Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยเด็กหญิง อายุ 2 ปี 2 เดือน Dx. Intussusception S/P ileocolic…
ผู้ป่วยเด็กหญิง อายุ 2 ปี 2 เดือน
Dx. Intussusception S/P ileocolic resection c loop ilostomy
ทฤษฎี
สาเหตุ
ยังไม่ทราบว่าอะไรเป็นสาเหตุ แต่ในบางรายพบว่า อาจเกิดขึ้นหลังการติดเชื้อของลำไส้ หรือ จากการที่มีความผิดปกติในผนังของลำไส้เล็ก ที่เป็นมาตั้งแต่กำเนิด เช่น ก้อนติ่งเนื้อ (Polyps) หรือ กระพุ้งของลำไส้ (Meckel's diverticulum)
อาการ
อาเจียนมีน้ำดี สีเขียวปนเหลือง
มีอุณหภูมิร่างกายสูง
ปวดท้องแบบปวดบิด colicky pain เยื่อบุช่องท้องอักเสบคือท้องอืดถึงหน้าท้องแข็งเกร็งเสียงลำไส้เคลื่อไหวลดลง
ถ่ายอุจจาระเป็นมูกเลือดหรือเป็นเลือดสด
คลำบริเวณท้องพบก้อนซึ่งเป็นส่วนของลำไส้กลืนกัน
พยาธิสภาพ
เป็นภาวะที่ลำไส้ส่วนต้นเคลื่อนตัวเข้าไปในลำไส้ส่วนปลายตำแหน่งที่พบบ่อยคือลำไส้เล็กส่วนปลายไอเลี่ยม (ileum) เคลื่อนเข้าไปในลำไส้ส่วนปลายเรียกว่า "โอลิโอโคลิค" (ileocolic type) ทำให้ช่องลำไส้แคบลงจนปิดสนิททางเดินอาหารอุดตัน ผู้ป่วยเด็กจึงมีอาการปวดท้องแบบปวดบิด (colicky pain) ท้องอืดและอาเจียน การไหลเวียนกลับของเลือดที่ไปเลี้ยงผนังลำไส้ได้ยากขึ้นมีการคั่งของเลือดที่ผนังลำไส้ส่วนที่ถูกกลืนส่งผลให้เซลล์ที่เยื่อบุผนังลำไส้ชั้นในทำงานมากขึ้นเยื่อบุผิวที่ขาดเลือดส่วนตายและลอกหลุด ทำให้มีเลือดสีแดงสดปนมูกและขับออกมากับอุจจาระในที่สุด เมื่อหน้าท้องบริเวณใต้ชายโครงขวาจะพบก้อนเหมือนไส้กรอก (sausage-like mass)
การวินิจจฉัยโรค
จากการตรวจร่างกาย
ระยะแรกที่ยังไม่มีท้องอืด อาจจะคลำได้ก้อนในท้อง ซึ่งมีความสำคัญมากในการวินิจฉัยโรคนี้ ลักษณะก้อนมักเป็นลำยาวคล้ายไส้กรอก ส่วนมากพบที่ด้านขวาบนของช่องท้อง
ในระยะๆ อาจไม่พบสิ่งที่ผิดปกติ ในระยะหลังๆจะพบมูกปนเลือด หรืออาจคลำพบ ลำไส้ที่ถูกกลืนใน rectum
การตรวจทางรังสีวิทยา
การถ่ายภาพรังสีช่องท้อง (plain film acute abdomen series)
Barium enema (BE) เป็นการพิสูจน์ทางรังสีที่แน่นอนของโรคลำไส้กลืนกัน เห็นลักษณะเป็นเงาโค้ง (cresent sign) และเห็นแบเรียมแทรกอยู่ลำไส้ที่ถูกกลืนเห็นลักษณะเหมือนขดลวดที่เรียกว่า coli-spring sign
จากอาการแสดง
อาการอาเจียน เป็นอาการเด่น ตอนแรกอาจจะเป็นนมหรือสิ่งของที่รับประทานเข้าไป ระยะต่อมาจึงมีสีเหลืองหรือเขียวของน้ำดีปน
อาการปวดท้อง ซึ่งสังเกดได้จากการที่เด็กร้องมากเป็นพักๆ เพราะมี colicky pain ช่วงที่เด็กไม่ปวดอาจดูสบายดีเวลาร้องมักจะเกร็งเท้า อาจมีอาการหน้าซีด
อาการถ่ายเป็นมูกปนเลือดสีค่อนข้างสดลักษณะคล้าย currant jelly
อาการท้องอืด พบในระยะท้ายๆ
การรักษา
การรักษาแบบไม่ผ่าตัด
การสวนด้วยแป้งแบเรียม Hydrostatic pressure reduction โดยใช้สารแบเรียม (barium) ภายใต้ fluoroscopic control โดยรังสีแพทย์ที่มีประสบการณ์ กระป๋องบรรจุ barium ควรอยู่สูงกว่าตัวคนใช่ไม่เกิน 100 ซม. หรือ 3 ฟุตครึ่ง อาจใช้น้ำแทนแบเรียมโดยใช้ ultrasound control หรือใช้สารทึบรังสีอย่างอื่นแทนได้
การสวนด้วยแรงดันอากาศ Pneumatic reduction โดยใช้ลมภายใต้ fluoroscopic control ใช้ความดันไม่เกิน 120 มม. ปรอท ความดันจากสารแบเรียมหรือลมจะดันลำไส้ส่วนที่ถูกกลืนให้กลับไปได้ ถ้าทำได้สำเร็จสมบูรณ์ จะพบสารที่ใส่เข้าไปไหลย้อนกลับเข้าไปในลำไส้เล็กส่วน Terminal ileum ได้โดยสะดวก
การรักษาแบบผ่าตัด
Surgical manipulation การใช้มือขยับดันเลื่อนก้อนลำไส้ที่กลืนกันออก
Surgical manipulation with end to end anastomosis การผ่าตัดลำไส้ส่วนที่กลืนกันออกแล้วเชื่อมต่อปลายลำไส้ส่วนที่เหลือทั้ง 2 เข้าหากัน
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
ก่อนการผ่าตัด
Nutrition more than body requirement r/t obesity
ข้อมูลสนับสนุน : ผู้ป่วยเด็กหญิงอายุ 2ปี 1เดือน 27วัน
น้าหนัก 26kg.(วันที่ 9/11/63)
ตามเกณฑ์ 9.7-13.7 kg.
การพยาบาล :
ประเมินพฤติกรรมการบริโภคอาหารและนมของผู้ป่วยจากการสอบถามมารดา
ให้แนะนามารดาในการบริโภคอาหารที่มีคุณค่าโภชนาการที่เหมาะสม
Fear r/t unifamiliarenvironment
ข้อมูลสนับสนุน : ผู้ป่วยเด็กมีอาการกลัว ร้องไห้เวลาเจอคนอื่นที่ไม่ใช่มารดา ไม่ให้ความร่วมมือในการรักษาพยาบาล
การพยาบาล :
ประเมินช่วงเวลาที่สามารถเข้าหาเด็กได้
สร้างสัมพันธภาพกับเด็ก เข้าหาเด็ก พูดคุยหยอกล้อกับเด็กให้เด็กคุ้นชิน
ให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวล ใกล้ชิด
หลีกเลี่ยงวิธีการที่ทาให้เด็กเจ็บปวด หรือ ตื่นกลัว เช่น การขู่เด็ก การหยอกล้อเด็กที่รุนแรง หรือทาหน้ากลัวให้เด็กเห็น แต่ควรยิ้มแย้ม ปลอบโยน อาจจัดกิจกรรมที่ไม่ขัดกับการรักษาและเหมาะสมกับเด็ก
เสี่ยงต่อความไม่พร้อมก่อนการผ่าตัด
การพยาบาล :
1.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการงดน้ำงดอาหาร
2.ดูแลให้ได้รับสารน้ำ 5% DN/3 500 ml vein 75 ml หลังการงดน้้ำงดอาหาร
ทำความสะอาดบริเวณที่จะผ่าตัดให้สะอาดด้วย NSS
วัดสัญญาณชีพทุก 4ชม.โดยเฉพาะเรื่องอุณหภูมิกาย
Irrigate ostomy ทั้ง 2รู +ก้น bid
ดูแลให้ได้รับยาก่อนไป OR ตามแผนการรักษา
Ampicillin 700 mg vein และเฝ้าระวังอาการข้างเคียง ปวดท้อง ถ่ายเหลว คลื่นไส้ อาเจียน
Gentamicin 140 mg vein และเฝ้าระวังอาการข้างเคียง คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร น้าหนักตัวลดลง
Metronidazole 280 mg vein และเฝ้าระวังอาการข้างเคียง คลื่นไส้ อาเจียน ไม่อยากอาหาร รู้สึกน้าลายขม ปวดท้อง ไม่สบายท้อง ท้องผูก ท้องเสีย
เตรียม Packed red cells 1 unit และ Fresh Frozen Plasma 1 unit
เตรียมป้ายชื่อข้อมือ โดยผู้หญิงจะใช้สีชมพู
เตรียมผ้าอ้อมกึ่งสาเร็จรูป
หลังการผ่าตัด
Impaired Gas exchange r/t ventilation-perfusion imbalance
ข้อมูลสนับสนุน :
pH 7.541
pCO2 43.9
pO2 42.3
HCO3 36.8
กิจกรรมการพยาบาล :
ประเมินภาวะพร่องออกซิเจน
จัดท่านอนให้อยู่ในท่าศีรษะสูง 30 องศา
วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชม.
ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดลม Berodual 0.3 ml + NSS up to - ml NB q 8 hr with prn
Imbalanced Nutrition r/t inability to ingest food
ข้อมูลสนับสนุน : ผู้ป่วยเด็ก NPO
Chloride 94 mmol/L
Phosphorus 2.97 mmol/L
Magnesium 1.49 mmol/L
กิจกรรมการพยาบาล :
1.record I/O ทุก 8ชม. ถ้า < 80ให้รายงานแพทย์
ดูแลให้ได้รับสารน้า ACETAR 750 ml vein drip q 8 hr
ดูแลให้ได้รับ 50% MgSO4 400 mg + 5% DW 20 ml vein drip in 4 hr
ดูแลให้ได้รับ 20% Albumin 50 ml + lasix10 ml vein in 5 hr
ติดตามค่า electroyte
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนเนื่องจาก ON central line
ข้อมูลสนับสนุน : ผู้ป่วย ON C-line (Rt. subclavian vein)
กิจกรรมการพยาบาล :
1.ประเมินสาย c-line มีหลุด มีอุดตันหรือไม่ มี dichargeซึมหรือไม่
2.วัด v/s ทุก 4ชม.
3.ดูแลให้ได้รับการเปลี่ยน set ทุก 24 ชม.
4.ดูแลให้ได้รับการทาความสะอาดสาย ข้อต่อด้วย 2% Chlorhexidine
5.ดูแลให้ได้รับ standard TPN 1480 ml
6.ดูแลให้ได้รับ 20% intralipid 200 ml vein 10 ml/hr x 20 hr(2g/kg/day)
7.ดูแลให้ได้รับยา
Heparin (10 u/1ml) 1 ml flush สาย c-line/เวร
Cefotaxime 500 mg vein q 6 hr
Amikin300 mg vein q 24 hr
Metronidazole 200 mg vein q 8 hr
เสี่ยงต่อการติดเชื้อเนื่องจาก ON Foley’s cath
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วย Foley’s cath(14/11/63)
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินถุงขาดรั่วซึมหรือไม่
2.ดูแลป้องกันไม่ให้มีการเลื่อนหลุดของสาย
3.ดูแลถุงไม่ให้ถุงอยู่ต่ำกว่าbladder
4.ดูลักษณะสี กลิ่น
5.Record I/Oทุก6ชม.ถ้า <80ให้รายงานแพทย์
เสี่ยงต่อการติดเชื้อ เนื่องจาก มีแผลผ่าตัด
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดปิดileostomy(10/11/63)
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินแผลมี dicharge,Bleed ซึมหรือไม่
2.วัดv/sทุก4ชม.พร้อมบันทึก
3.ทาแผลผ่าตัดODด้วย NSS, Alcohol, โพวีดีนโดยยึดหลักSterlire
4.ดูแลให้ได้รับยา
Cefotaxime 500 mg vein q 6 hr
Amikin300 mg vein q 24 hr
Metronidazole 200 mg vein q 8 hr