Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Elderly primigravida +1 st degree relative : HT, นศพต.พรชิตา วงศ์เมือง…

- - - - G1P000
        
        GA 37 wks. 3 day by date
        
        LMP (Last Menstrual Period): 20 มิ.ย. 2563
        
        EDC (Expected Date of Confinement): 27 มี.ค. 2564
        
        ฝากครรภ์ครั้งแรก GA 13 wks. 3 day. ที่โรงพยาบาลตำรวจ
        
        น้ำหนักตัวก่อนการตั้งครรภ์ 55 kg. ส่วนสูง 153 cm. BMI 23.49 kg/m2 อยู่ในเกณฑ์ปกติ
      - ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต : ปฏิเสธ
        
        ประวัติครอบครัว : มารดาของหญิงตั้งครรภ์ มีคู่แฝด และมีลูกแฝด 1 คู่
        
        มารดาของหญิงตั้งครรภ์เป็นโรคความดันโลหิตสูง ประมาณ 4 ปี
        
        ได้รับวัคซีนบาดทะยัก 2 เข็ม
        
        dT1 GA 21 wks. 3 day >>> วันที่ 7 พ.ย. 2563
        
        dT2 GA 25 wks. 3 day >>> วันที่ 15 ธ.ค. 2563
        
        ประวัติการผ่าตัด : ปฏิเสธ
        
        ประวัติการแพ้ยา/แพ้อาหาร : ปฏิเสธ
- - - - 2.2 การตรวจร่างกาย
        
        ผู้ป่วยมี conjunctiva ซีดเล็กน้อย ไม่มีฟันผุ คอไม่บวมโต หัวนมปกติ ไม่มีบอดบุ๋ม ขาไม่บวมกดบุ๋ม
        
        2.3 การตรวจครรภ์
        
        :silhouette: ดู
        
        Linea nigra เส้นยาว สีดำ
        
        Striae gravidarum ไม่มี
        
        วัดขนาดหน้าท้องได้ 38 cm.
        
        :silhouette: คลำ การตรวจทางหน้าท้อง 4 ท่า (Leopold's maneuver)
        
        Fundal gruip : 3/4 > สะดือ
        
        Umbilical grip : Large part อยู่ทางด้านขวา (ROA)
        
        Pawlik's grip : Head partail engagement, Vertex presentation
        
        Bilateral inguinal grip : Head partail engagement
        
        :silhouette: ฟัง
        FHS 140 ครั้ง/นาที
        
        การตรวจ NST 1 ก.พ. 2564
        GA 32 wks 2 day
        
        NST reactive no uc
        เนื่องจากมีอาการ เจ็บครรภ์ ประมาณ 10 นาที/ครั้ง มีมูกเลือด
        PV: osclose, D/C, no bleeding/ blood
- - - - ภูมิคุ้มกันวิทยา (22/09/64)
        
        VDRL (RPR) : Non-reactive
        
        HBs Ag : Negative
        
        HIV Ab : Negative :
        
        Complete Blood Count (19/01/64)
        Repeat Lab >>> GA 30 wks. 3 day
        
        Hemoglobin (Hb) : 10.0 g/dL 🔻
        
        Hematocrit (Hct) : 32.0 % 🔻
        
        RBC : 4.60 10^6/uL
        
        MCV : 69.5 fL 🔻
        
        MCH : 21.8 pg 🔻
        
        MCHC : 31.4 g/dL🔻
        
        RDW : 16.5 %
        
        WBC : 14.28 10^3/uL 🔺
        
        Neutrophil : 86.7 % 🔺
        
        Lymphocyte : 9.2 % :🔻
        
        Monocyte : 3.5 %
        
        Eosinophil : 0.4 %
        
        Basophil : 0.2 %
        
        Platelet Count : 352 10^3/uL
        
        MPV : 8.6 fL
        
        คัดกรอง Thalassemia 22/09/63
        
        ภรรยา MCV 65.6 fL DCIP : Neg Hb E screen : Neg
        [ผล lab จากคลินิกเดิม 23 ส.ค. 63 MCV 68.5 fL Hb E screen : Beta Thalassemia trait (with or without Alpha thal)]
        
        สามี MCV 85.1 fL DCIP : Neg Hb E screen : Neg
        
        Complete Blood Count (22/09/63)
        GA 13 wks. 3 day
        
        Hemoglobin (Hb) : 10.2 g/dL 🔻
        
        Hematocrit (Hct) : 31.2 % 🔻
        
        RBC : 4.75 10^6/uL
        
        MCV : 65.6 fL 🔻
        
        MCH : 21.5 pg 🔻
        
        MCHC : 32.7 g/dL
        
        RDW : 18.4 % 🔺
        
        WBC : 11.46 10^3/uL 🔺
        
        Neutrophil : 81.4 % 🔺
        
        Lymphocyte : 13.9 % :🔻
        
        Monocyte : 4.0 %
        
        Eosinophil : 0.5 %
        
        Basophil : 0.2 %
        
        Platelet Count : 407 10^3/uL 🔺
        
        MPV : 9.6 fL
- - - - ผลต่อสตรีตั้งครรภ์
        
        1.อัตราการตายสูงขึ้น สูงถึง 4 เท่า ในหญิงตั้งครรภ์อายุ 35-39ปี เมื่อเทียบกับหญิงตั้งครรภ์อายุ 20-24ปี
        
        เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น เนื่องจากอายุมากมักมีปัญหาของระบบไหลเวียนโลหิตและเนื้อเยื่อส่วนต่าง ๆ ของร่างกายยืดหยุ่นไม่ดี ได้แก่
        
        ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
        
        เบาหวานร่วมกับการตั้งครรภ์
        
        การแท้ง
        
        การตั้งครรภ์นอกมดลูก : เกิดจากความผิดปกติของโครโมโซมที่ทำให้เกิดรกผิดปกติ หรือการทำงานของท่อนำไข่เสื่อมลง ทำให้ไข่ที่ถูกผสมไม่สามารถเคลื่อนตัวไปฝังในตำแหน่งที่เหมาะสมได้
        
        ภาวะรกเกาะต่ำ (placenta previa) รกลอกตัวก่อนกำหนด (Placental abruption)
        
        ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด ภาวะน้ำคร่ำน้อย
        
        ระยะการคลอดยาวนาน
        
        เกิดความผิดปกติของรก การตกเลือดในระยะหลังคลอด
        3.ปัญหาในระยะคลอด ได้แก่ การคลอดก่อนกำหนด มีอัตราการผ่าตัดคลอดสูงกว่าหญิงตั้งครรภ์ที่อายุน้อย
      - ผลต่อทารก
        
        การตั้งครรภ์ในสตรีที่มีอายุมากกว่า 35 ปี จะเพิ่มความเสี่ยงต่อทารก ดังนี้
        
        การเกิดความผิดปกติทางโครโมโซมของทารก โดยเฉพาะกลุ่มอาการดาวน์ (Down syndrome) ซึ่งอายุ 35 ปี พบอัตราส่วนเพิ่มขึ้นเป็น 1 ต่อ 400 ราย
        
        ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
        
        คลอดก่อนกำหนด หรือเกินกำหนด
        
        ทารกตัวโตและคลอดไหล่ยาก
        
        อัตราทุพลภาพและอัตราตายปริกำเนิดสูงขึ้น มากกว่าอายุ 20-34 ปี 4 เท่า
    - - ตรวจคัดกรองเบาหวานทันที โดยวิธี 50 gm. GCT ผลปกติ นัดตรวจซ้ำที่อายุครรภ์ 24-28 wks.
      - ตรวจความผิดปกติของโครโมโซม ซึ่งสตรีตั้งครรภ์ควรรับทราบความเสี่ยงของการเกิดทารกมีความผิดปกติ
        
        มี 2 วิธี ที่สามารถวินิจฉัยโรคที่เกิดจากความผิดปกติของโครโมโซม
        1.Invasive methods ได้แก่ การตัดชิ้นเนื้อรก(Chorionic villi sampling) การเจาะเลือดจากสายสะดือ (cordocentesis) และการเจาะน้ำคร่ำ (amniocentesis)
        
        Non-invasive methods ได้แก่ การเจาะเลือดมารดาเพื่อตรวจหาระดับฮอร์โมน หรือการตรวจหาเซลล์จากทารก (Cell-free DNA) ร่วมกับการอัลตราซาวน์ดูอวัยวะสำคัญ ซึ่งเป็นการตรวจคัดกรอง
      - ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
        
        การคัดกรอง
        
        1.การคัดกรองจากประวัติของหญิงตั้งครรภ์ และครอบครัว และมีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดความดันโลหิตสูง ได้แก่ ตั้งครรภ์แรก มีประวัติการเกิดความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์ในมารดา พี่น้องร่วมสายโลหิต สตรีตั้งครรภ์อายุมากกว่า 35 ปี เป็นเบาหวาน ครรภ์แฝด
        2.การคัดกรองจากการวัดความดันโลหิต การชั่งน้ำหนัก และการตรวจโปรตีนในปัสสาวะ
- - - - ข้อมูลสนับสนุน : มารดาได้รับการเจาะน้ำคร่ำเมื่อ GA 18 wks. 3 day
        วัตถุประสงค์ : เพื่อเฝ้าระวังการเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างและหลังการเจาะน้ำคร่ำ
        เกณฑ์การประเมินผล : ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างและหลังการเจาะน้ำคร่ำ เช่น มีไข้ น้ำเดิน มีอาการหดเกร็งของมดลูกถี่ขึ้น เป็นต้น
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        อธิบายให้หญิงตั้งครรภ์ทราบถึงวัตถุประสงค์ และวิธีการเจาะน้ำคร่ำให้หญิงตั้งครรภ์เข้าใจ และลงชื่อยินยอมการตรวจด้วยความสมัครใจ
        
        แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ปัสสาวะก่อนรับการตรวจ และจัดท่านอนยกศีรษะสูง 30 องศา ใช้ผ้าสะอาดคลุมลำตัวเปิดเฉพาะบริเวณหน้าท้อง
        
        ตรวจการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ก่อนทำหัตถการและวัดสัญญาณชีพเมื่อมีอาการผิดปกติ
        
        ขณะแพทย์ทำการเจาะน้ำคร่ำเฝ้าระวังและสังเกตอาการผิดปกติต่าง ๆ
        
        หลังการเจาะน้ำคร่ำ จัดท่านอนราบหรือนอนตะแคง พักบนเตียงนาน 30 นาที สังเกตอาการและฟังเสียงหัวใจทารกเป็นระยะ หากทารกมีภาวะ fetal distress รายงานแพทย์ทันที
        
        เฝ้าระวังและสังเกตอาการของหญิงตั้งครรภ์ว่ามีอาการหดเกร็งของมดลูกถี่ขึ้น มีเลือดออกทางช่องคลอดหรือไม่ หากมีอาการให้รายงานแพทย์
        
        ดูแลให้หญิงตั้งครรภ์นอนพักผ่อนอย่างน้อย 30 นาที หากไม่มีอาการผิดปกติใดๆ อนุญาตให้กลับบ้านได้
        
        ให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้านภายหลังการเจาะน้ำคร่ำ ดังนี้
        
        แนะนำให้นอนพักผ่อนที่บ้านอีก 24 ชั่วโมง และลุกเดินเข้าห้องน้ำได้
        
        งดอาบน้ำใน 24 ชั่วโมงแรกหลังการเจาะน้ำคร่ำ และดึงก๊อซปิดแผลออกหลังทำหัตถการ 24 ชั่วโมง
        
        ให้สังเกตอาการผิดปกติต่าง ๆ เช่น มีไข้ ลูกดิ้นน้อยลง กรณีลูกเคยดิ้นแล้ว อาการหดเกร็งของมดลูกถี่ขึ้น มีน้ำเดิน หรือมีเลือดออกทางช่องคลอด ให้รีบปรึกษาแพทย์ทันที
        
        หลังการทำหัตถการ 2 สัปดาห์ ควรงดการทำงานหนัก การมีเพศสัมพันธ์ และการสวนล้างช่องคลอด
        การประเมินผล :
        หญิงตั้งครรภ์ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างและหลังการเจาะน้ำคร่ำ
  - - - ข้อมูลสนับสนุน : หญิงตั้งครรภ์อายุ 38 ปี GA 23 wks 3 day. BP 137/77 mmHg และพบ Albumin ในปัสสาวะ +1 หญิงตั้งครรภ์ให้ประวัติว่ามารดาของตนป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูง
        
        วัตถุประสงค์ : เพื่อป้องกันภาวะความดันโลหิตสูง
        
        เกณฑ์การประเมินผล : ความดันโลหิตไม่เกิน 140/90 mmHg
        ไม่พบ Albumin ในปัสสาวะ
        ไม่มีอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จุกแน่นลิ้นปี่
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        แนะนำเรื่องการนอนหลับพักผ่อนให้เพียงพออย่างน้อย 8 ชั่วโมงในตอนกลางคือ และ อย่างน้อย 2 ชั่วโมงในช่างกลางวัน และส่งเสริมให้หญิงตั้งครรภ์นอนตะแคงซ้าย เพื่อลดการกดทับของเส้นเลือดแดงใหญ่ ทำให้การไหลเวียนเลือดในร่างกายของหญิงตั้งครรภ์ดีขึ้น โดยเฉพาะเลือดที่ ไหลเวียนไปที่รก
        
        แนะนำเรื่องการรับประทานอาหาร หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารรสจัดและเค็ม อาหารที่จำเป็นสำหรับหญิงตั้งครรภ์เพื่อป้องกันภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ได้แก่ แคลเซียม และใยอาหาร โดยควรได้รับปริมาณ แคลเซียมอย่างน้อย 800 มิลลิกรัมต่อวัน และ ใยอาหารอย่างน้อย 25 กรัมต่อวัน
        
        ให้คำแนะนำสตรีตั้งครรภ์เพื่อลดความรุนแรงของภาวะความดันโลหิตสูง ได้แก่
        -แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์มาฝากครรภ์ตามนัดทุกครั้งเพื่อติดตามภาวะความดันโลหิตสูง และให้หญิงตั้งครรภ์สังเกตอาการเปลี่ยนแปลง ได้แก่ ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จุกแน่นลิ้นปี่
        -นับการดิ้นของทารกในครรภ์ เพื่อประเมินภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์
        การประเมินผล (15/12/63)
        ความดันโลหิต113/72 mmHg
        พบ Albumin ในปัสสาวะ เป็น trait ไม่มีอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จุกแน่นลิ้นปี่
  - - - เน้นย้ำการนับลูกดิ้น ควรนับหลังรับประทานอาหารแต่ละมื้อ โดยนั่งนับเป็นเวลา 1 ชั่วโมงหากนับได้ 3 ครั้งขึ้นไปถือว่าปกติ และนับจนครบ 10 ครั้ง/วัน หากทารกดิ้น<10 ครั้ง/วัน ให้รีบมาพบแพทย์
        
        อาการสำคัญที่ควรมาโรงพยาบาล
        
        มีอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จุกแน่นลิ้นปี่
        
        ทารกดิ้นน้อยลงหรือไม่ดิ้น
        
        มีเลือดออกทางช่องคลอด
        
        มีน้ำเดินไหลออกจากช่องคลอด
        
        แนะนำอาการเจ็บครรภ์เตือนและเจ็บครรภ์จริงที่ควรมาโรงพยาบาล ได้แก่
        ❌อาการเจ็บครรภ์เตือน อาจเกิดในช่วงใกล้ครบกำหนดคลอดหรือครบกำหนดคลอดโดยไม่ใช่อาการที่จะคลอด มีอาการคือ มดลูกหดรัดตัวไม่รุนแรง ไม่สม่ำเสมอ มีระยะห่างในการหดรัดตัวของมดลูกมาก ไม่มีมูกเลือด พักแล้วหาย
        ✅อาการเจ็บครรภ์จริง คือ อาการแสดงถึงทารกใกล้คลอด มีอาการเจ็บครรภ์ทุก ๆ 10-15 นาทีเป็นจังหวะสม่ำเสมอ มีความรุนแรงของการหดรัดตัวของมดลูก ปวดบริเวณมดลูกไปที่หลังร้าวไปที่หน้าท้องแล้วลงขา พักแล้วไม่หาย มีมูกเลือดออกทางช่องคลอด ปากมดลูกเปิดและมีการเคลื่อต่ำลงของทารก หากมีอาการเจ็บครรภ์จริงให้รับมาโรงพยาบาล