Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
NSTEMI (non-ST elevation myocardial infarction)โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเ…
NSTEMI (non-ST elevation myocardial infarction)โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
ข้อวินิจัยการพยาบาลข้อที่ 1 เสี่ยงต่อการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด/กล้ามเนื้อหัวใจตายซ้ำเนื่องจากพยาธิสภาพของหลอดเลือด
1.ประเมินอาการและอาการแสดงของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เช่นเจ็นหน้าอกรุนแรก ปวดร้าวไปแขนข้างซ้ายพักแล้วไม่ดีขึ้น
2.ประเมินสัญญานชีพ ทุกๆ4 ชั่วโมง และ mornitoring EKG
ให้นอนยกหัวสูง แบบ semi-fowler position และ absolute bed rest
4.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจน cannula 2 lit /min ตามแผนการรักษา ประเมิน sat ทุก 4 และ capillary refill time
5.ดูแลและติดตามให้ผู้ป่วยได้รับยารักษาภาวะหัวใจขาดเลือดตาม แผนการรักษา พร้อมทั้งเฝ้าระวังผลข้างเคียงจากการใช้ยา
6.ประเมินเเละบันทึกลักษณะอาการเจ็บหน้าอกของผู้ป่วย ตำแหน่ง ระดับความรุนแรง ระนยะเวลา และปัจจัยกระตุ้นทำให้เกิดอาการ เพื่อรายงานแพทย์ประเมินผลการรักษา
ข้อวินิจัยการพยาบาลที่ 2 เสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกง่ายหยุดยากจากมีภาวะเลือดแข็งตัวช้า
1.ประเมินอาการและอาการแสดงของการมีเลือดออกในสมอง เช่นความรู้สึกตัวเปลี่ยน เเขนขาอ่อนแรง ปากเบี้ยว จากภาวะเลือดออกในสมอง
2.ประเมินสัญญานชีพ ทุกๆ 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินความเปลี่ยนแปลงจากภาวะเลือดออกในอวัยวะสำคัญ เช่น สมอง ไต อวัยวะภายในช่องท้อง
3.บันทึก in take และ out put ทุกๆ 6 ชั่วโมง เพื่อประเมินน้ำเข้า และ ออกจากร่างกาย รวมถึงดูลักษณะ สี ปริมาณของอุจจาระปัสสาวะ หากมีสีเเดงปน อาจมีภาวะเลือดออกในอวัยวะสำคัญได้
4.ประเมินสีผิว ชีพจรส่วนปลาย ความอุ่นของผิวหนังแขน เพื่อประเมินการอุดตันของหลอดเลือดเลี้ยงอวัยวะส่วนปลาย
5.ระวังในการทำหัตรถการเกี่ยวกับการเจาะเลือด ฉีดยา ในขณะการให้ยาละลายลิ่มเลือด เนื่องจากมีโอกาสเลือดออกง่ายหยุดยาก
6.ติดตามประเมินผลค่า PT PTT จากห้องปฏิบัติการอย่างต่อเนื่อง เพื่อประเมินอัตตราการเเข็งตัวของเลือด หากสูงกว่า 38.2 sec แสดงว่ามีภาวะการแข็งตัวของเลือดช้า
7.เฝ้าระวังการเกิดอุบัติเหตุทำให้ แขน ขา และอวัยวะส่วนใดเกิดการได้รับบาดเจ็บ ฟกช้ำ เนื่องจากอาจมีภาวะเลือดออกใต้ผิวหนังได้มากจากการได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 3 มีภาวะของเสียคั่งในร่างกายเนื่องจากไตเสียหน้าที่
1.ประเมินอาการและอาการแดสดงของของเสียคั่งในร่างกาย เช่น ความรู้สึกตัวเปลี่ยน สับสน อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร
2.ประเมินสัญญานชีพ ทุกๆ 4 ชั่วโมงเพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงของสัญญานชีพ
3.ประเมิน glascow coma scale ทุกๆ 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของความรู้สึกตัวจากของเสียคั่งในร่างกาย
4.ติดตาม และบันทึก in take และ output เพื่อประเมินความสัมพันธ์น้ำ เข้า -ออกจากร่างกาย และประเมินประสิทธิภาพการทำงานของไต
5.ประเมินภาวะบวมของอวัยวะส่วนปลาย pitting edema โดยการกดบริเวณที่บวมประมาน 3 sec ดูระดับความบุ๋ม และเวลาที่บุ๋ม
6.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหาร แบบ low salt diet เนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะ ESRD
7.ติดตามผลของห้องปฏิบัติการ คือค่า BUN และ Critinine ทีาบ่งบอกประสิทธิภาพการทำงานของไต ประเมินภาวะของเสียคั่ง
8.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ แบบ absolute bed rest เพื่อลดการสูญเสียพลังงานโดยไม่จำเป็น
9.ให้ความรู้ในการดูแลผู้ป่วย ESRD แก่ญาติในรูปแบบของ palliative care
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 4 เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากตัวนำออกซิเจนลดลง
1.ประเมินภาวะพร่องออกซิเจน ได้แก่ หายใจเร็ว แรง ลึก ปลายมือปลายเท้าเขียว
2.ประเมิน สัญญานชีพ โดยเฉพาะ อัตราการหายใจ ลักษณะการหายใจ โดยประเมินทุกๆ 4 ชั่วโมงเพื่อประเมินความเปลี่ยนแปลงจากภาวะพร่องออกซิเจน
3.จัดท่านอนยกศีรษะสูง semi-fower position หัวสูง 30-45องศา เพื่อส่งเสริมการขยายตัว และการระบายอากาศของปอด
4.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ oxygen cannular 2 lit/min ตามแผลนการรักษาของแพทย์ และดูแลอุกรณ์ให้สะอาดพร้อมใช้งานอยู่เสมอ
5.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อนแบบ absolute bed rest เพื่อลดการใช้ออกซิเจน และพลังงานโดยไม่จำเป็น
6.ประเมิน cappillary refill time ทุกๆ 4 ชั่วโมง และวัด oxygen saturation เพื่อประเมินการพร่องออกซิเจนส่วนปลาย
7.สอนการไออย่างมีประสิทธิภาพ โดยการหายใจเข้าออกลึกๆ2-3 ครั้งแล้วหายใจเข้า กลั้นหายใจ 3 วินาทีแล้วไอออกมาแรงๆ เพื่อขจัดเสมหะ และสิ่งอุกดกั้นทางเดินหายใจ
ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการคือ ค่า RBC Hb Hct เพื่อประเมินตัวนำออกซิเจน
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อ 5 ผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลงการกำซาบของเลือดและออกซิเจน สู่เนื้อเยื่ออวัยวะสำคัญ(หัวใจ สมอง ไต) เนื่องจากหลองเลือดหดตัวทำให้เกิดแรงต้านของเลือดทั่วร่างกาย
1.สังเกตอาการและอาการแสดงของภสาวะความดันโลหิตสูงที่อาจส่งผลต่อสมองเช่น ความรู้สึกเปลี่ยนแปลง ปากเบี้ยว สับสน
2.สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะความดันโลหิตสูงต่อการทำงานของไต เช่น ปัสสาวะน้อยลง ง่วงซึม สับสน
3.สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะความดันโลหิตสูงต่อการทำงานของหัวใจ เช่น อัตตราการเต้นของชีพจรเร็วขึ้น และแรงขึ้น
4.ติดตามและประเมิน สัญญานชีพ โดยเฉพาะ การเต้นของหัวใจ ชีพจร ความดันโลหิต ทุกๆ4 ชั่วโมง
5.บันทึก in take และ out put ทุกๆ4ชั่วโมง เพื่อประเมินการทำงานของไต จากภาวะความดันโลหิตสูง
6.ดูแลให้ผู้ป่วยรับประทานยาลดความดันโลหิตตามแผนการรักษาของแพทย์ รวมถึง เฝ้าระวังผลข้างเคียงจากการใช้ยา
7.ดูแลให้ผู้ป่วยรับประทานอากหารแบบ low salt diet เพื่อควบคุมปัจจัยวส่งเสริมให้เกิดความดันโลหิตสูง
8.ดูแลให้ผู้ป่วยหลับพักผ่อนให้เพียงพอ ให้หการพยาบาลหลายอย่างในครั้งเดียว เพื่อลดการรบกวนผู้ป่วยขณะพักผ่อน
การวินิจฉัย
การชักประวัติและอาการของผู้ป่วย
ยาที่ได้รับ
ยาที่ได้รับ
Aspirin 81 mg 1 tab p.o. o.d. p.c.
Atorvastatin 40 mg 1 tab p.o. o.d. hs.
Folic acid 5 mg 1 tab p.o. o.d. p.c.
Monolin 20 mg 1 tab b.i.d. a.c.
Vitamin B complex 1 tab t.i.d. p.c.
Hypercor 5mg 1/2 tab p.o. o.d. p.c.
Modiplot 20mg 1 tab b.i.d. p.c.
Dexazocin 4mg 1 tab b.i.d. p.c.
Clopidogrel 1 tab o.d. p.c.
Senokot 2 tab o.d. hs.
Lorazepam 1 mg 1/2 p.o. o.d. hs.
Methylopa 250 mg 1 tab notify statLasix 160 mg p.v. Stat
อาการและอาการแสดง มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก ร้าวไปแขนข้างซ้าย pain score 7 คะแนน หายใจเหนื่อย หายใจไม่อิ่ม อ่อนเพลีย ไม่มีแรงแขน และ ขา อ่อนแรง muscle power ขา score 3 ง่วงซึมลง นอนหลับมากขึ้นเท้าทั้ง 2 ข้างมีอาการบวมกดบุ๋ม 2+
การตรวจร่างกาย
ระบบผิวหนัง -ผิวหนังเหี่ยวและผิวแห้ง มีจุดและจ้ำเลือดจากการเจาะเลือดทั้ง2แขน ไม่มีอาการคัน ไม่มีชาปลายมือปลายเท้า
ระบบหายใจ
-หายใจปกติ ไม่มีอาการหอบเหนื่อย กล้ามเนื้อหน้าอกขยับสัมพันธ์กับการหายใจเข้าออก อัตราการหายใจ 20ครั้ง/นาที Oxygen saturation 98% (on oxygen cannula ) Lung clear
ระบบหัวใจเเละหลอดเลือด
Heart rate 88/min อาการเเน่นหน้าอกไม่คงที่เจ็บบางครั้ง
No murmur
ระบบทางเดินอาหาร
No guarding and no tenderness , bowel sound 7-10 / min รับประทานอาหารได้น้อย อุจจาระ1-2ครั้ง/วัน ปัสสาวะ 7-8ครั้ง
ระบบโคร่งร่างและกล้ามเนื้อ
-right arm motor power grad 4 left arm moter power grad 4right leg moter power grad 3. left leg motor power grad 3
การวินิจฉัยการชักประวัติและอาการของผู้ป่วยผู้ป่วยได้รับการชักประวัติและถามอาการที่เป็นการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ(electrocardiogram)ผู้ป่วยได้รับการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ(electrocardiogram)การถ่ายภาพรังสีของทรวงอก (chest X-ray)การสวนหัวใจหรืการฉีดสีดูหลอดเลือดหัวใจ (cardiac catheterizationor coronaryangiogram)แพทย์มีแผนการรักษาให้ไปทำ Coronary angiography withPercutaneous coronaryinterventionหมายถึงการฉีดสีหลอดเลือดหัวใจร่วมกับการการใส่ขดลวดเข้าไปเพื่อถ่างขยายหลอดเลือดแพทย์จะทำการฉีดสีเพื่อให้ตำแหน่งที่หลอดเลือดอุดตันแสดงในฟิล์มเอกซเรย์ แล้วจึงทำการเปิดหลอดเลือดโดยการขยายหลอดเลือดหัวใจด้วยบอลลูนและใส่ขดลวดร่วมด้วยเพื่อป้องกันไม่ให้ลิ่มเลือดหลุดลอยไปอุดตันบริเวณส่วนปลายของหลอดเลือด ในกรณีที่
หลอดเลือดตีบหลายเส้นแพทย์อาจพิจารณาใช้วิธีการผ่าตัดต่อหลอดเลือดเลี้ยงหัวใจหรือการผ่าตัดบายพาสผู้ป่วยกำลังเข้รับการรักษา โดยการขยายหลอดเลือดหัวใจโดยใช้บอลลูน และใช้ขดลวดร่วมด้วย
ปัจจัยเสี่ยง อายุ 84ปีสูบบุหรี่มาตั้งเเต่อายุ20 ปี และเลิกสูบอายุ 60ปีดื่มสุราตั้งแต่อายุ20 ปี และเลิกดื่มอายุ 60ปีความดันโลหิตสูงไขมันในเลือดสูง มา20ปี รักษาที่โรงพยาบาลพะเยา ไม่ออกกำลังกายเนื่องจากผู้ป่วยมีข้อจำกัดทางด้านร่างกาย
การรักษา ตรวจประเมินอาการเจ็บหน้าอก ติดตามผลค่าความดันโลหิต Keep <160/100mmHg ติดตาม PTT 12 q 12hr. Keep PTT ratio 1.5-2 DTX ac. hs. Keep 90-180 mg%