Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Nutrición Parenteral Central - Coggle Diagram
Nutrición Parenteral Central
Conceptos básicos
Se desarrolló para nutrir a pacientes cuyo tracto digestivo no era capaz de digerir y absorber los nutrientes en forma suficiente.
La principal indicación es para los sujetos que requieren de terapia nutricional (desnutridos y/o hipercatabólicos severos), que a su vez tienen un tubo digestivo no funcional e incapacidad documentada para tolerar la alimentación oral asistida o la nutrición enteral por sondas, por los próximos 7 a 10 días.
Informa beneficios cuando se indica durante al menos 7 a 14 días, periodo en el cual hay cambios en los parámetros que habitualmente se usan para evaluar el estado de nutrición.
Indicaciones de la NP
Cáncer
La indicación de NP es frecuente y este grupo conforma el mayor porcentaje de individuos que recibe NP a largo plazo.
La NP puede ser útil en pacientes con cáncer si ellos presentan trastorno nutricional o si es previsible que el tratamiento antineoplásico provocará trastornos digestivos que duren más de 1 semana.
La NP no es un tratamiento para cáncer, sino para la desnutrición coexistente, con la mejoría parcial de la calidad de vida.
La NP no será beneficiosa para aumentar la supervivencia de pacientes cuyo tumor no responde a quimioterapia o radioterapia.
Se debe tener en cuenta que pueden presentar un riesgo de infección 4 veces mayor, una tasa de supervivencia menor, sin diferencias en cuanto a la toxicidad de la quimioterapia.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
La NP no debe ser usada como tratamiento primario para pacientes con
enfermedad de Crohn
, ya que el reposo intestina no ha demostrado beneficios.
Cuando se indica tiene como objetivo mejorar un estado de nutrición deficitario.
En
colitis ulcerosa
, el uso de NP ha demostrado ser ineficaz para revertir la evolución de la enfermedad.
La NP está indicada en pacientes desnutridos que presentan crisis graves con mala tolerancia a la alimentación oral o a la NE, sobre todo si tienen
indicación quirúrgica
por
megacolon tóxico, hemorragia grave o fracaso al tratamiento médico
.
Síndrome de Intestino Corto
El uso de NP se plantea especialmente cuando los pacientes no pueden absorber una cantidad adecuada de nutrientes por vía oral, enteral, o ambas.
Aquellos que tienen menos de 60 cm de intestino delgado, la NP puede ser necesaria durante un periodo indefinido y es el tratamiento fundamental.
La NP se plantea durante un periodo variable con el objetivo de lograr un adecuado grado de adaptación del intestino residual que esté recibiendo NE y alimentación oral modificada.
Pancreatitis
En
Pancreatitis Aguda grave
, la mejor decisión es poner en práctica una NE administrada distal al ángulo de Treitz.
La NP se indica si el paciente presenta dolor abdominal, si hay ascitis o el aumento de la amilasa sérica.
Es frecuente que la NP se utilice en aquellos que cursan con una Pancreatitis aguda y deben recibir algún tratamiento quirúrgico.
Nutrición Parenteral Perioperatoria
Se recomienda en pacientes con desnutrición grave y en aquellos en quienes se considera que la cirugía que les permitiría recibir alimentación por boca durante un lapso de 7 a 10 días.
También está indicada en pacientes bien nutridos que tienen complicaciones posoperatorias que suelen vincularse con la falta de ingesta durante más de 7 a 10 día.
Indicaciones de la NP
Enfermedades Hepáticas
Se recomienda la NP en pacientes con
insuficiencia hepática avanzada, con trastorno nutricional importante
, en aquellos que
resulta de riesgo la instalación de una sonda de alimentación por la presencia de várices esofágicas o bien presentan una ascitis de gran magnitud que determina una mala tolerancia a la NE
.
Por lo general, se usan soluciones de a.a. cristalinos estándar.
Insuficiencia Renal
La NP puede estar indicada para lograr un aporte nutricional adecuado, cuando no se puede hacer nutrición vía oral, enteral, o ambas.
En casos de IR aguda, quizá sea necesario suspender la nutrición oral, enteral, o ambas por inestabilidad hemodinámica.
Pacientes Graves
A menudo, los pacientes graves reciben aportes nutricionales por vía enteral que son inferiores a sus necesidades.
Habitualmente por esta vía se entrega de
50 a 80%
de ellos.
La NP con frecuencia es una técnica que complementa a la NE y se indica en aquellos que no podrán recibir nutrición por vía digestiva en los siguientes 7 días.
Insuficiencia Respiratoria
Cuando la NP se indica, debe considerarse el aporte de sustratos que no aumenten las demandas ventilatorias por sobrecarga energética o un alto aporte de glucosa que aumenta el cociente respiratorio y la producción de CO2.
Con frecuencia complementa a la nutrición vía oral, enteral, o ambas, y se indica en forma de aportes muy controlados de volumen.
SIDA
La indicación de NP se plantea cuando en el individuo se presenta alguna complicación que hace difícil el uso de la vía digestiva (diarrea, lesiones bucales o del tubo digestivo).
Se debe tener especial cuidado debido a los riesgos de infección.
Trastornos de la Alimentación
Puede indicarse en algunos pacientes, en especial en aquellos severamente desnutridos (pérdida de peso superior a 30%) y que no pueden tolerar la NE por diversas razones (incluyendo su situación psicológica).
La nutrición debe ser progresiva con objeto de evitar el
Síndrome de Realimentación
.
Embarazo
La NP puede utilizarse, en particular frente a cuadros de
hiperemesis gravídica de difícil manejo médico
y que requiere apoyo nutricional con objeto de evitar la desnutrición fetal.
Hay situaciones que pueden obligar el uso de NP en el embarazo como la aparición de pancreatitis u otros cuadros que pueden obligar a mantener reposo intestinal.
Contraindicaciones de la NP
La contraindicación más importante es un
tubo digestivo funcional
.
No debe indicarse cuando el pronóstico del paciente por su enfermedad subyacente, no justifique ni recomiende este procedimiento invasivo debido a que los riesgos y costos son mayores que los beneficios esperados.
Consideraciones éticas
La NP debe ser considerada como un tratamiento invasivo, de alto costo y no exento de riesgos y complicaciones.
Debe contemplarse los conceptos de proporcionalidad, beneficencia y eficacia, como en cualquier otra medida terapéutica, y deben evaluarse tanto para indicar, como para suspender, la NP en pacientes terminales o moribundos cuando sólo se logra prolongar el proceso irreversible de la muerte.
Prescripción de la NP
Para iniciar la NP, el paciente debe estar estable hemodinámicamente.
Los desequilibrios hidroelectrolíticos y metabólicos graves (hiperglucemia, hipopotasemia) deben ser corregidos previamente.
La cantidad de nutrientes y el volumen a administrar dependerán de las demandas nutricionales y del objetivo de la terapia nutricional.
La tolerancia a aportes de volumen y de macronutrientes puede limitar su administración, por lo que la prescripción es dinámica, progresiva y monitorizada, adaptada a cada caso en forma individual.
Requerimientos nutricionales
Tiene demandas energéticas diarias entre
20 y 30 kcal/kg de peso
.
Para evitar sobrecarga calórica en sujetos obesos, es recomendable que ésta se calcule usando el peso aceptable calculado para un
IMC de 25 kg/m2
o por peso ajustado.
Las necesidades de a.a. varían entre
1 y 2 g/kg de peso
al día.
La distribución de las calorías no proteicas debe ser entre
30 a 40% de lípidos
y
de 60 a 70% como HC
.
Soluciones usadas en NP
Aminoácidos
Contiene todos los a.a. esenciales y no contiene glutamina.
Los pacientes pueden recibir estas soluciones estándares sin necesidad de modificar su composición incluso en casos de daño hepático o renal.
El aporte energético de los a.a. es de
4 kcal/g
.
Glucosa
Es la fuente energética de HC empleada en NP.
Su administración es variable, pero no debe ser mayor a
7 g/kg de peso al día
.
La equivalencia calórica de la glucosa (monohidratado) es de
3.4 kcal/g
.
Emulsiones de lípidos
Su uso diario es reocmendable como fuente de a.g. esenciales y como una fuente energética complementaria que evita una sobrecarga de glucosa.
Las emulsiones disponibles tienen concentraciones al
10% (equivalencia calórica de 1.1 kcal/ml) y al 20% (2.0 kcal/ml)
, siendo preferibles estas últimas por tener una proporción más adecuada de fosfolípidos.
Electrolitos y minerales
Se dispone de soluciones de sales de cloruro y acetato de sodio y potasio, fosfato de potasio, gluconato de calcio, sulfato de magnesio y de ampolla de oligoelementos son Zn, Cr, Cu, Mn, Se, Mo, Fe, F y I.
Vitaminas
Contienen todas las hidrosolubles y las liposolubles a
excepción de la vitamina K (debe administrarse en un esquema semanal por vía intramuscular)
.
Particularidades de algunos nutrientes en NP
Glutamina
Las soluciones estándar de a.a. para NP no contienen glutamina.
Este a.a. es condicionalmente esencial en pacientes graves y tiene un papel importante en sostener la síntesis proteica en células de alto recambio y en disminuir el estrés oxidativo.
Es recomendable su administración como
dipéptido (alanina-glutamina) en dosis de 0.3 a 0.6 g/kg de peso en pacientes con NP exclusiva
.
TAG de cadena media (TCM) y nuevas emulsiones de lípidos
Los TCM presentes en emulsiones con TCL/TCM son de rápida oxidación, lo que disminuye el riesgo de que los pacientes desarrollen hipertrigliceridemia y reducen una eventual sobrecarga de a.g. de cadena larga w-6 que tienen efecto proinflamatorio.
Recientemente han aparecido emulsiones compuestas de aceites de soya, aceite de pescado y de oliva que permiten la administración más equilibrada de los distintos a.g.
Suplementos de vitaminas y minerales
En pacientes gravemente desnutridos, es conveniente
aumentar el aporte de fosfato, Mg, K, de vitaminas y oligoelementos
para evitar carencias relacionadas con el Síndrome de Realimentación.
Los suplementos son Zn son recomendables en pacientes con fistulas enterocutáneas o diarreas (
15 mg/día por litro de pérdidas intestinales
).
Formulación y preparación de la NP
La prescripción diaria de la NP debe realizarse en un formulario diseñado para tal efecto.
La preparación de la solución final debe efectuarse en el Servicio de Farmacia con estrictas normas protocolizadas de asepsia rigurosa y de compatibilidad de componentes.
Debe haber especial cuidado en las concentraciones de Ca y fosfatos (por el riesgo de formar precipitados) y en la concentración de cationes divalentes (Ca, Mg y Zn) en las mezclas 3 en 1 que pueden producir una ruptura de la emulsión de lípidos y embolia grasa.
Administración de la NP
Debido a la alta osmolaridad debe instalarse un catéter venoso central.
La técnica más usada es la colocación por punción percutánea de la vena subclavia.
En casos de requerir una NP prolongada el acceso venoso debe hacerse mediante catéteres implantados o con reservorio.
La infusión de la NP se hace de forma continua en 24 hrs. sin embargo, en la NP prolongada es recomendable administrarla en forma intermitente, de 8 a 14 hrs diarias.