Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ไข้เลือดออก (Dengue hemorrhagic fever) - Coggle Diagram
ไข้เลือดออก (Dengue hemorrhagic fever)
อาการและอาการแสดง
หลังจากได้รับเชื้อยุงประมาณ 5-8 วัน (ระยะฟักตัว) ผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการของโรค ซึ่งมีความรุนแรงแตกต่างกัน ซึ่งองค์กรอนามัยโลกได้จัดเเบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม
ไข้เดงกี่ (Dengue fever : DF)
ไข้เลือดออกเดงกี่ (DHF)
กลุ่มอาการไวรัส (Undifferentiated fever)
สาเหตุ
เกิดจากเชื้อไวรัสเดงกี่
ที่มีอยู่ในครอบครัว
Flaviviridae
มีอยู่4 สายพันธุ์
DEN -2
DEN -3
DEN -1
DEN -4
การดำเนินโรคไข้เลือดออก
ระยะวิกฤต ระยะช็อค (Critical/ leakage phase)
เป็นระยะที่มีการรั่วของพลาสมาซึ่งจะพบทุกรายในผู้ป่วยไข้เลือดออก
เดงกีโดยระยะรั่วจะประมาณ 24-48 ชั่วโมง ส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นพร้อม ๆ กับที่มีไข้ลดลงอย่างรวดเร็ว แต่อาการเลวลง มีกระสับกระส่าย เหงื่อออกมาก มือเท้าเย็น ชีพจรเบาเร็วและความดันเลือดลดลง อาการมักจะเกิดขึ้นประมาณวันที่ 3-6 ของโรค ผู้ป่วยจะอาเจียนมากขึ้น ปวดท้อง ซึม เมื่อเข้าสู่ระยะช็อกจะพบว่าชีพจรเร็วและเบาลง Pulse pressure ≤ 20 mmHg. ปัสสาวะน้อยกระสับกระส่ายมากขึ้น มือเท้าเย็น เหงื่อออก บางรายอาเจียนเป็นเลือด โดยผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีที่อยู่ในภาวะช็อกส่วนใหญ่จะมีภาวะรู้สติดี พูดรู้เรื่อง ระหว่างการเกิดภาวะช็อกจะพบการเปลี่ยนแปลงทางห้องปฏิบัติการที่สําคัญคือ ระดับHematocrit เพิ่มขึ้นและเกล็ดเลือดลดต่ําลงก่อนไข้ลดลง
ระยะไข้ (Febrile phase)
ระยะที่ผู้ป่วยจะมีไข้สูงลอย ส่วนใหญ่ไข้จะสูงเกิน 38.5 องศาเซลเซียส อาการเฉพาะคืออาการเลือดออกที่พบบ่อยคือที่ผิวหนังโดยจะพบจุดแดงเล็ก ๆ ตามแขน ขา ลําตัว รักแร้ บางรายอาจมีเลือดกําเดา หรือมีเลือดออกตามไรฟันได้ และอาจมีอาการปวดศีรษะมาก ปวดกระบอกตา ปวดกล้ามเนื้อ ปวดกระดูก/ข้อ หรือมีผื่นแดงคล้ายผื่นหัด อาการอื่นๆที่ไม่จําเฉพาะและ พบได้บ่อย คือ อ่อนเพลียเบื่ออาหาร คลื่นไส้/อาเจียน ปวดท้อง ในเด็กเล็กอาจมีอาการชักจากไข้สูงได้ บางรายอาจมีอาการไอ น้ำมูก หรือถ่ายเหลวได้ ซึ่งอาการไข้จะสูงลอยอยู่ 2-7 วัน การทํา tourniquet test จะให้ผลบวกได้ตั้งแต่วันที่ 2-3 วันแรกของโรค นอกจากนี้บางรายอาจคลําพบตับโตได้ประมาณวันที่ 3-4 นับแต่เริ่มป่วย ซึ่งในระยะไข้ตับจะนุ่มและกดเจ็บ ต่อมาไข้จะลดลงอย่างรวดเร็วแล้วเข้าสู่ระยะช็อก
ระยะพักฟื้น
พ้นจากระยะช็อก ผู้ป่วยจะกลับสู่สภาพปกติอย่างรวดเร็วใน 2-3 วัน น้ำและโปรตีนที่รั่วออกไปจะกลับเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดผู้ป่วยจะถ่ายปัสสาวะบ่อยขึ้น ข้อสังเกตว่าผู้ป่วยเข้าสู่ระยะนี้คือจะเริ่มมีความอยากอาหาร บางรายจะมีอาการคันตามแขน ขา ฝ่ามือฝ่าเท้า หรืออาจมีผื่นเป็น erythematous หรือ macula-papular rash จุดแดงๆติดกันเป็นปื้นท่านกลางวงสีขาวๆ (convalescence petehchial rash) อาการตับโตจะค่อยลดลงเป็นปกติ1-2 สัปดาห์และในระยะนี้เป็นข่วงที่ผู้ป่วยอาจเกิดภาวะน้ำเกิน เนื่องจากการดูดกลับของพลาสม่าที่รั่วออกไปนอกหลอดเลือดกลับเข้าสู่หลอดเลือด
ความรุนแรงของโรคไข้เลือดออก
การรักษา
ระยะไข้สูง
การให้ยาลดไข้
การลดไข้ ให้ยาลดไข้พาราเซตามอล 10 มก./กก./ครั้ง (ห้ามใช้ยา
แอสไพริน ไอบูโพรเฟน เพราะอาจจะทําให้เกล็ดเลือดทํางานผิดปกติ และระคายเคืองกระเพาะ อาหารจะทําให้เลือดออกในกระเพาะอาหาร โดยให้รับประทานยาเฉพาะเวลาไข้สูงเท่านั้น (≥ 39 องศาเซลเซียส) และควรเช็ดตัวลดไข้ด้วยน้ำอุ่นๆ หรือน้ำธรรมดา และให้ผู้ป่วยดื่มน้ำเกลือแร่มาก ๆ จะช่วยให้ไข้ลดต่ำงได้บ้าง
PARACETAMOL 500 mg 1 tab po prn. q 6 hr.
อาหาร
ดูแลให้รับประทานอาหารอ่อนย่อยง่าย รสไม่จัด และหลีกเลี่ยงอาหารหรือเครื่องดื่มที่มีสีดํา แดง น้ําตาล เพราะอาจทําให้สับสนว่ามีเลือดออกในกระเพาะอาหาร
Regular diet งดอาหารดำแดง
การใช้ยาอื่นๆ
ควรหลีกเลี่ยงยาที่ไม่จําเป็น เนื่องจากยาบางอย่างอาจจะ
ทําให้มีเลือดออกมาก หรือเป็นพิษต่อตับ ไต
การให้ IV fluid
พิจารณาให้เฉพาะผู้ป่วยที่อาเจียนมาก และ
มีอาการแสดงของภาวะขาดน้ําปานกลางหรือรุนแรง สารน้ำที่ให้คือ 5%D/N/2 สําหรับเด็กโต และ 5%D/N/3 สําหรับเด็กอายุน้อยกว่า 6 เดือน ให้เพื่อรักษาภาวะขาดน้ําเท่านั้น โดยควรให้ประมาณครึ่งหนึ่งของ maintenance ต่อวัน (M/2) เนื่องจากถ้าให้มากกว่านี้อาจทําให้ผู้ป่วยมีภาวะน้ําเกินเมื่อเข้าสู่ระยะวิกฤตซึ่งอาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้
5% NSS 1,000 ml IV drip 40 ml/hr.
การวินิจฉัย
อาการทางคลินิก 4 ประการ ร่วมกับการเปลี่ยนแปลง ทางห้องปฏิบัติการ 2 ประการ
อาการทางคลินิก
1) ไข้เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน และสูงลอยประมาณ 2-7 วัน
ผู้ป่วยมีไข้ day 3 วันก่อนมาโณงพยาบาล
2) อาการเลือดออกอย่างน้อยมี tourniquet test positive ร่วมกับอาการเลือดออกอื่นๆ เช่น จุดเลือดออกที่ผิวหนัง เลือดกําเดา อาเจียน/ถ่ายเป็นเลือด
3) ตับโต มักกดเจ็บ
4) มีการเปลี่ยนแปลงในระบบไหลเวียน หรือมีภาวะช็อก
การเปลี่ยนแปลงทางห้องปฏิบัติการ
1) เกล็ดเลือด ≤ 100,000 เซลล์/ลบ.มม.
2) Hct เพิ่มขึ้น ≥ ร้อยละ 20 เมื่อเทียบกับ Hct เดิม
Nursing care plan
มีการเปลี่ยนแปลงอุณหภูมิของร่างกายสูงขึ้นอย่างเฉียบพลัน
1.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อดูการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย โดยเฉพาะอุณหภูมิ
2.ดูแลให้เช็ดตัวลดไข้ในกรณีที่ไข้สูง 38 องศาเซลเซียส และวัดไข้หลังเช็ดตัว 30 นาที
เพื่อป้องกันภาวะช็อคจากการมีไข้สูง
3.ดูแลให้ได้รับยาลดไข้ PARACETAMOL 500 mg 1 tab po prn. q 6 hr. ตามแผนการรักษาของแพทย์ เมื่อมีไข้สูง 39 องศาเซลเซียส เพื่อลดไข้ แต่ไม่ควรให้ยาในกลุ่ม Aspirinหรือ NSAID เพราะจะทำให้มีเลือดออกในกระเพาะอาหาร
4.ดูแลให้ได้รับสารน้ำ 5% DNSS 1,000 ml. vein 40 cc/hr. และอาหาร Regular diet
งดอาหารดำแดง เพื่อแก้ไขภาวะขาดน้ำและได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอ
5.กระตุ้นให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมากๆ จิบ ORS บ่อยๆ เพราะในระยะที่มีไข้สูงจะมีการสูญเสียเกลือแร่
6.ติดตามบันทึกปริมาณน้ำเข้า-ออก เพื่อดูความสมดุลของน้ำเข้าและออกจากร่างกาย
เสี่ยงต่อภาวะเลือดออกง่าย เนื่องจากเกล็ดเลือดลดต่ำลง
1.สังเกตและประเมินอาการเลือดออกอย่างละเอียด โดยทั่วไปในระยะไข้สูงจะมีอาการไม่รุนแรง มักพบอาการเลือดออกเป็นจุดเลือดออกใต้ผิวหนัง หรือเลือดกำเดา
เลือดออกภายใน เช่น กระเพาะอาหาร เด็กอาจอาเจียนออกมาเป็นเลือด หรือถ่ายอุจจาระออกมาเป็นสีดำ
ให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวล ระมัดระวังไม่ให้เกิดบาดแผล การกระทบกระแทก หรือการทำหัตถการต่างๆที่รุนแรง ที่ส่งเสริมให้เลือดออกเพิ่มขึ้น
หลังการเจาะเลือดทุกครั้งควรกดด้วยสำลีแห้งจนกว่าเลือดจะหยุด และเฝ้าระวังการเกิดอุบัติเหตุ เช่น ยกไม้กั้นเตียงขึ้นทุกครั้งหลังให้การพยาบาล งดแปรงฟัน ให้บ้วนปากด้วยน้ำยาบ้วนปาก เพื่อป้องกันการเสียเลือด
3.หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่มีผลต่อเกล็ดเลือด เช่น การใช้ยาในกลุ่มของ NSAID
เนื่องจากยาบางอย่างอาจจะทำให้มีเลือดออกมาก หรือเป็นพิษต่อตับต่อไตได้
4.แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีวิตามินซีสูง เช่น ส้ม ฝรั่ง
เพื่อช่วยในการเสริมสร้างความแข็งแรงของหลอดเลือด
5.ติดตามและประเมินผลการตรวจเกล็ดเลือดเป็นระยะ
เพื่อดูความรุนแรง และความเสี่ยงของเลือดออกง่ายหยุดยาก
พยาธิ
เมื่อถูกยุงลายที่มีเชื้อไวรัส Dengue กัด
จะมีระยะฟักตัวประมาณ 3-15 วัน
เชื้อเเบ่งตัวเพิ่มจำนวนมากขึ้น ในเซลล์โมโนนิวเคลียร์ และแมคโครฟาจ (ในระหว่างที่ผู้ป่วยอยู่ในระยะไข้ของโรค)
เมื่อเซลล์โมโนนิวเคลียร์ที่มีเชื้อไวรัสอยู่ตายลง
จะปล่อยสารบางอย่างออกมา
มีฤทธิ์ทำให้ผนังหลอดเลือดฝอยไม่สามารถกักเก็บน้ำ
และโปรตีนได้ตามปกติ
มีการรั่วออกสู่เนื้อเยื่อระหว่างเซลล์และช่องต่างๆ
ปริมาณของพลาสมาที่อยู่ในกระเเสเลือดลดลง
เม็ดเลือดแดงเข้มข้นเพิ่มขึ้น
เชื้อไวรัสที่ถูกปล่อยออกมาจากเซลล์ จะจับกับ Antibody ที่ร่างกายสร้างขึ้นมาอย่างรวดเร็ว
เกิดเป็น อิมมูนคอมเพล็กซ์เป็นจำนวนมาก
มีการกระตุ้นของคอมพลิเมนต์
ทำให้มีการปล่อยสารค่างๆ (Mediator) ออกมา
มีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด
จำนวนเกล็ดเลือดต่ำลง
การรั่วของผนังหลอดเลือดฝอยเพิ่มมากขึ้น
เป็นผลให้ผู้ป่วยเกิดภ่วะช็อก
และมีเลือดออกอย่างมาก