Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

case study PP จัดทำโดย นศพต. พิชญาพร วงค์ษา เลขที่ 44 -…

- - - - อาชีพ : ขายของ
        รายได้ ~ 12,000 บาท/เดือน
        ไม่มีปัญหาทางเศรษฐกิจ
        สภาพแวดล้อมที่บ้าน : เป็นตึกห้องเช่า อยู่ชั้น 1
      - ผู้ป่วยหญิงลาว อายุ 28 ปี G3P2 คลอด Normal labor GA 39+5 wk by date ทารกเพศชาย หนัก 3,390 กรัม รับใหม่ PP วันที่ 10 พฤศจิกายน 2563 รับไว้ในความดูแล วันที่ 4 พฤศจิกายน 2563
      - ประวัติการเจ็บป่วย : ปฏิเสธ ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว : ปฏิเสธ แพ้ยา/แพ้อาหาร : ปฏิเสธ
    - - G1 พ.ศ. 2555 Full term คลอดแบบ N/L เพศหญิง
        น้ำหนัก 2,700 กรัม ปัจจุบันอายุ 9 ปี
        G2 พ.ศ. 2556 Full term คลอดแบบ N/L เพศชาย
        น้ำหนัก 2,800 กรัม ปัจจุบันอายุ 7 ปี
        G3P2 GA 39+5 wk by date ทารกเพศชาย น้ำหนัก 3,390 กรัม
      - ANC ที่ รพ.ตร. สม่ำเสมอ 12 ครั้ง มีน้ำเดิน 45 นาที PTA G3P2002 GA 39+5 wk by date น้ำเดินมีสีใส ไม่มีมูกเลือดปน มีเจ็บครรภ์ทุกๆ 15 นาที นาน 1-2 นาที/ครั้ง ไม่มีปวดหัว/ตาพร่ามัว/จุกแน่นลิ้นปี่ ไม่มีปัสสาวะแสบขัด ไม่มีตกขาว ไม่บวม ลูกดิ้นได้มากกว่า 10 ครั้ง/วัน
    - - การคัดกรองความผิดปกติ (ผู้ป่วย) 29 พ.ค. 63 MCV = 74.1 DCIP = Hb typing Hb E trait
        (สามี) 29 พ.ค. 63 MCV = 86.2 DCIP = Hb typing normal or non clinically significant
      - CBC (10/11/2563)
        - MCV= 76.1 fl (ต่ำกว่าปกติ) - MCHC= 25.3 pg (ต่ำกว่าปกติ) - WBC=13.61 (สูงกว่าปกติ)
        
        แปลผล
        
        MCV อาจเกิดสภาวะเม็ดเลือดแดงแตกง่าย
        
        MCHC อาจเกิดสภาวะของโรคโลหิตจางชนิดยีนบกพร่องในฮีโมโกลบิน
        
        WBC อาจสูงขึ้นได้ในหญิงตั้งครรภ์หลังคลอดเนื่องจากมีการผลิตฮอร์โมนมาก
  - - - พบ striae gravidarum สีเงิน
        
        ช่วงที่ผิวหนังแตกแรกๆจะพบเป็นสีแดงชมพูและจะเปลี่ยนเป็นสีเงินและคงอยู่ตลอด
      - พบ linea nigra
        
        จะหายไป 6 weeks หลังคลอด
    - - มดลูกหดรัดตัวดี กลมแข็ง
      - วัดระดับยอดมดลูกได้ 3.5 นิ้ว
- - - - G3P2002
      - แผลฝีเย็บ Tear ระดับ 2
      - แรกรับมดลูกเปิด 10 ซม. ระยะเวลาการคลอดทั้งหมด ใช้เวลา 1 ชั่วโมงครึ่ง
      - blood loss 200 ml
    - - ป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด
    - - มารดารู้สึกตัวดี ไม่มีภาวะซีดหรืออ่อนเพลีย
        
        มดลูกหดรัดตัวดี กลม แข็ง
        
        Bleeding per vagina < หรือเท่ากับ50 ml
        
        สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
    - - ประเมินภาวะซีดและสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
        
        ประเมินแผล ปริมาณเลือดและน้ำคาวปลาร่วมกับสังเกตอาการผิดปกติ เช่น เหงื่อออก หน้ามืด ใจสั่น ตัวเย็น ระดับความรู้สึกตัว
        
        แนะนำและสอนมารดาหลังคลอดคลึงมดลูกด้วยตัวเอง
        
        กระตุ้นให้มารดาปัสสาวะภายใน 8 ชั่วโมง เพราะถ้ามีน้ำปัสสาวะเต็ม จะไปขัดขวาง การหดรัดตัวของมดลูก ทำให้มารดาตกเลือดได้
        
        แนะนำให้เปลี่ยนผ้าอนามัยทุก 4 ชั่วโมงหรือเมื่อชุ่ม เพื่อประเมินสี กลิ่น ปริมาณและลักษณะของน้ำคาวปลา
    - - มารดารู้สึกตัวดี ไม่มีภาวะซีด แต่อ่อนเพลียเล็กน้อย Bleeding per vagina ~20 ml มดลูกหดรัวตัวดี กลมแข็ง T=37.1 องศาเซลเซียส PR = 86 ครั้ง/นาที RR=18 ครั้งนาที BP =108/69 mmHg
  - - - แผลฝีเย็บ tear ระดับ 2
    - - เพื่อป้องหันไม่ให้เกิดการติดเชื้อหลังคลอด
    - - สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ 2. แผลฝีเย็บแห้งติดกันดี ไม่มีเลือดออก ไม่มีบวมแดง 3.ปัสสาวะไม่แสบขัด 4. น้ำคาวปลาไม่มีสีเขียวหรือมีกลิ่นเหม็น
    - - ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงเพื่อติดตามอาการของภาวะติดเชื้อหลังคลอด
        
        ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อหลังคลอด เช่น มีไช้ ปวด บวมแดงที่แผลฝีเย็บ
        
        3.ประเมินลักษณะฝีเย็บตามหลัก REEDA เพื่อดูความผิดปกติ
        
        สังเกตและประเมิน ลักษณะ สี กลิ่น ของน้ำคาวปลา หากมีสีเขียวและมีกลิ่นเหม็นให้รีบรายงานแพทย์ทันที
        
        แนะนำให้ทำความสะอาดอวัยวะเพศให้ถูกวิธี โดยเช็ดจากด้านหน้าไปด้านหลัง ไม่เช็ดย้อนขึ้นมา
        
        การดูแลสุขอนามัย แนะนำให้เปลี่ยนผ้าอนามัยทุก 2-4 ชั่วโมงหรือเมื่อชุ่ม เพื่อลดการสะสมของเชื้อโรคที่อาจก่อให้เกิดการติดเชื้อที่แผลได้
        
        สังเกตอาการและประเมินลักษณะ สี กลิ่น ปัสสาวะ เช่น ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะเป็นเลือด
    - - สัญญาณชีพ
        
        T= 36.5 องศาเซลเซียส
        
        PR=78 ครั้ง/นาที
        
        RR=18 ครั้ง/นาที
        
        BP= 96/69 mmHg
      - แผลแห้งดี ไม่มี discharge ไม่มีเลือดออก ไม่มีบวมแดง ไม่มีปัสสาวะแสบขัดหรือปัสสาวะเป็นเลือด น้ำคาวปลามีสีแดงจางๆ ไม่เป็นสีเขียว ไม่มีกลิ่นเหม็น
  - - - มารดาบอกว่า เต้านมเริ่มคัดตึงแล้ว
      - มีน้ำนมเริ่มไหลเล็กน้อย
      - มารดาบอกว่ารู้สึกเริ่มปวดหน่อยๆแล้ว
    - - ลดอาการคัดตึงเต้านม
    - - อาการเต้านมคัดตึงลดลง เต้านมไม่บวมแดง ร้อน น้ำนมไหลได้ีสะดวก Latch score มากกว่าหรือเท่ากับ 8
    - - ประเมินลักษณะเต้านม เช่น หัวนมบอก บุ๋มสั้น เต้านมบวมแดง หรือไม่
        
        อธิบายถึงสาเหตุที่ทำให้เต้านมคัดตึง คือ การให้ลูกดูดนมไม่ถูกวิธี ลูกอมหัวนมไม่ลึกถึงลานนม
        
        ดูแลใช้ผ้าขนหนูชุบน้ำอุ่นจัดประคบเต้านม 3- 5 นาที พร้อมกับนวดเต้านม
        
        4.ดูแลบีบน้ำนมออกจากเต้าด้วยมือ จนกระทั่งลานนมนิ่ม ลูกสามารถคาบลานนมได้ติด
        5.สอนและฝึกมารดาหลังคลอดนวดเต้านมและบีบน้ำนมออกจนเกลี้ยงเต้าด้วยตนเอง
        6.ฝึกมารดาหลังคลอดประคบเต้านมและบีบน้ำนมด้วยตนเอง
        7.แนะนำมารดาให้ลูกดูดนมบ่อยขึ้น อย่างน้อยทุก 1-2 ชั่วโมงให้เวลาลูกดูดอย่างน้อย 15-20 นาที
        8.ให้กำลังใจโดยให้ญาติและสามีเข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลเต้านมคัดตึง เช่น ฝึกให้ช่วยประคบและบีบน้ำนมออกจากเต้านมมารดาหลังคลอด
        
        ดูแลหลังลูกดูดนมเสร็จแล้วใช้ผ้าชุบน้ำเย็นมาประคบเต้านม เพื่อบรรเทาอาการปวด
        
        10.ติดตามและฝึกมารดาหลังคลอดให้ทำด้วยตนเอง จะทำให้มารดาหลังคลอดเกิดความมั่นใจในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่และประสบผลสำเร็จ
    - - เต้านมไม่คัดตึง ไม่มีอาการปวดบวมแดง Day 2 น้ำนมเริ่มไหลเล้กน้อย +1 น้ำนมมีสีเหลือง Latch score 9 คะแนน
- - - - เต้านมเป็นฝี ปวด บวม
      - มีไข้ หนาวสั่น
      - ปวดศีรษะรุนแรง ตาพร่ามัว จุกแน่นลิ้นปี่
      - ปวดท้องมีเลือดออกทางช่องคลอดผิดปกติ หรือน้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น หรือมีสีแดงสดตลอด 15 วันหลังคลอด
      - คลำพบมดลูกหลัง 2 สัปดาห์
      - ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะไม่สุด
    - - มีอาการตัวเหลือง
      - เขียว ขณะกินนมหรือร้อง หายใจหอบ รอบปากเขียวคล้ำ
      - มีไข้สูง ร้องกวน ไม่ดูดนม เช็ดตัวแล้วไม่หาย
      - ไม่ดูดนม หรือดูดแล้วมีอาเจียนพุ่งทุกครั้งที่กินนม
      - สะดือมีหนอง กลิ่นเหม็น
      - ถ่ายเหลว มีมูกเลือดปน ท้องอืดร่วมกับไม่ถ่ายอุจจาระ
      - ตาแฉะ บวมแดง เช็ดด้วยสำลีชุบน้ำต้มสุกแล้วไม่หาย
  - - - หมันเปียก ใน 6 wks นิยมทำ 2-3 วันหลังคลอดสำหรับคลอดแบบ Normal labor เนื่องจากมีขนาดมดลูกโ๖เหนืออุ้งเชิงกรานในระดับใกล้ๆสะดือ
      - หมันแห้ง ในช่วงที่ไม่ใช่ 6 wks หลังคลอดบุตร เพราะมดลูกมีขนาดปกติอยู่ในบริเวณอุ้งเชิงกราน จึงหาท่อนำไข่ได้ยากกว่าหลังคลอดบุตร
        
        ผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (Laparotomy)
        
        ผ่าตัดผ่านกล้อง (Laparoscopy)
        
        ส่องกล้องผ่านโพรงมดลูก (Hystereoscopy)
    - - การให้นมบุตร เนื่องจากระดับฮอร์โมน Prolactin จะสูงขึ้นทำให้ยับยั้งการตกไข่ หรือฮอร์โมน LH,FSH
    - - ใช้แบบฮอร์โมนเดี่ยว จะไม่มีผลต่อน้ำนม อาจมีเลือดออกกระปริบประปรอย แนะนำให้ทาน 21-28 วันหลังคลอด 7 วันแรกที่กินหากมีเพศสัมพันธ์แนะนำให้ใช้ถุงยางร่วมด้วย
    - - เหมาะกับการมีเพศสัมพันธ์ไม่บ่อย เป็นการคุมกำเนิดแบบระยะสั้น
    - - ไม่มีผลต่อน้ำนม สามารถเริ่มได้ 6 wks หลังคลอด หรือ 7 วันหลังประจำเดือน อาจมีเลือดออกกระปริบกระปรอย
    - - ไม่ส่งผลต่อน้ำนม จะฝังตรงท้องแขน แนะนำทำ 5 วันแรกของประจำเดือนหรือใน 6 wks หลังลอด สามารถอยู่ได้ 3-5 ปี โดยแบ่งเป็น 2 ชนิด ชนิดหลอดอยู่ได้ 3 ปี ชนิด 2 หลอดอยู่ได้ 5 ปี
    - - จะไปขัดขวางการฝังของตัวอ่อน ใส่เพียงครั้งเดียวสามารถคุมได้ 3-10ปี แล้วแต่ชนิด ควรใส่ห่วงอย่างน้อย 6 wks หลังคลอดเพื่อให้มดลูกเข้าอู่และลดการทะลุจากห่วง
  - - - ดื่มน้ำ 8-10 แก้ว/วัน ทานอาหารครบ 5 หมู่ เน้นโปรตีนเพื่อช่วยซ่อมแซมเซลล์ต่างๆที่สูญเสียไป และช่วยในการสร้างน้ำนมสำหรับทารก และเน้นสมุนไพรขับน้ำนม เช่น หัวปลี ฟักทอง ใบกะเพรา เป็นต้น ซึ่งจะช่วยกระตุ้นการสร้างน้ำนมให้นมไหลได้ดีมากขึ้น และเลี่ยงอาหารรสจัด หมักดอง ชา กาแฟ แอลกอฮอล์ บุหรี่ เนื่องจากจะส่งผลต่อลูกที่ได้รับน้ำนมเนื่องจากลำไส้ทารกยังไม่สมบูรณ์ อาจทำให้เกิดภาวะลำไส้อักเสบได้
      - พักผ่อนให้เพียงพอ 6-8 hr ไม่เครียด ทำจิตใจให้แจ่มใส เพราะการขับน้ำนมจะไม่ดี
      - ทำความสะอาดแผลฝีเย็บ ล้างจากด้านไปด้านหลัง ไม่เช็ดย้อนขึ้นมาเพราะเสี่ยงติดเชื้อได้
      - ไม่ยกของหนัก หรือขึ้นลงบันไดบ่อยๆ ในระยะ 6 wks แรก เพราะจะทำให้มดลูกหย่อนได้
      - บริหารร่างกายหลังคลอด Kegel's exercise โดยการขมิบ 300-500ครั้ง/นาที ซึ่งจะช่วยในการบริหารอุ้งเชิงกราน
      - งดมีเพศสัมพันธ์ 6 wks หลังคลอด เพระาปากมดลูกยังปิดไม่สนิทเสี่ยงติดเชื้อ และช่องคลอดแห้ง อาจจะเจ็บได้
      - เน้นย้ำให้มาตามแพทย์นัดหลังคลอด 6 wks
      - แนะนำการให้นม เข้าเต้าอย่างถูกวิธี การดูแลบุตร อาบน้ำเด็ก อาหารเสริม วัคซีน พัฒนาการ
      - สังเกตลักษณะน้ำคาวปลา ถ้ามีสีเขียว กลิ่นเหม็นให้รีบมาพบแพทย์ทันที
      - การคลึงมดลูกให้กลมแข็ง ควรลด 0.5-1 นิ้ว/วัน ถ้า 2 wks จะคลำไม่พบ
      - ประจำเดือน หากเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ประจำเดือนจะขาดไป 9 เดือน หากไม่ได้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่จะขาดไปประมาณ 7-9 wks
    - - นำบุตรมาตรวจสุขภาพและรับวัคซีนตามนัดทุกครั้ง ในกรณีมีปัญหาสามารถมารับคำปรึกษาได้ที่โณงพยาบาล
      - หากแม่ทำงานนอกบ้าน อาจบีบน้ำนมเก็บใส่ถุง แล้วนำไปเก็บไว้ในตู้เย็นช่องปกติเก็บได้ 8 วัน แต่ถ้าหากแช่ในช่องแช่แข็งตู้เย็นสองประตูเก็บได้ 4-6 เดือน
      - ควรเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียว 6 เดือน เมื่อพ้น 6 เดือนไปแล้วให้เพิ่มอาหารเสริมที่บดละเอียด เช่น กล้วยบด ตับบด
- - - - ระดับของมดลูกจะอยู่ที่ระดับสะดือหรือต่ำกว่าเล็กน้อย แต่หลังจาก 24 ชั่วโมงไปแล้ว ระดับของมดลูกจะลอยสูงขึ้นมาเล็กน้อยและอาจเอียงไปทางขวา เนื่องจากกล้ามเนื้อมีความตึงตัวขึ้น และมดลูกจะลดขนาดลงเพื่อกลับคืนสู่สภาพปกติประมาณวันละ ½ -1 นิ้ว
      - การลดระดับของมดลูกจำนวนเซลล์กล้ามเนื้อมดลูกไม่มีการเปลี่ยนแปลง แต่ขนาดเซลล์จะลดลงประมาณ 90% ของการคืนสูสภาพปกติของมดลูก กล้ามเนื้อมดลูกจะกลับเข้าสู่สภาพเดิมภายใน 2-3 สัปดาห์ หลังคลอด
    - - ชั้นผิว
        
        น้ำคาวปลา
        
        Lochia rubra
        
        ออกมาในระยะ 2-3 วันแรกหลังคลอด ลักษณะสีแดงคล้ำและข้น ซึ่งจะประกอบไปด้วยเลือด น้ำคร่ำ เศษเยื่อหุ้มเด็ก เยื่อบุมดลูก ไข ขนของเด็ก และขี้เทาของทารกที่ค้างอยู่ในโพรงมดลูก
        
        Lochia serosa
        
        มีประมาณวันที่ 4-9 ลักษณะน้ำคาวปลาจะมีสีจางลงเป็นสีชมพูจนถึงสีน้ำตาลค่อนข้างเหลือง มีมูกปนทำให้ลักษณะที่ออกมาเป็นสีจางๆ ประกอบด้วยเลือด น้ำเหลืองจากแผล เม็ดเลือดขาว เศษเยื่อบุโพรงมดลูกที่สลายตัวแล้ว มูกจากปากมดลูก
        
        Lochia alba
        
        มีประมาณวันที่ 10 หลังคลอด น้ำคาวปลาจะค่อยๆจางลงเป็นสีเหลืองจางๆหรือสีขาว ประกอบด้วย เม็ดเลือดขาว เยื่อบุโพรงมดลูกที่สลายตัวแล้ว มูกจากปากมดลูกหรือน้ำเมือก และจุลินทรีย์เล็กๆ
      - เยื่อบุโพรงมดลูก
        
        ภายในเยื่อบุโพรงมดลูกจะมีต่อมของเยื่อบุโพรงมดลูกอยู่ และภายใน 3 สัปดาห์ก็จะมีการเจริญจนเต็มโพรง แต่จะกินเวลานานถึง 6 สัปดาห์ในส่วนที่เป็นรอยเกาะของรก
    - - ปากมดลูกจะมีลักษณะนุ่มบางและมีรอยฉีกขาดออกไปทางด้านข้างภายหลังที่รกคลอดแล้ว และมีการหดตัวอย่างช้าๆ พบว่าหลังคลอดประมาณ 2-3 วันแรก จะมีขนาดเท่ากับสอด 2 นิ้วมือได้ และจะแคบลงเมื่อครบ 3 สัปดาห์ จะมีลักษณะแตกต่างไปจากเดิมเมื่อสิ้นสุดสัปดาห์ที่ 6 คือขนาดจะกว้างออกและด้านข้างจะมีรอยแตก ส่วนมดลูกก็จะหดตัวหนาขึ้นและสั้นลง ภายใน 2-3 สัปดาห์ก็จะเป็นคอมดลูกตามเดิม
    - - เป็นอวัยวะที่ผนังมีการหย่อนมากกว่าเดิม ไม่สามารถกลับสู่สภาพปกติเหมือนตอนก่อนคลอดได้ โดยผนังช่องคลอดจะปรากฏเป็นรอยย่นให้เห็น และจะสมบูรณ์เหมือนเดิมในสัปดาห์ที่ 6-10
    - - หัวน้ำนม (Colostrum)
        
        จะผลิตใน 2-3 วันหลังคลอด มีสีเหลืองข้น หัวน้ำนม จะมีโปรตีน วิตามินที่ละลายในไขมัน เกลือแร่ Na K และ Cl มากกว่านมแม่ในระยะหลัง
      - น้ำนมระยะปรับเปลี่ยน (trsnsitional milk)
        
        เริ่มตั้งแต่วันที่ 7-10 หลังคลอด ไปจนถึง 2 Wks หลังคลอด ปริมาณ Immunoglobulin โปรตีน และวิตามินที่ละลายในไขมันจะลดต่ำลง
      - น้ำนมแม่ (true milk/mature milk)
        
        เริ่มประมาณ 2 Wks หลังคลอดไปแล้ว มีส่วนประกอบของน้ำมากถึงร้อยละ 87 โดยร่างกายจะนำไปใช้กระบวนการเผาผลาญต่างๆ
  - - - จากการสูญเสียแรงดันภายในช่องท้องทันที
      - กล้ามเนื้อหน้าท้องหย่อนตัว
      - มีการเคลื่อนไหวของลำไส้ช้า
  - - - ฝ้าบริเวณใบหน้าจะหายไป แต่สีที่เข้มของลานนม linea nigra และ Striae gravidarum จะไม่หายไปแต่สีอาจจางลง
      - อาการผิดปกติของหลอดเลือด เช่น อาการร้อนแดงที่ฝ่ามือจะลดลง เนื่องจาก Estrogen ลดลงอย่างรวดเร็วหลังคลอด
      - หลังคลอดร่างกายจะขับน้ำออกทางผิวหนัง มารดาจึงมีเหงื่ออกมาก
    - - Reactionary Fever
        
        เกิดจากการขาดน้ำ เสียพลังงานในการคลอด ขณะคลอดจะมีการเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิของร่างกายสูงขึ้นเล็กน้อย แต่ไม่เกิน 38 องศาเซลเซียส ใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด