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Lupus eritematoso sistémico en el embarazo, Thaís Santos da Silva; Mayave…

- - - - Relación mujer:hombre es de
        10:1
        
        Supervivencia a 10 años es
        de alrededor del 80% y a 20 años del 65%
        
        Mujeres con LES tienen las mismas tasas de fertilidad en comparación con el resto de las mujeres, con excepción de aquellas pacientes con un compromiso de la función renal importante
        
        Embarazadas con lupus tienen un riesgo elevado de desenlaces adversos tanto maternos como fetales, mayores tasas de parto pretérmino, muerte fetal, restricción del crecimiento intrauterino, bajo peso al nacimiento, preeclampsia y hemorragia obstétrica
        
        La mortalidad de estas pacientes varía de 47 hasta 79%
    - - Restricción del crecimiento intrauterino en 39.1%
      - Parto pretérmino en 78.2%
      - Preeclampsia severa en 30.4%
      - Muerte materna en 17.4%
  - - - 90% son mujeres de entre los 20 y 45 años
        de edad
- - - - visita mensual
        hasta la semana 28
      - cada dos semanas
        hasta la semana 36
      - biometría hemática
        
        creatinina sérica
        
        examen general de orina
        
        relación proteína urinaria/creatinina
      - realizar ultrasonidos de
        rutina
        
        entre las 11 y 14 semanas
        de gestación
      - ultrasonido con Doppler
        
        entre las 20 y 24 semanas de
        gestación
      - a partir del tercer trimestre
        
        forma mensual
        
        mediciones Doppler
        
        arteria umbilical
        
        arterias uterinas
        
        ducto venoso
        
        arteria cerebral media
    - - forma semanal a partir del
        tercer trimestre
        
        prueba
        sin estrés y el perfil biofísico fetal
    - - anticuerpos anti-Ro y anti-La positivos
        
        evaluar la presencia de lupus neonatal
        
        riesgo de bloqueo cardiaco congénito
        
        ecocardiograma
        fetal
        
        semana 16 hasta la 26 de gestación
        
        cada
        dos semanas hasta la semana 32
  - - - IL-10
        
        citocina Th2
    - - concentraciones disminuidas
        
        estradiol
        
        cortisol
        
        testosterona
        
        dehidroepiandrosterona
        
        progesterona
        
        incremento en los niveles de IL-10
        
        empeora la enfermedad
    - - riñón hasta en 75%
      - 40-50%
        
        sistema musculoesquelético
        
        hematológico
        
        dermatológico
      - brote
        
        factores
        
        múltiples exacerbaciones
        previo a la concepción
        
        discontinuación del tratamiento
        
        puntuación SLEDAI > 5 antes del embarazo
        
        nefritis lúpica
    - - SLEDAI
      - ECLAM
      - SLAM
      - LAI
    - - fatiga
        
        melasma
        
        eritema palmar y facial
        
        caída del cabello en el
        puerperio
        
        disnea
        
        artralgias
        
        1 more item...
    - - anemia hemolítica
    - - secundaria a actividad lúpica,
        preeclampsia severa o síndrome de HELLP
    - - proteinuria e hipertensión después del segundo trimestre
        
        elevación del ácido
        úrico
        
        hematuria y/o cilindros celulare
      - nefritis lupica
        
        actividad extrarrenal
        
        aumento de los anticuerpos anti-dsADN
        
        disminución de
        los niveles de complemento
- - - - Relacionados con la enfermedad
        
        Resultados adversos en embarazos previos
        
        Antecedente de trombosis
        
        Actividad serológica (C3/C4 sérica, anti-ADN)
        
        Perfi l anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico, IgG/IgM
        anticuerpos anticardiolipina, IgG/IgM anti ab2GPI)
        
        Nefritis lúpica (antecedente o actividad durante la concepción)
        
        Anticuerpos anti-Ro y anti-La
        
        LES activo en los últimos 6 a 12 meses o en la concepción
        
        Daño de órgano en estadio final y comorbilidades
      - Generales
        
        Sobrepeso/obesidad
        
        Enfermedad tiroidea
        
        Diabetes mellitus
        
        Tabaquismo o alcoholismo
        
        Hipertensión arterial
        
        Inmunizaciones
        
        Edad materna
      - En mujeres con LES, la prematuridad, preeclampsia y eclampsia se asocian a riesgo de eventos adversos en 25-35%, 10-15% y 1.0-1.5%, respectivamente.
      - Contraindicaciones para el embarazo en
        mujeres con LES
        
        Principales
        
        Exacerbación grave del lupus en los últimos seis mese
        
        Enfermedad cerebrovascular en los últimos seis meses
        
        Antecedente de preeclampsia o síndrome de HELLP a pesar de tratamiento con aspirina o heparina
        
        Enfermedad renal crónica (creatinina sérica 2.8 mg/dL).
        
        Insuficiencia cardiaca
        
        Enfermedad pulmonar restrictiva grave (CVF < 1 litro)
        
        Hipertensión pulmonar grave (PSAP > 50 mmHg o sintomatica)
  - - - DIU con levonorgestrel se debe considerar sólo en las pacientes donde el beneficio de la hormona liberada supere el riesgo de trombosis
    - - No se recomiendan en pacientes
        con antecedente de trombosis
  - - - Incluyen
        
        Enfermedad activa y/o sus complicaciones nefritis y vasculitis)
        
        Edad avanzada (> 33-35 años)
        
        Disminución de la reserva ovárica
        
        Mayor riesgo de exacerbación o brote de la enfermedad
        
        Parto no completado
      - La criopreservación de embriones u ovocitos se considera
        como la principal estrategia para preservar la fertilidad.
- - - - Los principales factores de riesgo para desenlaces adversos es la suspensión de medicamentos
  - - - Dividierona las pacientes en dos grupos:
        las expuestas a hidroxicloroquina y las no expuestas
        
        se confirmó que la hidroxicloroquina
        disminuye la morbilidad neonatal
        
        Los fármacos que han demostrado un buen perfil de
        seguridad son:
        
        Hidroxicloroquina, ácido acetilsalicílico, esteroides sistémicos (bajas dosis), antiinflamatorios no esteroideos (excepto al final de la gestación), azatioprina, ciclosporina y heparina
        
        Los fármacos contraindicados en el embarazo son:
        
        Metotrexato, micofenolato de mofetilo, ciclofosfamida, anticoagulantes orales (durante organogénesis), rituximab, inhibidores de enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores del receptor de angiotensina II
  - - - Se deben evitar en el segundo y tercer trimestre por el efecto que tienen en el cierre prematuro del ducto arterioso
  - - - Ya que se transfieren cantidades muy pequeñas al feto
        por el metabolismo placentario
    - - Ya que altas dosis se asocian a un mayor riesgo de diabetes, hipertensión, preeclampsia y ruptura prematura de membranas
    - - Se concluyó que el uso de prednisona
        no previene brotes de la enfermedad
        
        En caso de brote o exacerbación moderada a severa del lupus, se requerirán dosis mayores de esteroides, pero por un tiempo corto
        
        Metilprednisolona 1 g vía intravenosa por tres días puede ayudar a controlar rápidamente la
        sintomatología
  - - - Se recomienda la continuación de hidroxicloroquina, ya que no incrementa el riesgo teratogénico
- - - - ciclosporina no confiere un mayor riesgo de anomalías congénitas
      - El tacrolimus habitualmente es empleado para inmunosupresión en trasplantes
      - Azatioprima se debe limitar a una dosis máxima de 2 mg/kg/ día para evitar citopenias e inmunosupresión fetal