Elderly primigravida +1 st degree relative : HT
✅ 1.ข้อมูลพื้นฐาน
1.1 ข้อมูลส่วนบุคคล
1.2 ข้อมูลพื้นฐานเกี่ยวกับสุขภาพ
ของผู้รับบริการ
- หญิงตั้งครรภ์ อายุ 38 ปี
- เชื้อชาติ ไทย สัญชติ ไทย ศาสนาพุทธ
- ระดับการศึกษา ปริญญาตรี
- อาชีพ พนักงานบริษัท รายได้ 15,000 บาท/เดือน พักอาศัย อพาท์เมนต์ ชั้น 2
- อาศัยอยู่ด้วยกันกับสามี 2 คน
- วันที่รับไว้ในความดูแล 9 มีนาคม 2564
- G1P000
- GA 37 wks. 3 day by date
- LMP (Last Menstrual Period): 20 มิ.ย. 2563
- EDC (Expected Date of Confinement): 27 มี.ค. 2564
- ฝากครรภ์ครั้งแรก GA 13 wks. 3 day. ที่โรงพยาบาลตำรวจ
- น้ำหนักตัวก่อนการตั้งครรภ์ 55 kg. ส่วนสูง 153 cm. BMI 23.49 kg/m2 อยู่ในเกณฑ์ปกติ
- ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต : ปฏิเสธ
- ประวัติครอบครัว : มารดาของหญิงตั้งครรภ์ มีคู่แฝด และมีลูกแฝด 1 คู่
- มารดาของหญิงตั้งครรภ์เป็นโรคความดันโลหิตสูง ประมาณ 4 ปี
- ได้รับวัคซีนบาดทะยัก 2 เข็ม
- dT1 GA 21 wks. 3 day >>> วันที่ 7 พ.ย. 2563
- dT2 GA 25 wks. 3 day >>> วันที่ 15 ธ.ค. 2563
- ประวัติการผ่าตัด : ปฏิเสธ
- ประวัติการแพ้ยา/แพ้อาหาร : ปฏิเสธ
✅ 2. การตรวจร่างกาย
2.1 สัญญาณชีพแรกรับ
- ความดันโลหิต 110/83 mmHg (ค่าปกติ)
- อัตราการเต้นของหัวใจ 91 ครั้ง/นาที
น้ำหนักตัว
น้ำหนักตัวก่อนการตั้งครรภ์ 55 kg.
น้ำหนักตัวขณะตั้งครรภ์ 63.3 kg. เพิ่มขึ้น 8.3 kg. (น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นน้อย)
- ไตรมาสที่ 1 GA 13 wks. 3 day. >>> 54.4 kg ลดลง 0.6 kg.
😃 ปกติ 0.5-2 kg. - ไตรมาสที่ 2 GA 26 wks. 3 day >>> 58.6 kg. เพิ่ม 2.6 kg. (0.2 kg/wk.)
😃 ปกติ 0.5-1 kg./wk. ไตรมาสที่ 3 GA 37 wks. 3 day >>> 63.3 kg เพิ่ม 2.3 kg. (0.2 kg/wk.)
😃 ปกติ 0.2-0.3 kg./wk
🚩 ปัญหา
- ไตรมาสที่ 1 น้ำหนักลดลง เนื่องจาก มีอาการอาเจียนและรับประทานอาหารได้น้อย
- ไตรมาสที่ 2 น้ำหนักเพิ่มขึ้นน้อย เฉลี่ย 0.2 kg/wk.
2.2 การตรวจร่างกาย
✅ 3. ผลการตรวจ lab
Urine analysis
- Albumin = Negative (9/03/64)
- Sugar = Negative (9/03/64)
วันที่ 1 ธ.ค. 2563 ผล Albumin = +1
วันที่ 19 ม.ค. 2564 ผล Albumin = +1
⚠ การคัดกรองเบาหวาน (22/09/63)
- 50 g GCT >>>121 mg/dL (GA 13 wks. 3 day) ผลปกติตรวจซ้ำที่อายุครรภ์ 24-28 wks.
- GA 25 wks. 3 day BS 50 gm. >>> 145 mg/dL ⚠ นัดตรวจอีก 1 wks.
- 100 gm.OGTT >>> 85, 115, 94, 92 mg/dL (GA 26 wks. 3 day) ✅
ภูมิคุ้มกันวิทยา (22/09/64)
- VDRL (RPR) : Non-reactive
- HBs Ag : Negative
- HIV Ab : Negative :
Complete Blood Count (19/01/64)
Repeat Lab >>> GA 30 wks. 3 day
- Hemoglobin (Hb) : 10.0 g/dL 🔻
- Hematocrit (Hct) : 32.0 % 🔻
- RBC : 4.60 10^6/uL
- MCV : 69.5 fL 🔻
- MCH : 21.8 pg 🔻
- MCHC : 31.4 g/dL🔻
- RDW : 16.5 %
- WBC : 14.28 10^3/uL 🔺
- Neutrophil : 86.7 % 🔺
- Lymphocyte : 9.2 % :🔻
- Monocyte : 3.5 %
- Eosinophil : 0.4 %
- Basophil : 0.2 %
- Platelet Count : 352 10^3/uL
- MPV : 8.6 fL
🙍♀️ คัดกรอง Down's syndrome
✅ ทำ Amniocentesis GA 18 wks. 3 day
- ผลการตรวจ 46, XY, 1qh+
แปลผล พบ 46 โครโมโซม เป็นเพศชาย พบการเพิ่มความยาวที่บริเวณ Heterochromatin ของโครโมโซม 1 (1qh+1) โดยไม่พบความผิดปกติของโครโมโซมอื่น การเพิ่มความยาวของโครโมโซมในลักษณะดังกล่าว สามารถพบได้ในคนปกติทั่วไปและไม่พบว่ามีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคใด ๆ
คัดกรอง Thalassemia 22/09/63
- ภรรยา MCV 65.6 fL DCIP : Neg Hb E screen : Neg
[ผล lab จากคลินิกเดิม 23 ส.ค. 63 MCV 68.5 fL Hb E screen : Beta Thalassemia trait (with or without Alpha thal)] - สามี MCV 85.1 fL DCIP : Neg Hb E screen : Neg
Complete Blood Count (22/09/63)
GA 13 wks. 3 day
- Hemoglobin (Hb) : 10.2 g/dL 🔻
- Hematocrit (Hct) : 31.2 % 🔻
- RBC : 4.75 10^6/uL
- MCV : 65.6 fL 🔻
- MCH : 21.5 pg 🔻
- MCHC : 32.7 g/dL
- RDW : 18.4 % 🔺
- WBC : 11.46 10^3/uL 🔺
- Neutrophil : 81.4 % 🔺
- Lymphocyte : 13.9 % :🔻
- Monocyte : 4.0 %
- Eosinophil : 0.5 %
- Basophil : 0.2 %
- Platelet Count : 407 10^3/uL 🔺
- MPV : 9.6 fL
- พยาธิ
- ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
5.1 ไตรมาสที่ 1 (GA 0-14 wks)
ไตรมาสที่ 2 (GA 14-28 wks)
ไตรมาสที่ 3 (GA 28-42 wks)
ผู้ป่วยมี conjunctiva ซีดเล็กน้อย ไม่มีฟันผุ คอไม่บวมโต หัวนมปกติ ไม่มีบอดบุ๋ม ขาไม่บวมกดบุ๋ม
Elderly pregnancy
ผลกระทบต่อภาวะสุขภาพของสตรีและทารก
ผลต่อสตรีตั้งครรภ์
1.อัตราการตายสูงขึ้น สูงถึง 4 เท่า ในหญิงตั้งครรภ์อายุ 35-39ปี เมื่อเทียบกับหญิงตั้งครรภ์อายุ 20-24ปี
- เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น เนื่องจากอายุมากมักมีปัญหาของระบบไหลเวียนโลหิตและเนื้อเยื่อส่วนต่าง ๆ ของร่างกายยืดหยุ่นไม่ดี ได้แก่
- ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
- เบาหวานร่วมกับการตั้งครรภ์
- การแท้ง
- การตั้งครรภ์นอกมดลูก : เกิดจากความผิดปกติของโครโมโซมที่ทำให้เกิดรกผิดปกติ หรือการทำงานของท่อนำไข่เสื่อมลง ทำให้ไข่ที่ถูกผสมไม่สามารถเคลื่อนตัวไปฝังในตำแหน่งที่เหมาะสมได้
- ภาวะรกเกาะต่ำ (placenta previa) รกลอกตัวก่อนกำหนด (Placental abruption)
- ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด ภาวะน้ำคร่ำน้อย
- ระยะการคลอดยาวนาน
- เกิดความผิดปกติของรก การตกเลือดในระยะหลังคลอด
3.ปัญหาในระยะคลอด ได้แก่ การคลอดก่อนกำหนด มีอัตราการผ่าตัดคลอดสูงกว่าหญิงตั้งครรภ์ที่อายุน้อย
ผลต่อทารก
การตั้งครรภ์ในสตรีที่มีอายุมากกว่า 35 ปี จะเพิ่มความเสี่ยงต่อทารก ดังนี้
- การเกิดความผิดปกติทางโครโมโซมของทารก โดยเฉพาะกลุ่มอาการดาวน์ (Down syndrome) ซึ่งอายุ 35 ปี พบอัตราส่วนเพิ่มขึ้นเป็น 1 ต่อ 400 ราย
- ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
- คลอดก่อนกำหนด หรือเกินกำหนด
- ทารกตัวโตและคลอดไหล่ยาก
- อัตราทุพลภาพและอัตราตายปริกำเนิดสูงขึ้น มากกว่าอายุ 20-34 ปี 4 เท่า
การตรวจเพื่อคัดกรองหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยง
ตรวจคัดกรองเบาหวานทันที โดยวิธี 50 gm. GCT ผลปกติ นัดตรวจซ้ำที่อายุครรภ์ 24-28 wks.
ตรวจความผิดปกติของโครโมโซม ซึ่งสตรีตั้งครรภ์ควรรับทราบความเสี่ยงของการเกิดทารกมีความผิดปกติ
ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
มี 2 วิธี ที่สามารถวินิจฉัยโรคที่เกิดจากความผิดปกติของโครโมโซม
1.Invasive methods ได้แก่ การตัดชิ้นเนื้อรก(Chorionic villi sampling) การเจาะเลือดจากสายสะดือ (cordocentesis) และการเจาะน้ำคร่ำ (amniocentesis)
- Non-invasive methods ได้แก่ การเจาะเลือดมารดาเพื่อตรวจหาระดับฮอร์โมน หรือการตรวจหาเซลล์จากทารก (Cell-free DNA) ร่วมกับการอัลตราซาวน์ดูอวัยวะสำคัญ ซึ่งเป็นการตรวจคัดกรอง
2.3 การตรวจครรภ์
- 👤 ดู
- Linea nigra เส้นยาว สีดำ
- Striae gravidarum ไม่มี
- วัดขนาดหน้าท้องได้ 38 cm.
- 👤 คลำ การตรวจทางหน้าท้อง 4 ท่า (Leopold's maneuver)
- Fundal gruip : 3/4 > สะดือ
- Umbilical grip : Large part อยู่ทางด้านขวา (ROA)
- Pawlik's grip : Head partail engagement, Vertex presentation
- Bilateral inguinal grip : Head partail engagement
- 👤 ฟัง
FHS 140 ครั้ง/นาที
การตรวจ NST 1 ก.พ. 2564
GA 32 wks 2 day
- NST reactive no uc
เนื่องจากมีอาการ เจ็บครรภ์ ประมาณ 10 นาที/ครั้ง มีมูกเลือด
PV: osclose, D/C, no bleeding/ blood
การตั้งครรภ์ในสตีที่อายุมาก หมายถึง หญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไปในวันครบกำหนดคลอด ซึ่งการตั้งครรภ์เมื่ออายุ 35 ปีขึ้นไปถือว่าเป็นการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง
การคัดกรอง
1.การคัดกรองจากประวัติของหญิงตั้งครรภ์ และครอบครัว และมีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดความดันโลหิตสูง ได้แก่ ตั้งครรภ์แรก มีประวัติการเกิดความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์ในมารดา พี่น้องร่วมสายโลหิต สตรีตั้งครรภ์อายุมากกว่า 35 ปี เป็นเบาหวาน ครรภ์แฝด
2.การคัดกรองจากการวัดความดันโลหิต การชั่งน้ำหนัก และการตรวจโปรตีนในปัสสาวะ
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
- ข้อมูลสนับสนุน : หญิงตั้งครรภ์อายุ 38 ปี GA 23 wks 3 day. BP 137/77 mmHg และพบ Albumin ในปัสสาวะ +1 หญิงตั้งครรภ์ให้ประวัติว่ามารดาของตนป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูง
- วัตถุประสงค์ : เพื่อป้องกันภาวะความดันโลหิตสูง
- เกณฑ์การประเมินผล : ความดันโลหิตไม่เกิน 140/90 mmHg
ไม่พบ Albumin ในปัสสาวะ
ไม่มีอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จุกแน่นลิ้นปี่ - กิจกรรมการพยาบาล
- แนะนำเรื่องการนอนหลับพักผ่อนให้เพียงพออย่างน้อย 8 ชั่วโมงในตอนกลางคือ และ อย่างน้อย 2 ชั่วโมงในช่างกลางวัน และส่งเสริมให้หญิงตั้งครรภ์นอนตะแคงซ้าย เพื่อลดการกดทับของเส้นเลือดแดงใหญ่ ทำให้การไหลเวียนเลือดในร่างกายของหญิงตั้งครรภ์ดีขึ้น โดยเฉพาะเลือดที่ ไหลเวียนไปที่รก
- แนะนำเรื่องการรับประทานอาหาร หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารรสจัดและเค็ม อาหารที่จำเป็นสำหรับหญิงตั้งครรภ์เพื่อป้องกันภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ได้แก่ แคลเซียม และใยอาหาร โดยควรได้รับปริมาณ แคลเซียมอย่างน้อย 800 มิลลิกรัมต่อวัน และ ใยอาหารอย่างน้อย 25 กรัมต่อวัน
- ให้คำแนะนำสตรีตั้งครรภ์เพื่อลดความรุนแรงของภาวะความดันโลหิตสูง ได้แก่
-แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์มาฝากครรภ์ตามนัดทุกครั้งเพื่อติดตามภาวะความดันโลหิตสูง และให้หญิงตั้งครรภ์สังเกตอาการเปลี่ยนแปลง ได้แก่ ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จุกแน่นลิ้นปี่
-นับการดิ้นของทารกในครรภ์ เพื่อประเมินภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์
การประเมินผล (15/12/63)
ความดันโลหิต113/72 mmHg
พบ Albumin ในปัสสาวะ เป็น trait ไม่มีอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จุกแน่นลิ้นปี่
คำแนะนำเพื่อส่งเสริมสุขภาพ
- เน้นย้ำการนับลูกดิ้น ควรนับหลังรับประทานอาหารแต่ละมื้อ โดยนั่งนับเป็นเวลา 1 ชั่วโมงหากนับได้ 3 ครั้งขึ้นไปถือว่าปกติ และนับจนครบ 10 ครั้ง/วัน หากทารกดิ้น<10 ครั้ง/วัน ให้รีบมาพบแพทย์
- อาการสำคัญที่ควรมาโรงพยาบาล
- มีอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จุกแน่นลิ้นปี่
- ทารกดิ้นน้อยลงหรือไม่ดิ้น
- มีเลือดออกทางช่องคลอด
- มีน้ำเดินไหลออกจากช่องคลอด
- แนะนำอาการเจ็บครรภ์เตือนและเจ็บครรภ์จริงที่ควรมาโรงพยาบาล ได้แก่
❌อาการเจ็บครรภ์เตือน อาจเกิดในช่วงใกล้ครบกำหนดคลอดหรือครบกำหนดคลอดโดยไม่ใช่อาการที่จะคลอด มีอาการคือ มดลูกหดรัดตัวไม่รุนแรง ไม่สม่ำเสมอ มีระยะห่างในการหดรัดตัวของมดลูกมาก ไม่มีมูกเลือด พักแล้วหาย
✅อาการเจ็บครรภ์จริง คือ อาการแสดงถึงทารกใกล้คลอด มีอาการเจ็บครรภ์ทุก ๆ 10-15 นาทีเป็นจังหวะสม่ำเสมอ มีความรุนแรงของการหดรัดตัวของมดลูก ปวดบริเวณมดลูกไปที่หลังร้าวไปที่หน้าท้องแล้วลงขา พักแล้วไม่หาย มีมูกเลือดออกทางช่องคลอด ปากมดลูกเปิดและมีการเคลื่อต่ำลงของทารก หากมีอาการเจ็บครรภ์จริงให้รับมาโรงพยาบาล
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างและหลังการเจาะน้ำคร่ำ
ข้อมูลสนับสนุน : มารดาได้รับการเจาะน้ำคร่ำเมื่อ GA 18 wks. 3 day
วัตถุประสงค์ : เพื่อเฝ้าระวังการเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างและหลังการเจาะน้ำคร่ำ
เกณฑ์การประเมินผล : ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างและหลังการเจาะน้ำคร่ำ เช่น มีไข้ น้ำเดิน มีอาการหดเกร็งของมดลูกถี่ขึ้น เป็นต้น
กิจกรรมการพยาบาล
- อธิบายให้หญิงตั้งครรภ์ทราบถึงวัตถุประสงค์ และวิธีการเจาะน้ำคร่ำให้หญิงตั้งครรภ์เข้าใจ และลงชื่อยินยอมการตรวจด้วยความสมัครใจ
- แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ปัสสาวะก่อนรับการตรวจ และจัดท่านอนยกศีรษะสูง 30 องศา ใช้ผ้าสะอาดคลุมลำตัวเปิดเฉพาะบริเวณหน้าท้อง
- ตรวจการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ก่อนทำหัตถการและวัดสัญญาณชีพเมื่อมีอาการผิดปกติ
- ขณะแพทย์ทำการเจาะน้ำคร่ำเฝ้าระวังและสังเกตอาการผิดปกติต่าง ๆ
- หลังการเจาะน้ำคร่ำ จัดท่านอนราบหรือนอนตะแคง พักบนเตียงนาน 30 นาที สังเกตอาการและฟังเสียงหัวใจทารกเป็นระยะ หากทารกมีภาวะ fetal distress รายงานแพทย์ทันที
- เฝ้าระวังและสังเกตอาการของหญิงตั้งครรภ์ว่ามีอาการหดเกร็งของมดลูกถี่ขึ้น มีเลือดออกทางช่องคลอดหรือไม่ หากมีอาการให้รายงานแพทย์
- ดูแลให้หญิงตั้งครรภ์นอนพักผ่อนอย่างน้อย 30 นาที หากไม่มีอาการผิดปกติใดๆ อนุญาตให้กลับบ้านได้
- ให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้านภายหลังการเจาะน้ำคร่ำ ดังนี้
- แนะนำให้นอนพักผ่อนที่บ้านอีก 24 ชั่วโมง และลุกเดินเข้าห้องน้ำได้
- งดอาบน้ำใน 24 ชั่วโมงแรกหลังการเจาะน้ำคร่ำ และดึงก๊อซปิดแผลออกหลังทำหัตถการ 24 ชั่วโมง
- ให้สังเกตอาการผิดปกติต่าง ๆ เช่น มีไข้ ลูกดิ้นน้อยลง กรณีลูกเคยดิ้นแล้ว อาการหดเกร็งของมดลูกถี่ขึ้น มีน้ำเดิน หรือมีเลือดออกทางช่องคลอด ให้รีบปรึกษาแพทย์ทันที
- หลังการทำหัตถการ 2 สัปดาห์ ควรงดการทำงานหนัก การมีเพศสัมพันธ์ และการสวนล้างช่องคลอด
การประเมินผล :
หญิงตั้งครรภ์ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างและหลังการเจาะน้ำคร่ำ
นศพต.พรชิตา วงศ์เมือง เลขที่ 40