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58 歲,男性,主訴胸痛不舒服, 文獻出處, 病史詢問:周淑萍, 身體評估:徐燕萍, 問題決策與處置:郭瑞敏, 診斷或健康問題臆測(…
58 歲,男性,主訴胸痛不舒服
病史詢問
L
:請你指出痛的地方
Q
:可以形容一下痛的感覺是 壓痛?燒灼痛?刺痛?撕裂痛?悶痛?
O
:從什麼時候開始痛的?以前有類似的情形發生嗎?痛多久了?是突然的,還是逐漸開始的?每次痛的時間約多久?會越來越痛嗎?
E
:你有發現在什麼情況下會更痛嗎?
R
:你有就醫或服用什麼藥物嗎? 你有做什麼讓痛的感覺改善?例如:坐起來、休息會改善。
P
:當時痛的時候在做什麼?
是飯後?活動動?夜間?天冷的時候?用力的時候?深呼吸時就會痛?改變姿勢,例如轉身時會痛?躺下會痛?近期內有撞到或手術嗎?近期內有什麼壓力嗎? 睡眠的改變 ? 幾乎每天覺得疲累等身體症狀。
A
:痛的時候,你有注意到會伴隨著其他不舒服的症狀嗎?例如:發燒、噁心、想吐、嘴巴感覺酸酸的;呼吸喘、咳嗽、咳血;頭暈、疲倦、冒冷汗、嘴唇發紫;腹部脹脹的、肢體水腫或身上有紅疹、斑點?
PH
:有什麼慢性疾病或遺傳疾病嗎?例如:心血管疾病(如:高血壓)、肺部疾病、腸胃道疾病、腦神經疾病(如:偏頭痛、暈眩症);身心科疾病?;有住院或手術的經驗嗎?
Drug
:有長期服用什麼藥物(如:中藥、草藥、減肥藥)?或保健食品嗎?有在使用毒品或抽大麻、等興奮劑嗎?
Allergy
:有對什麼食物、藥物、環境或曾經輸血過敏嗎?
飲食習慣
:有特別喜愛偏重口味食物嗎?例如:偏鹹、偏油、偏甜?平時是否常飲用含咖啡因飲料?平時飲水量多少?喜歡吃蔬菜水果嗎?食慾是否改變(明顯食慾變差或增加)?
ABC
:是否有抽菸、喝酒、嚼檳榔的嗜好?平常的量多少?從什麼時候開始的?有戒掉了嗎?戒多久了?
TOCC
:本身是什麼職業?平時生活壓力大嗎?近三個月內有出國或旅遊史嗎?有沒有接觸到傳染性疾病或呼吸道疾病的人?(如:流感、腸病毒)
FH
:祖父母、父母和兄弟姊妹、親戚有沒有慢性疾病、遺傳疾病?
Q
:痛的程度若是0-10分,10分最痛,你約是幾分痛?當你胸痛時,有注意到還有其他哪裡會疼痛嗎?(例如:肩頸背、下巴、下顎痛)
排便型態
:平時多久解便一次?是成形還是稀稀水水狀?
ROS:
有頭暈頭痛情形嗎?
有噁心嘔吐情形嗎?
有腹瀉或便秘情形嗎?
有疲倦無力、肌肉骨骼變形嗎?
四肢皮膚有以前沒有的紅疹或結節嗎?
焦點式身體評估
神經系統
GCS
臉色是否蒼白、精神狀態、行為表現、穿著、言語內容是否合宜
確認是否有嘔吐、吞不下、麻木感
確認是否有:步態不一致
心血管系統
心跳次數、節律、血壓狀況
確認是否有:JVC怒張、PMI> 2cm、心雜音
確認是否有:指甲床出血、肢體循環不良、冰冷、水腫
呼吸系統
視診:呼吸速率、節律、胸廓起伏是否對稱、是否有杵狀指
聽診:呼吸音是否有crackles, wheezes等異常呼吸音
觸診:觸覺震顫是否一致
咳血
腹部系統
確認是否有:感覺火燒心、腸音異常、腹脹、腹痛感、胰臟炎癥象、便秘、指診有糞石
肌肉骨骼系統
確認是否有:姿勢歪斜、關節活動不良、肌肉骨骼或關節變形或疼痛感、行動受限
HEENT
確認是否有:視網膜出血、蒼白;嘴巴蒼白有口臭
確認皮膚是否有:傷口、皰疹、手指頭有皮疹(Janeway病灶)、腳指頭Osler結節
診斷或健康問題臆測
(後為臆測原因推理)
呼吸系統
Pulmonary embolus
突發性、尖銳性、劇烈性、壓碎般的胸痛,不會輻射到背部,靠近肋膜表面肺實質栓塞可能引發肋膜痛,伴隨呼吸困難及咳血
Pneumothorax
胸部感到尖銳或撕裂般疼痛,並會輻射到同側肩膀。身評發現呼吸音減弱或消失、心搏過速、換氣過度、氣管偏移
Pneumonia
肋膜痛、深色痰液、呼吸急促、發燒、寒顫,聽診肺部發現呼吸音減弱、囉音及哮鳴,扣診呈濁音,明顯語音震顫
腹部系統
Esophagitis and Esophageal perforation
胸痛和胸口灼熱、呼吸困難且呼吸時感到疼痛、食道有異物感、吞嚥困難、口臭(因為食物下不去產生的異味),嚴重時甚至會吐血、解黑便。
Peptic ulcer
在胸部與肚臍之間,心口灼熱感,有的會噁心、嘔吐、食慾不振、腹脹、頭暈、體重減輕、黑色的糞便、瀝青便甚至吐血
Duodenal ulcer:
灼熱、尖銳的感覺,通常是發生在空腹時會產生腹痛,進食或吃藥均可舒緩症狀。
Gastric ulcer:
在進食時或是飯後三十分鐘到三小時之間,容易感覺上腹部疼痛,吃東西並不能使症狀獲得緩解
Pancreatitis
有喝酒嗜好;飲食口味偏重,例如:偏鹹、偏油;身體評估發現:腸音異常、腹脹、腹痛感、胰臟炎癥象。
心血管系統
AMI
持續痛,每次痛約30-60分鐘,會越來越痛;悶痛、燒灼感;會輻射至肩頸背、手臂、下巴;做什麼都無法改善痛感;會有冒冷汗、呼吸喘、脹氣的徵象
aortic dissection
突發性的痛,像刀割、撕裂的痛;會輻射到頸部、背部、下顎;做什麼都無法改善痛感;會有嘔吐、盜汗、頭暈、發紺徵象;抽菸者為高風險者,誘因也可能是撞到或手術造成
angina
難指出疼痛點;持續痛,每次痛約2-10分鐘,較短暫;悶痛、燒灼感;會輻射至肩膀、手臂;飯後、躺下時、天冷時、活動後、用力時特別痛;休息後可改善
IE
寒顫、發燒、無力、呼吸喘、咳嗽、夜間盜汗、食慾差、體重減輕、眼瞼出血(Roth斑點)、杵狀指、甲床出血、心雜音、皮疹(Janeway病灶)、腳指頭Osler結節、腹痛、關節腫大及疼痛、中風跡象
皮膚肌肉骨骼
皮膚: 傷口、帶狀皰疹
肌肉骨骼(痛點可以確認):創傷、肋骨骨折、肌肉筋膜疼痛、
纖維肌痛症(fibromyalgia)
心理層面
Panic Disorder
恐慌發作是無法預期的,症狀可能突然發作,也可能突然消失; 頭暈、呼吸急促或困難、窒息感、心悸、胸悶、胸痛、腹部不適等。
Depression
症狀多,但又找不到明顯病因。胸悶、心悸、腸胃不適、肌肉緊繃或酸痛、骨頭關節酸痛、頭痛、背痛、胸痛、頭暈等症狀。睡眠的改變 (幾乎每天失眠或嗜睡)、食慾的改變(明顯食慾變差或增加)、幾乎每天覺得疲累等身體症狀。
嗜毒者
有在使用毒品、大麻、興奮劑;精神渙散、無法正常對答、走路不穩
問題決策與處置
腹部系統
影像學及其他檢查
:CXR, abdomen echo, angiography, PES,CT, MRI
實驗室檢驗:
CBC, BCS, GOT, GPT, TBI, DBI, Alase, lipase, CRP
呼吸系統
實驗室檢驗:
CBC, BCS, ABG, CRP
影像學及其他檢查
:EKG, CXR, 肺通氣灌流掃描, bronchoscope, CT
心血管系統
實驗室檢驗:
CBC, BCS, ABG, Cardiac enzyme, NT-pro-BNP, PT, APTT, CRP。
影像學及其他檢查:
EKG, CXR, CT, heart echo, angiography, 運動心肌灌流檢查, 負荷測試,
皮膚肌肉骨骼系統
帶狀皰疹=>
實驗室檢驗:
CBC, BCS, HSV IgG, ESR, CRP
文獻出處
Joyce E. Dains;Linda Ciofu Baumann;Pamela Scheibel (2015)‧
健康評估與鑑別診斷
(王采芷, 高上淨譯;4版)‧ 台灣愛思唯爾有限公司編輯部。
H. Harold Friedman (2002)‧
問題導向診斷(POMD)
(張炯宏譯;7版)‧合記。
邱豔芬(2020)・
身體評估-護理上之應用
・台北:華杏。
病史詢問:周淑萍
身體評估:徐燕萍
問題決策與處置:郭瑞敏
診斷或健康問題臆測( 腹部及肌肉骨骼系統):游斯評
診斷或健康問題臆測( 心血管系統+ 呼吸系統):吳錦錡
總整理:鄭莉蓁