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第八章尿液的生成和排出, 葡萄糖最大转运平均为 320mg/min - Coggle Diagram

- - - - α- R —— 血管收缩 —— 血流量减少，滤过率下降
      - 肾素 - 血管紧张素- 醛固酮系统 —— 保钠排钾
      - 直接作用于近端小管促进NaCl 和水重吸收
    - - 肾素-血管紧张素-醛固酮系统
        
        肾素分泌的调节
        
        肾内机制
        
        神经机制
        
        体液机制
        
        Ang2调节尿生成的功能
        
        醛固酮
      - 心旁钠尿肽（ANP）
      - 抗利尿激素
        
        抗利尿激素的来源
        
        抗利尿激素对AQP2的调节
        
        短期调节
        
        长期调节
        
        抗利尿激素的分泌调节
        
        血浆晶体渗透压的改变
        
        特点
        
        感受器
        
        循环血量
        
        其他因素
    - - 在保持机体水平衡中的作用
      - 在保持机体电解质平衡中的作用
      - 在维持机体酸碱平衡中的作用
    - - 1.肾小球的滤过作用生成原尿
      - 2.肾小管和集合管的重吸收作用
      - 3.肾小管和集合管的分泌和排泄作用
  - - - 定义和计算方法
        
        概念✩💬
        
        计算方法✩💬
    - - 推测肾小管的功能
        
        ☛ —种物质 C > 125ml/min ， 提示肾小管必定有分泌排泄，或重吸收量＜分泌量
        
        ☛ 若 C< 125ml/min, 提示肾小管必定有重吸收，或重吸收量＞分泌量
        
        ☛ 若 C= 125ml/min， 提示肾小管无重吸收和分泌，或重吸收量＝分泌量
      - 测定肾血浆流量、滤过分数和肾血流量
        
        碘锐特或氨基马尿酸的清除率（para-aminohippuric acid, PAH) 💬🔢
        
        可用来代表有效肾血浆流量( effective renal plasma flow ) ，即每分钟流经两肾全部肾单位的血浆量碘锐特或对氨基马尿酸的钠盐，当血液流经肾脏一个周期后，碘锐特或PAH 经过肾脏大约有90％可从血浆中清除 :star:
      - 测定肾小球滤过率
        
        菊粉清除率
        
        内生肌酐清除率
      - 自由水清除率 C H2O ＝（ 1 - U osm/ P osm) x V
        
        ☛ 当U osm / P osm＞ 1 , 即尿液高渗时， C H2O 则为负值
        
        ☛ 当 U osm / P osm＜ 1 , 即尿液**低渗时， C H2O 为正值
        
        ◦ ADH⬆ → 肾小管将重吸收更多的无溶质水 → C H2O 值 ↓ → 高渗尿， C H2O值 可降至－ 1.3ml/min
        
        ◦ ADH⬇ → C H2O 值↑ → 低渗尿， C H2O 值 可高达 14.3ml/min
  - - - 尿液的稀释机制
        
        小管液在到达髓袢升支粗段末端时为低渗液
    - - 肾髓质渗透浓度梯度的形成
        
        逆流倍增：髓袢、集合管
        
        (1) 髓祥和集合管的结构排列
        
        ( 2 ) 髓拌和集合管各段对水和溶质的通透性和重吸收不同
        
        逆流交换：直小血管
      - 抗利尿激素促进集合管水的重吸收，浓缩尿液
        
        集合管上皮细胞AQP2表达增加，对水的通透性增加
    - - 影响链接小管和集合管对水通透性的因素：中枢性尿崩症，ADH减少
      - 直小血管血量和速度对髓质高渗维持的影响：血流加速-->髓质高渗降低-->尿浓缩降低
      - 影响肾髓质高渗形成的因素：髓袢升支粗段对Na+和Cl-的主动重吸收是髓质高渗梯度建立的主要动力；尿素
  - - - 输尿管与肾盂连接处的平滑肌细饱有自律性，可产生规则的蠕动波( 1 ~ 5 次 / 分），其推讲速度为2 ~ 3 cm/s ，将尿液送入膀胱。肾盂中尿量越多，自动节律越高，蠕动增强。
    - - 传出纤维
        
        盆神经
        
        膀胱逼尿肌收缩、膀胱内括约肌舒
        张 → 促排尿
        
        腹下神经
        
        膀胱逼尿肌松弛、膀胱内括约肌
        收缩 → 阻止排尿
        
        阴部神经
        
        尿道外括约肌收缩 → 阻止排尿
        （受意识和反射控制）
      - 传入纤维
        
        盆神经
        
        膀胱充胀感觉
        
        腹下神经
        
        传导膀胱痛觉
        
        阴部神经
        
        传导尿道感觉
    - - 尿量400~500ml, 后尿道感受器受牵张刺激
      - 经盆N传出到脊髓骶段的初级中枢
        
        盆N或骶髓受损——尿潴留
      - 再上传到高级中枢
        
        脊休克恢复后，高位脊髓受损——尿失禁
        
        脊休克——膀胱过度充盈，溢流行尿失禁
      - 无张力膀胱—— 膀胱传入神经受损
    - - ☛ 无张力膀胱 💬 :star:
      - ☛ 尿潴留 💬 :star:
      - ☛ 尿失禁 💬 :star:
        
        ◦ 溢流性尿失禁 💬 :star:
      - ☛ 小儿夜间遗尿 💬 :star:
- - - - 肾脏血浆流量的变化💬
        
        影响肾小球毛细血管的血浆胶体渗透压
        
        肾血浆流量大，肾小球毛细血管的血浆胶体渗透压上升速度慢，有滤过作用的毛细血管段长，滤过率大。
        
        肾血浆流量小，肾小球毛细血管的血浆胶体渗透压上升速度快，有滤过作用的毛细血管段短，滤过率小。
      - 有效滤过压
        
        滤过的结构基础
        
        肾小囊囊内压💬
        
        血浆胶体渗透压💬
        
        肾小球毛细血管压💬🔢
      - 肾小球毛细血管滤过系数💬 :star:
      - 降低影响肾小球滤过的因素
        
        肾血浆流量小 ——滤过平衡提前
        
        大失学、激动等 — 交感N兴奋 — 入球小A收缩 — 肾血流量和肾小球Cap血压降低
        
        肿瘤、结石等 — 输尿管梗阻 — 囊内压升高
        
        输大量生理盐水、低蛋白血症 — 血浆胶体渗压 降低
        
        肾炎等影响通透性或者滤过膜面积的— 滤过系数降低
        
        滤过系数Kf = 有效通透系数k / 滤过面积s
    - - 肾小球滤过率 💬 :star:
        
        两肾， GFR= 125 mL/min
      - 肾小球滤过液的成分 💬 :star:
        
        肾小囊腔超滤液的成分💬
        
        除蛋白质外
        
        血浆的超滤液💬 :star:
      - 有效滤过压 💬 :star:
        
        有效滤过压 = 肾小球毛细血管压 -（血浆胶体渗透压+肾小囊内压）
        
        ( 毛细血管静水压 + 囊内胶渗压）➖ （血浆胶渗压 + 肾小囊内压） = （45+0）➖ （25+10）= 🔟mmHg
      - 滤过分数💬 :star:
        
        肾小球滤过率/肾血浆流量 = 125/660 = 19 %
  - - - 肾小管和集合管重吸收量大并具有高度选择性
        
        肾小管和集合管的分泌⭐️💬
        
        肾小管和集合管的排泄⭐️💬
        
        肾小管和集合管的重吸收⭐️💬
        
        重吸收量大💬🔢%
        
        商度选择性垂吸收💬🧪
      - 物质转运方式
        
        被动转运⭐️💬
        
        主动转运⭐️💬
        
        续发性主动转运：间接由钠泵功能，通过转运体与钠的转运相耦联
        
        蛋白质的重吸收：胞饮，需要消化能量
        
        原发性主动转运：ATP水解直接供应，包括质子泵、钠泵和钙泵转运等
    - - 重吸收
        
        HCO3-的重吸收 💬🧪 :red_flag:
        
        近端小管（80%）
        
        优先于Cl- 重吸收
        
        ☛ 与 H ＋的分泌耦联在—起
        
        ☛肾小管重吸收HCO3- 是以CO2的形式而非直接以
        HCO3-的形式
        
        HCO3-比Cl-优先重吸收，是因为CO2 能迅速过
        管腔膜
        
        髓袢升支粗段
        
        髓袢对HCO3-的垂吸收主要发生在升支粗段，其机制与近端小管相同
        
        远曲小管
        
        远曲小管上皮细胞通过Na+ - H ＋交换，参与HCO3-的重吸收
        
        集合管💬 🧪
        
        碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺可抑制 H ＋的分泌
        
        Na+、CI- 重吸收 💬🔢%
        
        髓袢 (20%)
        
        髓袢降支细段
        
        髓袢升支粗段💬📋 :red_flag:
        
        Na-K- 2Cl 同向偶联
        
        远曲小管和集合管 (12%)
        
        集合管
        
        上皮细胞顶端膜存在的上皮钠通道( ENaC ) ，主动重吸收NaC| ．阿米洛利( amiloride )
        可抑制ENaC
        
        小管液呈负电位，驱使小管液中的Cl-经细胞旁途径而被动重吸收， K+分泌入小管腔
        
        远曲小管
        
        通过上皮细胞顶端膜存在Na+-Cl-同向转运体（NCC）,主动重吸收NaCl.
        
        近端小管 （70%）
        
        近端小管的后半段
        
        被动重吸收（顺浓度梯度，顺电位梯度）： :star: ◦ Cl- 的重吸收方式
        ◦ Cl：阴离子逆向转运
        ◦ Cl：细胞途旁径被动重吸收
        占1/3
        
        Na- H 逆向交换， Cl- HCO3逆向交换/ K- Cl 同向交换
        
        Cl- 细胞旁路顺浓度梯度
        
        近端小管的前半段
        
        主动重吸收：◦ Na+与葡萄糖、氨基酸同向转运
        ◦ Na+-H+ 逆向转运 :star: ◦ 占2/3
        
        与G, aa, 磷酸根，硫酸根协同转运
        
        Na- H逆向交换/ Na泵 → 主动重吸收
        
        Cl 没有重吸收
        
        Na ＋的重吸收方式—以主重动吸收为主
        
        Na ＋的重吸收是近端小管重吸收各种溶质和水的主要驱动力
        
        Na ＋跨细胞途径被动重吸收（顺电位梯度）
        
        醛固醇调节
        
        K+的重吸收
        
        来源：肾小球滤液中的K+有65%～70%在近端小管被重吸收，25%～30%在髓袢被重吸收，在近端小管已被大部分重吸收入血，尿K+来自远曲小管和集合管的分泌
        
        Na + －H+ 交换 与 Na+－ K+交换 相互抑制：💬🧪
        
        G 葡萄糖和氨基酸的重吸收💬🧪％
        
        肾糖阈：尿中开始出现葡萄糖时的最低血糖浓度（180mg/100ml） :star:
        
        重吸收具有有限性、与刷状缘 Na+ －葡萄糖协同转运体 有关
        
        葡萄糖吸收极限量💬 :star:
        
        氨基酸
        
        主要在 近端小管 被重吸收，其吸收方式也
        是 继发性主动重吸收，也需 Na ＋的存在，但有多种类型 氨基酸转运体
        
        肾小球葡萄糖滤过量＝ GFR x 血浆葡萄糖浓度
        
        肾小球葡萄糖滤过量为
        125 mg/min
        
        葡萄糖滤过量为220mg/min
        （ 血糖浓度＝ 180mg/100ml )
        
        超过部分肾小管重吸收葡萄糖的能力
        
        尿糖
        
        Ca2+ 钙的重吸收与排泄💬🧪%
        
        2️⃣ 髓袢降支细段和生枝细段对Ca2+不通透，仅升支粗段能重吸收Ca2+
        
        3️⃣ 远端小管和集合管：小管液为负电位，Ca2+的重吸收是跨细胞途径的主动转运
        
        1️⃣ 近端小管对Ca2+的重吸收：约80%由溶剂拖曳的方式经细胞旁途径进入细胞间液，约20%经跨细胞途径被重吸收
        
        甲状旁腺激素PTH调节
        
        尿素的重吸收与排泄 💬 :star:
        
        肾內尿素再循环 ( intrarenaI urea recycIing)
        
        直小血管对尿素渗透梯度的影响💬
        
        NaCl和尿素维持内髓高渗的作用各约占50% 💬%
        
        肾小管尿素重吸收
        
        髓袢升支细段至皮质和外髓集合管对尿素不通透，集合管对水重吸收，尿素浓度不断增高。
        
        内髓集合管末端依赖抗利尿激素调控的尿素通道 UT-A1 和 UT-A3 对尿素高度通透，使浓缩的尿素扩散到内髓组织
        
        髓袢降支细段UT-A2介导的尿素通透性增加，尿素重新进入髓袢
        
        H2O 水的重吸收 💧💬
        
        近端小管 （70%）
        
        等渗重吸收
        
        前半段
        
        水的重吸收方式 — 被动重吸收，水通道蛋白1 ( aquaporin 1 ,
        AQP 1 ) 直接参与
        
        Na ＋和水的重吸收使细胞间隙内静水压升高，促使Na ＋和水
        迸入相邻毛细血管．并有回漏至小管腔现象
        
        髓袢 (20%)
        
        髓袢降支细段
        
        对水通透：被动重吸收水，AQP1参与
        
        髓袢升支段
        
        细段
        
        对水不通透，被动重吸收Na+、Cl-
        
        粗段
        
        对水不通透，主动重吸收Na+、Cl-、K+(25%)、♊︎型Na+-K+-2Cl-同向转运体（NKCC2）抑制剂为呋塞米和依他尼酸（强利尿）
        
        远曲小管和集合管 (不定量)
        
        远曲小管
        
        对水仍不通透
        
        集合管
        
        对水的重吸收通过主细胞顶端膜和胞质侧的囊泡中的AQP2 吸收进入细胞，通过基底侧膜中AQP3和AQP4进入组织间隙。抗利尿激素参与这—调节过程。
        
        ADH抗利尿激素调节
      - 分泌
        
        H+的分泌
        
        远曲小管和集合管
        
        集合管
        
        碳酸酐酶抑制剂乙酸唑胺可抑制H+的分泌
        
        闰细胞主动分泌
        
        质子泵和 H-K-ATP酶
        
        近端小管
        
        Na+-- H + 主动转运
        
        所有管
        
        NH3和NH4+的分泌与H+、HCO3-的转运的关系
        
        主要发生在近端小管
        
        1分子谷氨酰胺被代谢时，可生成 2个NH4 + 进入小
        管液，同时回收 2个 HCO3- 💬🧪
        
        K+的分泌
        
        特点：K+的分泌是一种被动分泌过程，与Na+-K+交换有关，受醛固酮调节
        
        上皮细胞中的 K ＋通过集合管上皮细胞顶端膜肾脏钾通适( ROMK ) 进入小管液
        
        集合管重吸收 Na+ ，造成小管液呈负电位，也为 K＋向小管液中扩散提供电位梯度
        
        阿米洛利抑制上皮细胞 ENaC 规减少Na ＋的重吸收，减少 K ＋的分泌, 故称为保钾利尿剂
        
        NH3
        
        除髓细段外
        
        谷氨酰胺脱氧
        
        单纯扩散——促进H排泄和Cl 重吸收
    - - 小管液中溶质的浓度💬
      - 球-管平衡💬 :star:
  - - - 肾小管
        
        远端小管
        
        髓袢升支粗段
        远曲小管
        
        髓袢
        
        髓袢降支粗段
        髓袢降支细段
        髓袢升支细段
        髓袢升粗段
        
        近端小管
        
        近曲小管
        髓袢降支粗段
      - 肾小体
        
        肾小球（毛细血管球）
        肾小囊（内层、囊腔、外层）
      - 集合管 💬 :star:🔢
      - 皮质肾单位与近髓肾单位
    - - 球旁细胞⭐️💬
      - 致密斑⭐️💬
      - 球外系膜细胞⭐️💬
    - - 构成
        
        中间层毛细血管基膜⭐️💬🔢
        
        外层肾小囊脏层上皮细胞层，又称足细胞⭐️💬
        
        内层毛细胞血管内皮细胞层⭐️💬🔢
      - 屏障
        
        1️⃣分子星大小的选择性滤器（机械屏障）💬🔢🧪
        
        2️⃣分子电荷的选择性滤器（电学屏障）💬 :star:
    - - 肾交感神经
        
        肾血流量、肾小球滤过率<----NA----肾动脉
        
        肾素的释放<----NA----球旁细胞
        
        肾小管的重吸收<----NA----肾小管
        
        NA: 去甲肾上腺素
        
        ☛ 副交感神经在肾脏的分布和功能尚不清楚
    - - 肾血流量的神经和体液调节
      - 肾血流量的自身调节
        
        ☛ 灌注压20～70mmHg时，肾血流量随肾动脉压升高而升高
        ☛ 灌注压70～180mmHg时，肾血流量相对稳定在一个水平不变
        ☛ 灌注压>180mmHg时，肾血流量又随肾动脉压升高而升高
        
        关于肾血流量自身调节的机制，两个学说
        
        肌源学说💬 :star:
        
        管-球反馈💬 :star: