Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
เด็กหญิงธันยาธร เกิด 9 พฤศจิกายน 2563 อายุ 7 วัน, นางสาวทิวารัตน์…
เด็กหญิงธันยาธร
เกิด 9 พฤศจิกายน 2563 อายุ 7 วัน
การวินิจฉัยโรค
Term newborn with congenital syphilis with ocular syphilis เด็กทารกคลอดครบกำหนดและโรคติดเชื้อซิฟิลิสโดยกำเนิดและซิฟิลิสที่เข้าดวงตา
ครรภ์แรก อายุครรภ์ 38 สัปดาห์ ทารกคลอดครบกำหนด ไม่มีภาวะแทรกซ้อนขณะคลอด น้ำหนักแรกเกิด 2585 กิโลกรัม น้ำหนักปัจจุบัน 2545 กิโลกรัม รอบศีรษะ 34 เซนติเมตร รอบอก 30 เซนติเมตร ความยาว 50 เซนติเมตร
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
ทารกคลอดครบกำหนด อายุครรภ์ 38 สัปดาห์ คลอดปกติ โดยUltrasound
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
มารดารมีประวัติเป็น syphilis ได้รับการรักษา Benzathine penicillin 3 dose VDRL 1:16 ---> 1:8
ตรวจร่างกาย
ทารกหญิงคลอดครบกำหนด น้ำหนัก แรกคลอด 2,585 gm. รอบศีรษะ 30 cm รอบอก 34 cm ความยาว 50 cm อายุ 7 วัน Active ดี ตัวแดงดี ผิวหนังไม่แห้งไม่ลอกเป็นขุย นอนอยู่ในcrib ใส่ผ้าอ้อมสำเร็จรูปไว้ สวมเสื้อ ห่อตัวด้วยผ้าอย่ามิดชิด ศีรษะได้รูปไม่บิดเบี้ยว จมูกได้รูปชัดเจน ริมฝีปากไม่แห้ง ไม่มีปากแหว่งเพดานโหว่ มีลายฝ่ามือฝ่าลายเท้าชัดเจน นิ้วมือนิ้วเท้าครบถ้วนสมบูรณ์ กระหม่อมมีรูปสามเหลี่ยมกระหม่อมไม่โป่งตึง รูปร่างรวมทั้งแขนขามีขนาดเล็ก พบขนอ่อนได้ที่บริเวณใบหน้าแผ่นหลังและแขน ผมสีดำนุ่ม ไม่มีไขมันคลุมตัว (Vernix caseosa) ผิวหนังบาง ใบหูอ่อนนิ่มเป็นแผ่นเรียบ งอพับง่าย สะดือแห้งดี ไม่มี discharge ซึม ไม่มีบวมแดง หายใจ room air RR= 40-48 bpm จังหวะสม่ำเสมอ ไม่มีอาการหอบ ฟังเสียงปอด Clear ฟังเสียงหัวใจไม่พบ Murmur HR 138 bpm ท้องกด soft ไม่มีอาการท้องอืด bowel sound 6 bpm BT= 37.2 องศาเซลเซียส
congenital syphilis
ซิฟิลิสแต่กำเนิดเกิดจากมารดาที่ติดเชื้อซิฟิลิสถ่ายทอดเชื้อสู่ลูกผ่านทางรก อัตราการติดเชื้อของทารกในครรภ์ขึ้นอยู่กับจำนวนเชื้อในกระแสเลือดของมารดา ถ้ามารดาเป็นโรคในระยะที่มีชื้อจำนวนมาก เช่นซิฟิลิสระยะที่ออกผื่น ทารกก็มีโอกาสติดเชื้อสูง ถ้าเป็นโรคในระยะแฝงเกิน 2ปี อัตราการติดเชื้อของทารกจะลดลงเหลือเพียงร้อยละ 30
ซิฟิลิสแต่กำเนิด (Congenital syphilis) เกิดจากการติดเชื้อ Treponema pallidum จากหญิงตั้งครรภ์สู่ทารกในครรภ์ เชื้อ T. pallidum เป็นแบคทีเรียชนิด spirochete ย้อมไม่ติดสีกรัม ตรวจพบได้ด้วยวิธี Dark field examination หรือวินิจฉัยโดยใช้ serology test ซึ่งแบ่งเป็น nontreponemal test ได้แก่ VDRL และ RPR
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
มีภาวะติดเชื้อในร่างกาย
ข้อมูลสนับสนุน o: maternal Venereal Disease Research Laboratory 1:8
เกณฑ์การประเมิน : -อุณหภูมิร่างกาย 36.5-37.5 องศสาเซลเซียส
เป้าหมายและวัตถุประสงค์ : ไม่มีการติดเชื้อในร่างกาย
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการของภาวะติดเชื้อในร่างกาย เช่น มีไข้ ภาวะตัวเย็น
สังเกตสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
กระตุ้นให้ลูกดูดนมจากเต้า ทุก 2-3 ชั่วโมง
ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาลทุกครั้ง
ดูแลให้ยาปฏิชีวนะ PGS 130,000 unit vein q 12 hr. ตามแผนการรักษาของแพทย์
ส่งเสริมพัฒนาการเด็กทารก
ข้อมูลสนับสนุน o: เด็กอายุ 7 วัน
เกณฑ์การประเมิน : ทารกมีการตอบสนองกระตุ้นทางสีหน้า
เป้าหมายและวัตถุประสงค์ : ทารกมีพัฒนาการสมวัย
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลให้ทารกช่วงแรกเกิดต้องการการนอนหลับที่เพียงพอ18-21 ชั่วโมง
3.แนะนำมารดาหมั่นให้ความสนใจเมื่อเด็กร้องและอุ้มเด็กไว้ เพื่อให้เกิดความอบอุ่นและเชื่อมั่น
กระตุ้นให้ลูกดูดนมจากเต้าทั้ง 2 ข้าง ทุก 2-3 ชั่วโมง
มองสบตาเด็กเมื่อเด็กอยู่ในระยะตื่นสงบ พยายามยิ้ม ทำสีหน้า แลบลิ้น ทำปากจู๋ พูดคุย ร้องเพลงระหว่างให้ลูกดูดนมแม่ เปลี่ยนผ้าอ้อม อาบน้ำ แสดงความดีใจและชมเชยเมื่อเด็กมีการตอบสนองต่อการกระตุ้นต่างๆ เช่นการเลียนแบบ ทำสีหน้า
การรักษาที่ไดรับ
order for one day
breast feeding
order for continuation
่PGS 130,000 unit vein q 12 hr.
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ผิดปกติ
10/11/2563 Aspartate aminotransferase(AST) 95 U/L แปลผล สูง ค่าปกติ 0-32
นางสาวทิวารัตน์ เขียวพรม รหัส 61113301037 เลขที่37 นักศึกษาชั้นปีที่3