Elderly primigravida +1 st degree relative : HT

✅ 1.ข้อมูลพื้นฐาน

1.1 ข้อมูลส่วนบุคคล

1.2 ข้อมูลพื้นฐานเกี่ยวกับสุขภาพ
ของผู้รับบริการ

  • หญิงตั้งครรภ์ อายุ 38 ปี
    • เชื้อชาติ ไทย สัญชติ ไทย ศาสนาพุทธ
    • ระดับการศึกษา ปริญญาตรี
    • อาชีพ พนักงานบริษัท รายได้ 15,000 บาท/เดือน พักอาศัย อพาท์เมนต์ ชั้น 2
    • อาศัยอยู่ด้วยกันกับสามี 2 คน
    • วันที่รับไว้ในความดูแล 9 มีนาคม 2564
  • G1P000
  • GA 37 wks. 3 day by date
  • LMP (Last Menstrual Period): 20 มิ.ย. 2563
  • EDC (Expected Date of Confinement): 27 มี.ค. 2564
  • ฝากครรภ์ครั้งแรก GA 13 wks. 3 day. ที่โรงพยาบาลตำรวจ
  • น้ำหนักตัวก่อนการตั้งครรภ์ 55 kg. ส่วนสูง 153 cm. BMI 23.49 kg/m2 อยู่ในเกณฑ์ปกติ
  • ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต : ปฏิเสธ
  • ประวัติครอบครัว : มารดาของหญิงตั้งครรภ์ มีคู่แฝด และมีลูกแฝด 1 คู่
  • มารดาของหญิงตั้งครรภ์เป็นโรคความดันโลหิตสูง ประมาณ 4 ปี
  • ได้รับวัคซีนบาดทะยัก 2 เข็ม
    • dT1 GA 21 wks. 3 day >>> วันที่ 7 พ.ย. 2563
    • dT2 GA 25 wks. 3 day >>> วันที่ 15 ธ.ค. 2563
  • ประวัติการผ่าตัด : ปฏิเสธ
  • ประวัติการแพ้ยา/แพ้อาหาร : ปฏิเสธ

✅ 2. การตรวจร่างกาย

2.1 สัญญาณชีพแรกรับ

  • ความดันโลหิต 110/83 mmHg (ค่าปกติ)
  • อัตราการเต้นของหัวใจ 91 ครั้ง/นาที

น้ำหนักตัว
น้ำหนักตัวก่อนการตั้งครรภ์ 55 kg.
น้ำหนักตัวขณะตั้งครรภ์ 63.3 kg. เพิ่มขึ้น 8.3 kg. (น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นน้อย)

  • ไตรมาสที่ 1 GA 13 wks. 3 day. >>> 54.4 kg ลดลง 0.6 kg.
    😃 ปกติ 0.5-2 kg.
  • ไตรมาสที่ 2 GA 26 wks. 3 day >>> 58.6 kg. เพิ่ม 2.6 kg. (0.2 kg/wk.)
    😃 ปกติ 0.5-1 kg./wk.

  • ไตรมาสที่ 3 GA 37 wks. 3 day >>> 63.3 kg เพิ่ม 2.3 kg. (0.2 kg/wk.)


    😃 ปกติ 0.2-0.3 kg./wk



    🚩 ปัญหา

  • ไตรมาสที่ 1 น้ำหนักลดลง เนื่องจาก มีอาการอาเจียนและรับประทานอาหารได้น้อย
  • ไตรมาสที่ 2 น้ำหนักเพิ่มขึ้นน้อย เฉลี่ย 0.2 kg/wk.

2.2 การตรวจร่างกาย

✅ 3. ผลการตรวจ lab

Urine analysis

  • Albumin = Negative (9/03/64)
  • Sugar = Negative (9/03/64)
    วันที่ 1 ธ.ค. 2563 ผล Albumin = +1
    วันที่ 19 ม.ค. 2564 ผล Albumin = +1

⚠ การคัดกรองเบาหวาน (22/09/63)

  • 50 g GCT >>>121 mg/dL (GA 13 wks. 3 day) ผลปกติตรวจซ้ำที่อายุครรภ์ 24-28 wks.
  • GA 25 wks. 3 day BS 50 gm. >>> 145 mg/dL ⚠ นัดตรวจอีก 1 wks.
  • 100 gm.OGTT >>> 85, 115, 94, 92 mg/dL (GA 26 wks. 3 day) ✅

ภูมิคุ้มกันวิทยา (22/09/64)

  • VDRL (RPR) : Non-reactive
  • HBs Ag : Negative
  • HIV Ab : Negative :

Complete Blood Count (19/01/64)
Repeat Lab >>> GA 30 wks. 3 day

  • Hemoglobin (Hb) : 10.0 g/dL 🔻
  • Hematocrit (Hct) : 32.0 % 🔻
  • RBC : 4.60 10^6/uL
  • MCV : 69.5 fL 🔻
  • MCH : 21.8 pg 🔻
  • MCHC : 31.4 g/dL🔻
  • RDW : 16.5 %
  • WBC : 14.28 10^3/uL 🔺
  • Neutrophil : 86.7 % 🔺
  • Lymphocyte : 9.2 % :🔻
  • Monocyte : 3.5 %
  • Eosinophil : 0.4 %
  • Basophil : 0.2 %
  • Platelet Count : 352 10^3/uL
  • MPV : 8.6 fL

🙍‍♀️ คัดกรอง Down's syndrome

✅ ทำ Amniocentesis GA 18 wks. 3 day

  • ผลการตรวจ 46, XY, 1qh+
    แปลผล พบ 46 โครโมโซม เป็นเพศชาย พบการเพิ่มความยาวที่บริเวณ Heterochromatin ของโครโมโซม 1 (1qh+1) โดยไม่พบความผิดปกติของโครโมโซมอื่น การเพิ่มความยาวของโครโมโซมในลักษณะดังกล่าว สามารถพบได้ในคนปกติทั่วไปและไม่พบว่ามีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคใด ๆ

คัดกรอง Thalassemia 22/09/63

  • ภรรยา MCV 65.6 fL DCIP : Neg Hb E screen : Neg
    [ผล lab จากคลินิกเดิม 23 ส.ค. 63 MCV 68.5 fL Hb E screen : Beta Thalassemia trait (with or without Alpha thal)]
  • สามี MCV 85.1 fL DCIP : Neg Hb E screen : Neg

Complete Blood Count (22/09/63)
GA 13 wks. 3 day

  • Hemoglobin (Hb) : 10.2 g/dL 🔻
  • Hematocrit (Hct) : 31.2 % 🔻
  • RBC : 4.75 10^6/uL
  • MCV : 65.6 fL 🔻
  • MCH : 21.5 pg 🔻
  • MCHC : 32.7 g/dL
  • RDW : 18.4 % 🔺
  • WBC : 11.46 10^3/uL 🔺
  • Neutrophil : 81.4 % 🔺
  • Lymphocyte : 13.9 % :🔻
  • Monocyte : 4.0 %
  • Eosinophil : 0.5 %
  • Basophil : 0.2 %
  • Platelet Count : 407 10^3/uL 🔺
  • MPV : 9.6 fL

011E2881-C50A-4C5B-A645-67D71357A7E8

  1. พยาธิ
  1. ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล

5.1 ไตรมาสที่ 1 (GA 0-14 wks)

ไตรมาสที่ 2 (GA 14-28 wks)

ไตรมาสที่ 3 (GA 28-42 wks)

ผู้ป่วยมี conjunctiva ซีดเล็กน้อย ไม่มีฟันผุ คอไม่บวมโต หัวนมปกติ ไม่มีบอดบุ๋ม ขาไม่บวมกดบุ๋ม

Elderly pregnancy

ผลกระทบต่อภาวะสุขภาพของสตรีและทารก

ผลต่อสตรีตั้งครรภ์

1.อัตราการตายสูงขึ้น สูงถึง 4 เท่า ในหญิงตั้งครรภ์อายุ 35-39ปี เมื่อเทียบกับหญิงตั้งครรภ์อายุ 20-24ปี

  1. เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น เนื่องจากอายุมากมักมีปัญหาของระบบไหลเวียนโลหิตและเนื้อเยื่อส่วนต่าง ๆ ของร่างกายยืดหยุ่นไม่ดี ได้แก่
  • ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
  • เบาหวานร่วมกับการตั้งครรภ์
  • การแท้ง
  • การตั้งครรภ์นอกมดลูก : เกิดจากความผิดปกติของโครโมโซมที่ทำให้เกิดรกผิดปกติ หรือการทำงานของท่อนำไข่เสื่อมลง ทำให้ไข่ที่ถูกผสมไม่สามารถเคลื่อนตัวไปฝังในตำแหน่งที่เหมาะสมได้
  • ภาวะรกเกาะต่ำ (placenta previa) รกลอกตัวก่อนกำหนด (Placental abruption)
  • ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด ภาวะน้ำคร่ำน้อย
  • ระยะการคลอดยาวนาน
  • เกิดความผิดปกติของรก การตกเลือดในระยะหลังคลอด
    3.ปัญหาในระยะคลอด ได้แก่ การคลอดก่อนกำหนด มีอัตราการผ่าตัดคลอดสูงกว่าหญิงตั้งครรภ์ที่อายุน้อย

ผลต่อทารก

การตั้งครรภ์ในสตรีที่มีอายุมากกว่า 35 ปี จะเพิ่มความเสี่ยงต่อทารก ดังนี้

  1. การเกิดความผิดปกติทางโครโมโซมของทารก โดยเฉพาะกลุ่มอาการดาวน์ (Down syndrome) ซึ่งอายุ 35 ปี พบอัตราส่วนเพิ่มขึ้นเป็น 1 ต่อ 400 ราย
  2. ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
  3. คลอดก่อนกำหนด หรือเกินกำหนด
  4. ทารกตัวโตและคลอดไหล่ยาก
  5. อัตราทุพลภาพและอัตราตายปริกำเนิดสูงขึ้น มากกว่าอายุ 20-34 ปี 4 เท่า

การตรวจเพื่อคัดกรองหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยง

ตรวจคัดกรองเบาหวานทันที โดยวิธี 50 gm. GCT ผลปกติ นัดตรวจซ้ำที่อายุครรภ์ 24-28 wks.

ตรวจความผิดปกติของโครโมโซม ซึ่งสตรีตั้งครรภ์ควรรับทราบความเสี่ยงของการเกิดทารกมีความผิดปกติ

ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์

มี 2 วิธี ที่สามารถวินิจฉัยโรคที่เกิดจากความผิดปกติของโครโมโซม
1.Invasive methods ได้แก่ การตัดชิ้นเนื้อรก(Chorionic villi sampling) การเจาะเลือดจากสายสะดือ (cordocentesis) และการเจาะน้ำคร่ำ (amniocentesis)

  1. Non-invasive methods ได้แก่ การเจาะเลือดมารดาเพื่อตรวจหาระดับฮอร์โมน หรือการตรวจหาเซลล์จากทารก (Cell-free DNA) ร่วมกับการอัลตราซาวน์ดูอวัยวะสำคัญ ซึ่งเป็นการตรวจคัดกรอง

2.3 การตรวจครรภ์

  • 👤 ดู
    • Linea nigra เส้นยาว สีดำ
    • Striae gravidarum ไม่มี
    • วัดขนาดหน้าท้องได้ 38 cm.
  • 👤 คลำ การตรวจทางหน้าท้อง 4 ท่า (Leopold's maneuver)
    • Fundal gruip : 3/4 > สะดือ
    • Umbilical grip : Large part อยู่ทางด้านขวา (ROA)
    • Pawlik's grip : Head partail engagement, Vertex presentation
    • Bilateral inguinal grip : Head partail engagement
  • 👤 ฟัง
    FHS 140 ครั้ง/นาที

การตรวจ NST 1 ก.พ. 2564
GA 32 wks 2 day

  • NST reactive no uc
    เนื่องจากมีอาการ เจ็บครรภ์ ประมาณ 10 นาที/ครั้ง มีมูกเลือด
    PV: osclose, D/C, no bleeding/ blood

การตั้งครรภ์ในสตีที่อายุมาก หมายถึง หญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไปในวันครบกำหนดคลอด ซึ่งการตั้งครรภ์เมื่ออายุ 35 ปีขึ้นไปถือว่าเป็นการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง

การคัดกรอง

1.การคัดกรองจากประวัติของหญิงตั้งครรภ์ และครอบครัว และมีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดความดันโลหิตสูง ได้แก่ ตั้งครรภ์แรก มีประวัติการเกิดความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์ในมารดา พี่น้องร่วมสายโลหิต สตรีตั้งครรภ์อายุมากกว่า 35 ปี เป็นเบาหวาน ครรภ์แฝด
2.การคัดกรองจากการวัดความดันโลหิต การชั่งน้ำหนัก และการตรวจโปรตีนในปัสสาวะ

เสี่ยงต่อการเกิดภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์

  • ข้อมูลสนับสนุน : หญิงตั้งครรภ์อายุ 38 ปี GA 23 wks 3 day. BP 137/77 mmHg และพบ Albumin ในปัสสาวะ +1 หญิงตั้งครรภ์ให้ประวัติว่ามารดาของตนป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูง
  • วัตถุประสงค์ : เพื่อป้องกันภาวะความดันโลหิตสูง
  • เกณฑ์การประเมินผล : ความดันโลหิตไม่เกิน 140/90 mmHg
    ไม่พบ Albumin ในปัสสาวะ
    ไม่มีอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จุกแน่นลิ้นปี่
  • กิจกรรมการพยาบาล
  1. แนะนำเรื่องการนอนหลับพักผ่อนให้เพียงพออย่างน้อย 8 ชั่วโมงในตอนกลางคือ และ อย่างน้อย 2 ชั่วโมงในช่างกลางวัน และส่งเสริมให้หญิงตั้งครรภ์นอนตะแคงซ้าย เพื่อลดการกดทับของเส้นเลือดแดงใหญ่ ทำให้การไหลเวียนเลือดในร่างกายของหญิงตั้งครรภ์ดีขึ้น โดยเฉพาะเลือดที่ ไหลเวียนไปที่รก
  2. แนะนำเรื่องการรับประทานอาหาร หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารรสจัดและเค็ม อาหารที่จำเป็นสำหรับหญิงตั้งครรภ์เพื่อป้องกันภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ได้แก่ แคลเซียม และใยอาหาร โดยควรได้รับปริมาณ แคลเซียมอย่างน้อย 800 มิลลิกรัมต่อวัน และ ใยอาหารอย่างน้อย 25 กรัมต่อวัน
  3. ให้คำแนะนำสตรีตั้งครรภ์เพื่อลดความรุนแรงของภาวะความดันโลหิตสูง ได้แก่
    -แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์มาฝากครรภ์ตามนัดทุกครั้งเพื่อติดตามภาวะความดันโลหิตสูง และให้หญิงตั้งครรภ์สังเกตอาการเปลี่ยนแปลง ได้แก่ ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จุกแน่นลิ้นปี่
    -นับการดิ้นของทารกในครรภ์ เพื่อประเมินภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์
    การประเมินผล (15/12/63)
    ความดันโลหิต113/72 mmHg
    พบ Albumin ในปัสสาวะ เป็น trait ไม่มีอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จุกแน่นลิ้นปี่

คำแนะนำเพื่อส่งเสริมสุขภาพ

  1. เน้นย้ำการนับลูกดิ้น ควรนับหลังรับประทานอาหารแต่ละมื้อ โดยนั่งนับเป็นเวลา 1 ชั่วโมงหากนับได้ 3 ครั้งขึ้นไปถือว่าปกติ และนับจนครบ 10 ครั้ง/วัน หากทารกดิ้น<10 ครั้ง/วัน ให้รีบมาพบแพทย์
  2. อาการสำคัญที่ควรมาโรงพยาบาล
  • มีอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จุกแน่นลิ้นปี่
  • ทารกดิ้นน้อยลงหรือไม่ดิ้น
  • มีเลือดออกทางช่องคลอด
  • มีน้ำเดินไหลออกจากช่องคลอด
  1. แนะนำอาการเจ็บครรภ์เตือนและเจ็บครรภ์จริงที่ควรมาโรงพยาบาล ได้แก่
    ❌อาการเจ็บครรภ์เตือน อาจเกิดในช่วงใกล้ครบกำหนดคลอดหรือครบกำหนดคลอดโดยไม่ใช่อาการที่จะคลอด มีอาการคือ มดลูกหดรัดตัวไม่รุนแรง ไม่สม่ำเสมอ มีระยะห่างในการหดรัดตัวของมดลูกมาก ไม่มีมูกเลือด พักแล้วหาย
    ✅อาการเจ็บครรภ์จริง คือ อาการแสดงถึงทารกใกล้คลอด มีอาการเจ็บครรภ์ทุก ๆ 10-15 นาทีเป็นจังหวะสม่ำเสมอ มีความรุนแรงของการหดรัดตัวของมดลูก ปวดบริเวณมดลูกไปที่หลังร้าวไปที่หน้าท้องแล้วลงขา พักแล้วไม่หาย มีมูกเลือดออกทางช่องคลอด ปากมดลูกเปิดและมีการเคลื่อต่ำลงของทารก หากมีอาการเจ็บครรภ์จริงให้รับมาโรงพยาบาล

เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างและหลังการเจาะน้ำคร่ำ

ข้อมูลสนับสนุน : มารดาได้รับการเจาะน้ำคร่ำเมื่อ GA 18 wks. 3 day
วัตถุประสงค์ : เพื่อเฝ้าระวังการเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างและหลังการเจาะน้ำคร่ำ
เกณฑ์การประเมินผล : ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างและหลังการเจาะน้ำคร่ำ เช่น มีไข้ น้ำเดิน มีอาการหดเกร็งของมดลูกถี่ขึ้น เป็นต้น
กิจกรรมการพยาบาล


  1. อธิบายให้หญิงตั้งครรภ์ทราบถึงวัตถุประสงค์ และวิธีการเจาะน้ำคร่ำให้หญิงตั้งครรภ์เข้าใจ และลงชื่อยินยอมการตรวจด้วยความสมัครใจ
  2. แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ปัสสาวะก่อนรับการตรวจ และจัดท่านอนยกศีรษะสูง 30 องศา ใช้ผ้าสะอาดคลุมลำตัวเปิดเฉพาะบริเวณหน้าท้อง
  3. ตรวจการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ก่อนทำหัตถการและวัดสัญญาณชีพเมื่อมีอาการผิดปกติ
  4. ขณะแพทย์ทำการเจาะน้ำคร่ำเฝ้าระวังและสังเกตอาการผิดปกติต่าง ๆ
  5. หลังการเจาะน้ำคร่ำ จัดท่านอนราบหรือนอนตะแคง พักบนเตียงนาน 30 นาที สังเกตอาการและฟังเสียงหัวใจทารกเป็นระยะ หากทารกมีภาวะ fetal distress รายงานแพทย์ทันที
  6. เฝ้าระวังและสังเกตอาการของหญิงตั้งครรภ์ว่ามีอาการหดเกร็งของมดลูกถี่ขึ้น มีเลือดออกทางช่องคลอดหรือไม่ หากมีอาการให้รายงานแพทย์
  7. ดูแลให้หญิงตั้งครรภ์นอนพักผ่อนอย่างน้อย 30 นาที หากไม่มีอาการผิดปกติใดๆ อนุญาตให้กลับบ้านได้
  8. ให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้านภายหลังการเจาะน้ำคร่ำ ดังนี้
  • แนะนำให้นอนพักผ่อนที่บ้านอีก 24 ชั่วโมง และลุกเดินเข้าห้องน้ำได้
  • งดอาบน้ำใน 24 ชั่วโมงแรกหลังการเจาะน้ำคร่ำ และดึงก๊อซปิดแผลออกหลังทำหัตถการ 24 ชั่วโมง
  • ให้สังเกตอาการผิดปกติต่าง ๆ เช่น มีไข้ ลูกดิ้นน้อยลง กรณีลูกเคยดิ้นแล้ว อาการหดเกร็งของมดลูกถี่ขึ้น มีน้ำเดิน หรือมีเลือดออกทางช่องคลอด ให้รีบปรึกษาแพทย์ทันที
  • หลังการทำหัตถการ 2 สัปดาห์ ควรงดการทำงานหนัก การมีเพศสัมพันธ์ และการสวนล้างช่องคลอด
    การประเมินผล :
    หญิงตั้งครรภ์ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างและหลังการเจาะน้ำคร่ำ

นศพต.พรชิตา วงศ์เมือง เลขที่ 40