่ 1 ได้รับยา FF 1 x OD ,TFD 1 x OD นัดครั้งต่อไป 30/07/63
ครั้งที่ 2 (1/07/63) ฝากครรภ์ไม่ตามนัด GA 10+1 wks by LMP น้ำหนัก 37 kg BP 120/83 mmHg P 102 /min ได้รับยา FF 1 x OD นัดครั้งต่อไป 30/07/63
ครั้งที่ 3 (30/07/63) ฝากครรภ์ตามนัด GA 14+2 wks by LMP น้ำหนัก 40.4 kg BP 100/70 mmHg P 107 /min
ได้รับยา FF 1 x OD , TFD 1 x OD นัดครั้งต่อไป 27/08/63
ครั้งที่ 4 (27/08/63) ฝากครรภ์ตามนัด GA 18+2 wks by LMP น้ำหนัก 41.8 kg BP 100/58 mmHg P 88 /min
ตรวจร่างกายคลำได้ก้อน 1/3 >SP ทารกเริ่มดิ้น ได้รับยา FF 1 x OD , TFD 1 x OD นัดครั้งต่อไป 01/10/63
ครั้งที่ 5 (11/09/63) ฝากครรภ์ก่อนวันนัด GA 20+3 wks by LMP น้ำหนัก 44.1 kg BP 109/63 mmHg P 98 /min
ตรวจร่างกายทั่วไปปกติ ทารกเริ่มดิ้น คำแนะนำเฝ้าระวังเลือดออกทางช่องคลอด นัดครั้งต่อไป 01/10/63
ครั้งที่ 6 (01/10/63) ฝากครรภ์ตามนัด GA 22+6 wks by LMP น้ำหนัก 45.5 kg BP 99/64 mmHg P 106 /min
ตรวจร่างกายคลำได้ก้อน ทารกเริ่มดิ้น ได้รับยา FF 1 x OD , TFD 1 x OD, Calcium x OD นัดครั้งต่อไป 05/11/63
ครั้งที่ 7 (28/10/ 63) ฝากครรภ์ก่อนวันนัด GA 26+6 wks by LMP น้ำหนัก 50.40 kg BP 113/69 mmHg P 106 /min
ตรวจร่างกายส่วนนำ Vx ทารกดิ้นดี FHS 132/min แพทย์ R/O placenta previa มีเลือดออกทางช่องคลอด Admit รพช. ได้รับยา Dexamethasone นัดครั้งต่อไป 25/11/63