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ITEM 197 - Spondylarthrites (SpA) - Coggle Diagram
ITEM 197 -
Spondylarthrites
(SpA)
Physiopatho
:
rhumatismes inflammatoires C
terrain génétique commun :
gène HLA-B27 (CMH)
=> retrouvé chez 90% des SpA ankylosante (++ si caucasiens) > arthrite réactionnelle > rhumatisme psoriasique ou associés à entérocolopathies inflammatoires; reste mal connus, 3 hypothèses :
théorie du peptide arthritogène
théorie du stress du RE
théorie d'homodimérisation
rôles les
TNFalpha et IL-17
dans l'
enthésite
(= inflammation des zones d'ancrage à l'os des ligaments, tendons, capsules, fascias) => d'où biothérapie anti-TNFalpha et anti-Il-17
Sd articulaire
+/-
Sd extra-articulaire
concomitant
Uvéite A ant
20%, parfois inaugurale
Psoriasis
: atteinte du scalp, psoriasis inversé (a/n des plis rétro-auriculaire, axillaires, ombilic, interfessier), ungéal, ..; précède de 10 ans le rhumatisme le + souvent, mais synchrones possible
Entérocolopathies inflammatoires = MICI
(Crohn ou RCH) : diarrhées, fissuration anale, pancolite inflammatoire, sténose inflammatoire...
Atteinte cardiaque
: TdC, TdR, valvulopathies
Infection urogé ou dig dans arthrite réactionnelle :
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, Chlamydiae trachomatis
Sd pelvirachidien/axial
= SpA axiale : inflammation des enthèse du rachis et sacro-iliaques
dorsolombalgies inflammatoires : raideur axiale (indice de Schober) => ankylose (disparition lordose lombaire)
pygalalgies/fessalgies inflammatoires dues à sacro-iliite => aucun caractère neurogène, déclenchées par des manœuvres de cisaillements
radio = SpA ankylosante
non radio
Sd périph articulaire
= SpA périph : oligoarthrite des MI telles que genou, cheville, coxite, IPD, dactylites ("doigts en saucisse") => 2 derniers ++ pour rhumatisme psoriasique
érosive
non érosive
Sd périph enthésopathique
= SpA enthésitique (caractéristiques de SpA)
Enthésite
bilat et/ou à bascule; de toutes articulations mais ++ MI : talagie plantaire ou post
Dactilyte = "doigts en saucisse" : atteinte globale du doigts avec assos enthésite distale + ténosynovite + arthrite tripolaire (DD : goutte où que MTP)
Atteinte art sternoclaviculaires voire chondrosternale
EC systématique
Radio avec clichés du rachis C-T-L de face et de profil + bassin de face
(C : bouche ouverte, profil et profil en flexion-extension) : évolution de charnière thoracolombaire, articulation sacro-iliaque et calcanéite inflammatoire selon 4 stades
Stade 0 : infraradio
Stade 1 : érosion ou irrégularité du cortex, ostéopénie sous-chondrale a/n enthèse
Stade 2 : érosion avec ébauche d'apposition périostée (+ déminéralisation, géodes)
Stade 3 : enthésophyte (=ossification d'enthèse périph, non spé SpA) ou syndesmophyte (=ossification d'enthèse vertébrale, spé SpA,
à diff d'une ostéophyte par aspect fin et non grossier et direction verticale
)
Echo-doppler
: enthésite périph uniquement
Bilan bio
: CRP et/ou VS => sd inflammatoire bio chez 60%, mais + modeste (rechercher pathologie associée si trop élevé)
ECG
: recherche comorbidité CV
Radio thoracique
(pré-TTT bDMARD): recherche troubles pulmo
Critères de classification des SpA
:
Critères de
Bernard Amor
: diag si >6/23
Critères de
l'European Spondylarthrite Study Group
(ESSG) : diag si un critère majeur + un mineur
Critères de classification
ASAS
: pour aider la démarche diag mais ne sont pas des critères diag (
voir poly p.284
)
SpA périph :
voir poly
SpA axiale : sacro-iliite radio + 1 signe de SpA
ou
HLA-B27 positif + 2 signes de SpA
Différents phénotypes
SpA ankylosante = axiale radiographique
(+ typique et + sévère) : sd pelvirachidien prédominant + sacro-iliite stade 2 bilat ou stade 3 (selon critères de NY modifiés ou ASAS 2009) +/- atteinte rhumatismale périph (50%) +/- atteinte extra-rhumatismale => évolution par poussées avec période intercritiques de rémission => évolution vers ankylose complète par ossification des enthèses
Rhumatisme psoriasique
: item 117
Arthrites réactionnelles
: arthrites aseptiques +/- associées à conjonctivite, urétrite (H), cervicite (F) qlq semaines après infections génitales ou dig => évolution articulaire C, possible vers SpA ankylosante
Ex : sd de Fiessinger-Leroy-Reiter : triade urétrite-conjonctivite-arthrite
Entécolopathies inflammatoires C
(Crohn ou RCH) : 10-20% associé à sd articulaire périph, ou sacro-iliite radio, 5% sd axial complet
Objectif : rémission ou activité faible
Non mdt :
éducation thérapeutique ++
Arrêt tabac
Maitrise des comorbidités : CV, rénal et HTA (ES d'AINS au long court), ostéoporose
Act physique régulière
Kiné
+/- chir : remplacement prothétique articulaire, libération articulaire, voir ostéotomie rachidienne pour corriger cyphose majeur
ALD 100%
Suivi :
Clinique : EVA, mesure courbure physio et amplitude thoracique, examen ensemble des articulations, palpation des enthèses, recherche psoriasis, maladie inflammatoire C de l'intestin (MICI), uvéites, scores d'activités BASDAI (clinique pur, seuil = 4) et ASDAS (score composite clinicobio, seuil = 3,5)
Bio
Radio
Mdt
AINS
(+ antalgiques) : propioniques ou indolqiues; 70% efficaces mais SpA reste active chez 25-50% => si échec au bout de 2 semaine, changement d'AINS (au moins 2 AINS sur 4 se avant de conclure à un échec)
TTT locaux (
infiltration corticoïdes
ou synoviorthèse isotopique), physioTTT, ergoTTT, appareillage
TTT de "fond" DMARD =
anti-TNF ou anti-Il-17
: indication évaluée à l'aide d'EVA, sd inflammatoire bio,
scores d'activités pour SpA axiale (BASDAI, ASDAS)
, si manif extra-articulaire =>
voir poly
selon contexte
IRM
: discutée si radio normale, permet diag remaniements inflammatoires précoces, mais spé médiocre
Scintigraphie
: rarissime, éventuellement pour sd SAPHO
Recherche HLA-B27
: si doute mais n'exclue pas diag si - et ne confirme pas si + (simple argument)
EFR
: si signes pulmo ou radio thoracique pas ouf pour recherche sd restrictif, et fibrose pulmo dans stade évolué
FOGD + coloscopie : recherche entérocolopathies si diarrhée ou autres signes
Epidémio
: 0,35% en France; 1,5
H
>1F (ou pareil mais - sévère pour F);
<35 ans
Facteurs de mauvais pronostic
: tabac, début < 16 ans, dactylite, important SIB, R aux AINS, syndesmophytes
Pronostic fonctionnel évalué par
indice fct de BASFI
(faible si ankylose rachis, atteinte hanches, ou restrictive pulmo)
Complications
:
Propres rares : ostéoporose et fractures; sd restrictif et fibrose pulmo > dysplasies bulleuses kystiques de l'apex pulmo; AVC et IDM; troubles neuro sensitivo-moteurs par dilatation du cul-de-sac dural
Des TTT