Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
CASE STUDY มภร.15/2 เตียง 11 - Coggle Diagram
CASE STUDY
มภร.15/2
เตียง 11
13B
1. Background
1. ข้อมูลส่วนบุคคล
หญิงไทย อายุ 24 ปี ระดับการศึกษา มัธยมศึกษาปีที่ 6 อาชีพ พนักงานบริษัท
รายได้ 18000 บาท/เดือน สถานภาพสมรส อาศัยอยู่กับครอบครัว 5 คน บ้านเดี่ยว 3 ชั้น
2. ประวัติการฝากครรภ์และตั้งครรภ์
G3P2 GA 41 wks 1 day by date มาฝากครรภ์ที่ รพ.ตร. จำนวน 8 ครั้ง
มาฝากตอนอายุครรภ์ 15 wks by date
ประวัติการตั้งครรภ์
ทารกเพศหญิง น้ำหนัก 3090 กรัม คลอดแบบ normal labor
ประวัติการตั้งครรภ์ในอดีต
ครรภ์แรก (2557) ทารกเพศชาย น้ำหนัก 3240 กรัม
คลอดแบบ normal labor
ครรภ์สอง (2559) ทารกเพศชาย น้ำหนัก 3220 กรัม คลอดแบบ normal labor
3. ประวัติการเจ็บป่วย
ประวัติเจ็บป่วย
ปฏิเสธ
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
มารดาผู้ป่วยเป็นเบาหวาน
อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล
มีน้ำเดิน 5 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
2. Body condition
Day 1 สีหน้าแจ่มใส ไม่มีอาการอ่อนเพลีย เคลื่อนไหวได้ปกติ พักผ่อนนอนหลับได้ปกติ สามารถให้นมบุตรได้
Day 2 ร่างกายสะอาด ไม่มีอาการอ่อนเพลีย สีหน้าแจ่มใส พักผ่อนนอนหลับได้ปกติ สามารถให้นมบุตรได้
3. Body temperature and Blood pressure
23 พ.ย. 2563
เวลา 10.00 น.
T = 37.1 BP = 134/73 P = 90 RR = 18 PS = 0
เวลา 14.00 น.
BP = 125/68 PS = 6
เวลา 18.00 น
BP = 113/75 PS = 10
เวลา 22.00 น
BP = 117/65 PS = 2
23 พ.ย. 2563
เวลา 06.00 น.
T = 36.3 BP = 110/80 P = 72 RR = 18 PS = 1
4. Breast and lactation
เต้านมทั้ง 2 ข้าง น้ำนมไหลดี ไม่มีอาการคัดตึงเต้านม เป็นน้ำนมชนิด colostrum สามารถเอาลูกเข้าเต้าได้ถูกวิธี LATCH score = 10 คะแนน
5. Belly and fundus
หน้าท้องมี linea nigra และ striae gravidarum สีเงิน คลำ high fundus ได้อยู่ตรงกลางต่ำกว่าสะดือ วัดยอดมดลูกได้ 3 นิ้ว
6. Bladder
ไม่่มี full bladder สามารถปัสสาวะเองได้
7. Bleeding and lochia
-Day 1 ไม่มี bleeding น้ำคาวปลาสีแดง ไม่กลิ่นเหม็น
-Day 2 ไม่มี bleeding น้ำคาวปลาสีแดงจาง ไม่มีกลิ่นเหม็น
8. Bottom
ตัดแผลฝีเย็บแบบ Right medio lateral episiotomy 2 degree tear
REEDA ไม่แดง ไม่บวม ไม่ช้ำ ไม่มีจ้ำเลือด ไม่มี discharge ซึม แผลชิดติดกันดี
9. Bowel movement
Day 1 ยังไม่ถ่ายอุจจาระ
Day 2 ยังไม่ถ่ายอุจจาระ
10. Blue
Day 1 ไม่มีอาการอ่อนเพลีย ใบหน้าสดชื่น ยิ้มแย้มแจ่มใส
Day สีหน้าสดชื่นแจ่มใส มีประติสัมพันธ์กับพยาบาลดี
11. Baby
ทารกเพศหญิง น้ำหนัก 3090 กรัม ความยาว 50 cm APGAR score 9 10 10 ทารกผิวแดงดี ไม่ซีด ร้องเสียงดังดี สะดือสด ไม่มี discharge หายใจปกติ
12. Bonding
มารดาสนใจในการนมบุตร มีการสัมผัส พูดคุยกับบุตร เอาบุตรนอนข้างตัวเสมอ
13. Belief
มารดาตั้งใจจะให้นมบุตรครบ 6 เดือน เชื่อเรื่องการอยู่ไฟ และคิดว่ากลับไปบ้านจะอยู่่ไฟ
พยาธิสภาพของหญิงตั้งครรภ์
หลังคลอดที่เปลี่ยนแปลงไป
1. การเปลี่ยนแปลงของระบบสืบพันธุ์
มดลูก
ในวันที่ 1-2 หลังคลอดมดลูกจะอยู่ที่ระดับสูงกว่าหรือต่ำกว่าสะดือเล็กน้อยเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของเอ็นที่ยึดมดลูก หลังจากนั้นมดลูกจะเริ่มมีขนาดเล็กลง ประมาณ 1 สัปดาห์หลังคลอดมดลูกจะอยู่กึ่งกลางระหว่างกระดูกหัวหน่าวกับสะดือ ประมาณสัปดาห์ที่ 2 หลังคลอดมดลูกจะลงไปอยู่ในอุ้งเชิงกรานไม่สามารถคลำได้จากหน้าท้อง
น้ำคาวปลา
ประกอบไปด้วย decidua ที่หลุดลอก เม็ดเลือดแดง และ
แบคทีเรีย ในระยะแรกภายใน 3 วันหลังคลอดน้ำคาวปลาจะมีสีแดงเรียกว่า lochia rubra ในวันที่ 3-10 หลังคลอดน้ำคาวปลาจะจางลง สีค่อนข้างใสเรียกว่า lochia serosa และหลังวันที่ 10 น้ำคาวปลาจะลดน้อยลงมีสีขาวหรือสีเหลืองขาวเรียกว่า lochia alba น้ำคาวปลามักจะยังคงมีอยู่ได้นานถึง 4-8 สัปดาห์หลังคลอด
การมีประจำเดือนและการตกไข่หลังคลอด
ในกรณีไม่ได้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ อาจเริ่มมีประจำเดือนภายใน 6-8 สัปดาห์หลังคลอด และอาจตกไข่ได้เร็วที่สุดคือ 33 วันหลังคลอด แต่ในกรณีเลี้ยงลูกด้วยนมแม่สม่ำเสมอ การมีประจำเดือนจะทำนายได้ยาก ส่วนใหญ่ประจำเดือนมักจะมาช้า หรืออาจไม่มีประจำเดือนเลยในช่วงที่ให้นมบุตร
2. การเปลี่ยนแปลงของทางเดินปัสสาวะ
หลังคลอดภายในสัปดาห์แรกปัสสาวะจะออกมาก หรือมีภาวะ diuresis เพื่อลดปริมาณเลือดที่เพิ่มขึ้นในช่วงตั้งครรภ์ให้กลับสู่ภาวะปกติ กระเพาะปัสสาวะจะยืดขยายใหญ่ได้มากกว่าปกติ การถ่ายปัสสาวะจะกลับเข้าสู่ภาวะปกติภายในสัปดาห์ที่ 3 หลังคลอด
3. การเปลี่ยนแปลงของเต้านม
ในขณะตั้งครรภ์เต้านมจะถูกกระตุ้นด้วยฮอร์โมนต่างๆเพื่อกระตุ้นให้ทั้งส่วนของ alveolar และ ductal system เจริญเติบโตขึ้นเตรียมพร้อมการสร้างและหลั่งน้ำนม แต่ยังไม่มีการสร้างน้ำนมเนื่องจากฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนและเอสโตรเจนในระดับสูงจะเป็นตัวยับยั้งไม่ให้โปรแลคตินออกฤทธิ์ในการสร้างน้ำนม แต่ในระยะหลังคลอดฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนและเอสโตรเจนจะลดระดับลง ทำให้โปรแลคตินสามารถออกฤทธิ์ในการสร้างน้ำนมได้ถึงแม้จะมีระดับลดลงเช่นเดียวกัน
4. การเปลี่ยนแปลงของน้ำหนัก
หลังจากคลอดเด็กและรกแล้ว น้ำหนักหลังคลอดจะลดลงประมาณ 4-6 กิโลกรัม และจะค่อยๆ ลดลงอีก 2-3 กิโลกรัมภายใน 1 สัปดาห์หลังคลอดจากการขับปัสสาวะเพื่อลดปริมาณเลือดที่เพิ่มขึ้นในช่วงตั้งครรภ์ หลังจากนั้นน้ำหนักจะค่อยๆ ลดลงจนเท่ากับขณะไม่ตั้งครรภ์ในเดือนที่ 6 หลังคลอด
5. การเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์และจิตใจ
โดยปกติหากไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ ของมารดาและทารกหลังคลอด มารดาจะรู้สึกดีใจและมีความสุข แต่อาจมีปัจจัยหลายอย่างที่ทำให้อารมณ์และจิตใจของมารดาหลังคลอดแปรปรวนได้ง่าย เช่น ความตื่นเต้น ความกังวลใจในการเลี้ยงดูลูก ความกลัวการเปลี่ยนแปลงต่างๆ ปัจจัยเหล่านี้อาจทำให้เกิดภาวะซึมเศร้าภายหลังคลอดได้
คำแนะนำหลังกลับบ้าน
1.การรับประทานอาหาร ควรรับประทานอาหารที่มีคุณค่าเพื่อส่งเสริมให้ร่างกายแข็งแรง และผลิตน้ำนมได้เพียงพอ เช่น อาหารพวกเนื้อสัตว์ต่างๆ ถั่ว ไข่ นมสด ผัก และผลไม้ทุกชนิด ดื่มน้ำอย่างน้อย วันละ 6-8 แก้ว อาหารที่ควรงดได้แก่ อาหารรสจัดของหมักดอง น้ำชา กาแฟ เครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอร์เนื่องจากสามารถผ่านทางน้ำนมได้
2.การพักผ่อน ควรพักผ่อนมากๆใน 2 สัปดาห์แรกโดยในตอนกลางวันควรพักผ่อนประมาณ 1-2 ช่วโมงหรือพักผ่อนในช่วงที่ทารกหลับ ส่วนในตอนกลางคืนควรพักผ่อนอย่างน้อย 8-10 ชั่วโมง
3.การทำงาน ในระยะ 2 สัปดาห์แรกหลังคลอดสามารถทำงานบ้านเบาๆ ได้ไม่ควรยกของหนักหรือทำงานที่ต้องออกแรงมาก เพราะกล้ามเนื้อและเอ็นต่างๆ ยังไม่แข็งแรงซึ่งอาจทำให้มดลูกหย่อนภายหลังได้ หลังคลอด 2 สัปดาห์ไปแล้วค่อยๆทำงานเพิ่มขึ้นทีละน้อยจนครบ 6 สัปดาห์จึงทำงานได้ตามปกติ
4.การรักษาความสะอาดของร่างกาย ควรอาบน้ำวันละ 2 ครั้ง ไม่ควรแช่ในอ่างน้ำ หรือแม่น้ำลำคลองเพราะเชื้อโรคอาจผ่านเข้าไปในดพรงมดลูกทำให้เกิดการติดเชื้อได้
5.การทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกควรทำควาสะอาดด้วยสบู่ และล้างด้วยน้ำสะอาดทุกครั้งที่อาบน้ำและหลังการถ่ายปัสสาวะ หรืออุจาระและซับให้แห้งจากด้านหน้าไปหลัง เพื่อป้องกันการนำเชื้อโรคจากรูทวารหนักมาเข้าสู่ช่องคลอดได้จากนั้นใส่ผ้าอนามัยที่สะอาดเพื่อรองรับน้ำคาวปลาที่ออกมา ป้องกันติดเชื้อควรเปลี่ยนผ้าอนามัยเมื่อชุ่มหรือทุก 3-4 ชั่วโมง
6.การมีเพศสัมพันธุ์ ควรงดจนกว่าจะได้รับการตรวจหลังคลอดเมื่อครบ 4-6 สัปดาห์แล้วว่าไม่มีภาวะผิดปกติทั้งนี้ เนื่องจากช่วงหลังคลอดใหม่ๆ ยังมีแผลในโพรงมดลูกน้ำคาวปลา และมีแผฝีเย็บยังไม่ติดดีอาจทำให้เกิดการติดเชื้อได้
7.การดูแลรักษาเต้านมและหัวนม ควรล้างให้สะอาดขณะอาบน้ำ และเช็ดทุกครั้งหลังให้นมเพราะอาจมีคราบน้ำนมแห้งติด และไม่ควรใช้สบู่ทำความสะอาดเพราะทำให้หัวนมแห้ง แล้วทำให้หัวนมแตกเป็นแผลได้ ถ้าหัวนมแตกสามารถใช้น้ำนมจากเต้ามาป้ายเพื่อรักษาอาการแตกของหัวนมได้ ควรสวมเสื้อยกทรงพยุงเต้านมไว้ เนื่องจากเต้านมจะมีขนาดโตขึ้นอาจทำให้เต้านมหย่อนได้ภายหลัง
อาการผิดปกติที่ควรรีบมาโรงพยาบาล
มีเลือดออกมาทางช่องคลอด (ใน 1 ชั่วโมง ชุ่มผ้าอนามัย 1 อัน และเลือดที่ออกมาเป็นก้อน
ปวดท้องมาก (ปวดจนบิด) โดยไม่สัมพันธ์กับอาหาร
มีไข้ หรือหนาวสั่น อุณหภูมิเกินกว่า 38 อาศาเซลเซียส
เจ็บปวด หรือแสบขัดเวลาถ่ายปัสสาวะ
มีน้ำหนอง หรือเลือดไหลจากแผลผีเย็บ หรือแผลผีเย็บบวมแดงมากขึ้น จนปวดถ่วงถึงทวารหนัก
ระดูขาวมีกลิ่นเหม็น
น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น มีสีแดงสด
ปวดศรีษะรุนแรง
มีก้อนที่เต้านม หรือเต้านมบวมแดง
เสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากมีแผลในโพรงมดลูกและแผลฝีเย็บ (Day 0-1)
ข้อมูลสนับสนุน
O : มารดาหลังคลอดบุตรทางช่องคลอด มีแผลจากการตัดฝีเย็บขยายช่องทางคลอด มีน้ำคาวปลาออกเปื้อนผ้าอนามัย ซึ่งเกิดจากภายในมดลูกมีแผลที่เกิดจากการลอกตัว
วัตถุประสงค์
ป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
เกณฑ์การประเมินผล
มารดารู้สึกตัวดี
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
ปัสสาวะได้เองภายใน 8 ชั่วโมง กระเพาะปัสสาวะ ไม่โปร่งตึง มดลูกหดรัดตัวดี
กิจกรรมการพยาบาล
ตรวจดูบาดแผล ฝีเย็บและการหดรัดตัวของมดลูก สังเกตปริมาณเลือดที่ออกจากช่องคลอดโดยใส่ผ้าซับโลหิตไว้และจดบันทึกเพื่อประเมินเลือด หรือ น้ำคาวปลาที่ออกทางช่องคลอด
แนะนำและสอนมารดาหลังคลอดคลึงมดลูกด้วยตัวเอง
วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
กระตุ้นให้มารดาปัสสาวะภายใน 8 ชั่วโมง เพราะถ้ามีน้ำปัสสาวะเต็ม จะไปขัดขวาง การหดรัดตัวของมดลูก ทำให้มารดาตกเลือดได้ ถ้ายังไม่ปัสสาวะ ต้องรายงานแพทย์ เพื่อพิจารณาการสวนปัสสาวะ
แนะนำให้เปลี่ยนผ้าอนามัยทุก 4 ชั่วโมงหรือเมื่อชุ่ม เพื่อประเมินสี กลิ่น ปริมาณและลักษณะของน้ำคาวปลา
การประเมินผล
มารดารู้สึกตัวดี แผลฝีเย็บไม่มีเลือดซึม มดลูกหดรัดตัวดี ปัสสาวะได้เองภายใน 8 ชั่วโมง สัญญาณชีพปกติ
ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดมดลูกและแผลฝีเย็บ (Day 0-1)
วัตถุประสงค์
มารดาหลังคลอดไม่ปวดปวดมดลูก แผลฝีเย็บ
เกณฑ์การประเมินผล
มารดาหลังคลอดปวดมดลูก แผลฝีเย็บลดลงและมีสีหน้าสดชื่นขึ้น
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการปวด โดยสอบถามเกี่ยวกับ อาการปวดมดลูกและสังเกตลักษณะของแผลฝีเย็บว่าบวมแดงหรือไม่
อธิบายให้มารดาหลังคลอดเข้าใจว่า อาการปวดของหญิงหลังคลอดทุกราย เนื่องจากการหดรัดตัวของมดลูกตามธรรมชาติ เพื่อให้มดลูกเข้าสู่อุ้งเชิงกราน
ให้รับประทานยาบรรเทาปวด ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อลดอาการเจ็บปวดและสุขสบายขึ้น
การประเมินผล
มารดาหลังคลอดบอกปวดแผลและปวดมดลูกลดลง สีหน้าสดชื่นขึ้น
