Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ผู้ป่วย หญิง อายุ 75 ปี Admit 29 ตุลาคม 2563 …

- - - - Genitalia : not examination
      - Neurological : Alert, well cooperated, no sensory impairment, Pain score 8
      - no clubbing finger, good skin turgor, no palmar erythema motor power grade V/V all extremities
      - Extremities : Pain in both arms and legs, no pitting edema, no petechiae, no hemorrhage,
      - mass, no tenderness spleen can’t be palpated. Liver and spleen not palpable, Tympanic percussion, CVA tenderness, history of PU
      - Abdomen : Normal shape and size, Bowel sound 12/min, abdominal pain, no distension, no
      - Lung : Symmetrical chest wall, equal lung expansion, normal fremitus, Resonance, Dyspnea (Sat O2 100%), lung clear, No wheeze,
      - Chest: Chest pain : slowly dull- aching pain, no referred to back Lt.shoulder and arm ,Non – anginal chest pain, No precordial heaving or thrill. no murmur, HR=40.regular rhythm, EKG 12 lead : sinus rhythm, redular, PR Prolong (Bradycardia, 1st degree AV block), no abnormal ST-T changed
      - Lymph node : No lymphadenopathy
      - Neck : No lumps or pain, no goiter, no enlarged glands, trachea in midline.
      - Mouth & Throat : mild dry lips, No oral lesion, pink buccal mucosa and gingival, no enlarged tonsils, no injected pharynx, normal uvula position and movement.
      - Nose : Symmetrical nose, septal not deviation, no visible blockage
      - Ear : No abnormal mass or lesion, hearing loss.
      - both eyes
      - Mild pale conjunctiva , mild icteric sclera, pupil equally round 2 mm, reactive to light
      - Eyes: No sunken eye, Normal vision, normal eye movement, no ptosis, no exophthalmos,
      - No abnormal face.
      - Head : Normal shape and size, no asymmetry, no tenderness, black and Short hair,
      - moistured skin, edema 1+, poor skin turgor, no clubbing finger. No jaundice
      - Skin : No pallor, no cyanosis no abnormal pigmentation, no lesion, warm and
      - General appearance: Thai female, 75 year old, good consciousness, looked fatigue, lying quietly on the bed, black and Short hair, SOS 2
      - BW 56 kg, HT 155 cm, BMI 23.31 kg/m2
      - Vital sign : BP 177/65 mmHg, PR 40 /min, RR 24 /min, Temp 36.5 ๐C
  - - - Gastrointestinal system
        
        AGE : Acute Gastroenteritis
        
        Peptic Ulcer
        
        Gastroesophageal Reflux Disease, GERD
        
        Acute hepatitis
        
        Cardio – vascular system
        
        Myocardial infarction
        
        Acute coronary syndrome, ACS
        
        Respiratory system
        
        Acute pulmonary embolism
        
        Hyperventilation
        
        Musculoskeletal system
        
        Muscle strain
      - การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Investigations)
- - - - แน่นหน้าอก (Chest pain)
      - เหนื่อย (Dyspnea)
      - อ่อนเพลีย (Fatigue)
      - อาเจียน (Vomiting)
- - - - O : ผลการตรวจร่างกาย Abdomen : Normal shape and size, Bowel sound 12/min, distension all abdomen, active, no mass, no tenderness spleen can’t be palpated. Tympanic percussion, CVA tenderness
        
        A : ผู้ป่วยมีอาการปวดท้อง โดยปวดทั่วๆท้อง ไม่มีตำแหน่งปวดที่ชัดเจน บ่งบอกถึงการมีปัญหาในระบบทางเดินอาหาร ซึ่งโรคที่น่าจะคิดถึงมี 4 โรค คือ Acute Gastroenteritis, Peptic Ulcer, Gastroesophageal Reflux Disease และ Acute hepatitis
    - - P- Plan for Treatment ประกอบด้วย
        
        -Omeprazole (20) 1*1 po ac
        
        -Tramal 50 mg IV prn For N/V q 6 hr.
        
        -Tramal (50) 1*3 po pc
        
        -Naproxen (250) 2*2 po pc
        
        -Sodamint 2*3 Oral pc
        
        P- Plan for patient education
        
        -พักผ่อนให้เพียงพอ
        
        -ดื่มน้ำ ๆ หรือดื่มเครื่องดื่มเกลือแร่ เพื่อทดแทนน้ำและแร่ธาตุที่สูญเสียจากอาการท้องเสีย และป้องกันการเกิดภาวะขาดน้ำ
        
        -รับประทานอาหารอ่อน ๆ เช่น กล้วย มันฝรั่ง ขนมปัง ข้าวต้ม ซุป และโจ๊ก
        
        -หลีกเลี่ยงการบริโภคเครื่องดื่มที่มีส่วนผสมของแอลกอฮอล์และคาเฟอีน จนกว่าร่างกายจะฟื้นตัว
        
        -ใช้ยารักษา เช่น ยาพาราเซตามอลเพื่อลดไข้และบรรเทาอาการปวดต่าง ๆ หรือยาเมโทโคลพราไมด์เพื่อรักษาอาการคลื่นไส้อาเจียน เป็นต้น
        
        -แนะนำการรับประทานยาปฏิชีวนะอย่างต่อเนื่อง ตามแพทย์สั่ง
- - - - A : ผู้ป่วยมีอาเจียนเป็นเศษอาหาร บ่งบอกถึงการมีปัญหาในระบบทางเดินอาหาร ซึ่งโรคที่น่าจะคิดถึงมี 4 โรค คือ Acute Gastroenteritis, Peptic Ulcer, Gastroesophageal Reflux Disease และ Acute hepatitis
- - - - Chest X-ray ตรวจเพื่อยืนยันดูความผิดปกติของปอด หัวใจ หรือระบบหลอดเลือดหัวใจ
        มักพบว่าปกติเป็นส่วนใหญ่ บางครั้งอาจพบว่ามีเนื้อปอด บางบริเวณที่มีปริมาณหลอดเลือดลดลง (regional hypo-perfusion) หรือเห็นมี infiltration ลักษณะ wedge shaped ที่บริเวณชายปอดที่เรียกว่า “Hampton’s hump” ในกรณีที่มีการตาย ของเนื้อปอด ในรายที่เป็นเรื้อรังอาจพบว่าหลอดเลือดที่ขั้วปอดมีขนาดโตขึ้นและมีหัวใจห้องขวา โตขึ้น โดยปกติการส่งตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอก มีประโยชน์ในการแยกสาเหตุอื่นๆ ออกไป มากกว่าการให้การวินิจฉัย
      - EKG 12 lead เพื่อดูความผิดปกติของหัวใจ
        ส่วนใหญ่พบว่าหัวใจเต้นเร็ว (sinus tachycardia) ลักษณะ classic ที่เรียกว่า S1Q3 T3 (ได้แก่ มี deep S-wave ใน lead I และมี Q-wave และ T-inversion ใน lead III) ดังแสดงในภาพที่1 พบได้ไม่บ่อย แต่มีความจำเพาะค่อนข้างมาก นอกจากนี้อาจ พบมี T-inversion ใน leads V1 -V3 ได้และ right bundle branch block (CRBBB) บ่งบอกว่า หัวใจห้องล่างขวาทำงานผิดปกติ(right ventricular dysfunction)
      - 3.ตรวจ Troponin เพื่อตรวจหาโปรตีนในเซลล์ที่ช่วยระบุภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย
        อาจสูงกว่าปกติได้ บ่งบอกว่า มีการตายของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างขวา (right ventricular infarction)และ RV overload ตามลำดับ ซึ่งสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี
    - - -Salbutamol MDI 2 puff prn for dypnea
      - -Seretide Evohaler 1 puff bid
      - -Atropine 0.6 mg IV stat
- - - - -Salbutamol MDI 2 puff prn for dypnea
        -Seretide Evohaler 1 puff bid
    - - -ออกกำลังกาย เช่น เดิน ว่ายน้ำ ปั่นจักรยาน เพื่อช่วยบรรเทาอาการเหนื่อยให้น้อยลง นอกจากนี้ การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอยังส่งผลให้มีสุขภาพแข็งแรงขึ้น
      - -นอนหลับตอนกลางคืนให้เพียงพอ การนอนอย่างเต็มอิ่มในช่วงกลางคืนนับเป็นสิ่งสำคัญ เพราะการงีบหลับระหว่างวันเพื่อชดเชยการอดนอนนั้นไม่ได้ช่วยบรรเทาอาการเหนื่อยและอ่อนเพลีย แต่อาจส่งผลให้นอนไม่หลับในตอนกลางคืนและนาฬิกาชีวิตรวน
      - -จัดการความเครียด ผู้ป่วยที่มีภาวะเครียดควรใช้เวลาคิดทบทวนเพื่อจัดลำดับความสำคัญของสิ่งที่ต้องทำ และควรหากิจกรรมคลายเครียด เช่น ไปเที่ยว นวดผ่อนคลาย เล่นเกม ฟังเพลง หรือออกกำลังกาย ควรหลีกเลี่ยงการเก็บความรู้สึกและความวิตกกังวลไว้คนเดียว อาจพูดคุยปรึกษาและขอคำแนะนำจากเพื่อน บุคคลในครอบครัว หรือนักจิตวิทยา เพื่อลดความเครียด
- - - - -Vitamin B1 (100) 1*2 po pc
      - -50%glucose 50ml +RI 10 unit IV drip in 15 min
      - -10%Ca gluconate 10 ml IV slow push

ผลการตรวจ