Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยเตียง 12 Dx. R/O CRBSI การติดเชื้อของแบคทีเรียโดยแหล่งของการติดเชื้…
ผู้ป่วยเตียง 12 Dx. R/O CRBSI การติดเชื้อของแบคทีเรียโดยแหล่งของการติดเชื้อคืออยู่ใน central line
ข้อมูลผู้ป่วย
General Apperance (8/11/63) : ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 64 ปี รูปร่างสมส่วน ผมสีดำ ผิวคล้ำ รู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง ช่วยเหลือตนเองได้เล็กน้อย ขณะหายใจ ผู้ป่วยหายใจลึกช้า อัตราการหายใจ 18 ครั้ง/นาที on Oxygen cannula 2 LPM รับประทานอาหารอ่อน 3 มื้อ/วัน ทานอาหารไม่หมด คอไม่โต มี perm cath บริเวณหน้าอกข้างขวา for Hemodialysis ผิวหนังแห้งและขึ้นสะเก็ดตามแขนขา แขนขาไม่มีบวม on Injection plug ที่แขนขวา ไม่มีphlebitis ไม่มีบวม ไม่มีแดง ผู้ป่วยใส่แพมเพิส ปัสสาวะออกเล็กน้อย ถ่ายอุจาระ 1 ครั้ง
อาการแรกรับ
Pt. มาด้วยเปลนอน รู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง หายใจ room air ไม่เหนื่อย on perm cath บริเวณหน้าอกขวา จาก HD ไม่มีอาการปวดศีรษะ ไม่มีคลื่อนไส้อาเจียน ช่วยเหลือตัวเองได้น้อย ปัสาวะเองใส่แพมเพิส
อาการสำคัญ
มีไข้ หนาวสั่นขณะ Hemodialysis 8 hr. PTA
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
2 wks. PTA. Admitที่ รพ.ตร. ด้วยเรื่อง Hyperglycemia with UTI with Sepsis with ESRD with overload ผล U/C พบ E.coil ให้การรักษาตามแพทย์
1 day PTA. หลังกลับบ้าน มีอาการซึมลง เรียกตื่น หายใจเหนื่อยเล็กน้อย ไอมีเสมหะสีเขียว ปัสสาวะออกน้อยไม่มีแสบขัด ไม่มีปวดท้อง
8 hr. PTA. ขณะทำ Hemodialysis ที่รพ.เมืองสมุทร สมุทรปราการ มีอาการหนาวสั่น แน่นหน้าอก เหนื่อยหอบ Hemodialysis = 2200 ml จึงส่งมารักษาตามสิทธิ
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
Hypertension ความดันโลหิตสูง
Diabetes Mellitus โรคเบาหวาน
ESRD (End Stage Renal Disease)
ภาวะไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย
1.agomelatine 25 mg. tab. (ยาแก้ซึมเศร้า)
2.Calcium Carbonate 1250 mg. tab. (ยาเสริมในการป้องกันและรักษาโรคกระดูกพรุน)
3.Cetirizine 10 mg. tab. (ยาแก้แพ้)
4.Ferrous Fumarate 200 mg. tab. (รักษาภาวะเลือดจาง)
5.Folic Acid 5 mg. tab. (บำรุงเลือด)
6.Furosemide 500 mg. tab. (กษาอาการบวมน้ำ)
7.Insulin Aspart 100 IU./ML. INJ. 3 ml.
8.Insulin Glargine 100 IU./ML. INJ.3 ml.
9.Levothyroxine 100 mcg. tab. (การรักษาภาวะขาดฮอร์โมนไทรอยด์)
10.Paracetamol 500 mg. tab. (เป็นยาที่ใช้เพื่อบรรเทาอาการปวดและช่วยลดไข้)
11.Simvastatin 10 mg. tab. (ยาลดไขมันในเลือด)
12.Sodium Bicarbonate 300 mg. tab. (กษาภาวะเลือดเป็นกรด)
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
ปฏิเสธ
การวินิจฉัยโรคแรกรับ
R/O CRBSI
(Rute out Catheter related blood stream infection)
สงสัยว่า การติดเชื้อของแบคทีเรียโดยแหล่งของการติดเชื้อคืออยู่ใน central line
ประวัติการแพ้
ปฏิเสธการแพ้
ประวัติการผ่าตัด
ปฏิเสธการผ่าตัด
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Ultrasound Upper Abdomen (06/11/63)
โลหิตวิทยา
Complete Blood Count (07/11/63)
RDW = 17.2% สูง (11.9-16.5)
Lymphocyte = 18.2% ต่ำ (21.1-42.7)
Monocyte = 10.3% สูง (3.3-10.2)
Platelet Count = 112 10^3/uL ต่ำ (152-387)
Cell count (03/11/63)
WBC (cell count) = Found
WBC Result = 91 Cells/cumm
PMN = 7%
MN = 93%
RBC (cell count) = Found
RBC Result = 14,300 Cells/cumm
Specimen (cell count) = Ascitic fluid
Coagulation test (07/11/63)
PT = 11.5seconds (10.30-12.80)
INR = 1.00 (0.88-1.11)
APTT Ratio = 0.95
APTT = 24.7seconds (22.40-30.60)
เคมีคลินิก
07/11/63
Sodium = 135mmol/L ต่ำ(136-145) CO2 = 19 mmol/L ต่ำ (22-29)
Albumin = 1.8g/dL ต่ำ (3.5-5.2)
Globulin = 4.8g/dL สูง (2.7-3.5)
Alk.phosphate = 665U/L สูง (40-150)
AST = 139 U/L สูง (5.34)ฺฺฺ
BUN = 54.0mg/dl สูง (7.0-18.7)
eGFR = 10.97mL/min ต่ำ (>90)
Creatinine = 4.06mg/dL สูง (0.55-1.02)
03/11/63
Ascitic fluid
Glucose (Fluid) = 214.0mg/dL
Protein (Fluid) = 1.42g/dL
Albumin (Fluid) = 0.52g/dL
จุลชีววิทยา
02/11/63
Specimen : urine (Intermittent cath)
Aerobic Culture
1.10^5 CFU/mL Enterococcus faecium
2.10^4 CFU/mL Candida albicans
พยาธิสภาพของผู้ป่วย
Pt.ทำ Hemodialysis ทึ่รพ.เมืองสมุทร สมุทรปราการ ขณะทำ มีอาการหนาวสั่น แน่นหน้าอก เหนื่อยหอบ อุหณภูมิร่างกาย 36.8 องศาเซลเซียส
การติดเชื้อในกระแสเลือดอาจเกิดขึ้นหลังจากประสบอุบัติเหตุหรือหลังได้รับการผ่าตัด โดยผู้ป่วยมักมีอาการเบื้องต้น ดังนี้ รู้สึกหนาว มือและเท้าเย็นมาก ป่วยเป็นไข้ขึ้นสูง ผู้ป่วยบางราย อาการอาจค่อย ๆ เป็นหนักขึ้น หายใจเร็วขึ้น ชีพจรเต้นเร็ว
การเคลื่อนที่ของเชื้อแบคที่เรีย Enterococus faecium และเชื้อ Candida albicans ที่ผิวหนัง เข้าสู่ร่างกายตามผิวภายนอกสายสวน การกระจายของเชื้อมากับกระแสเลือดจากการติดเชื้อที่ตำแหน่งอื่น การปนเปื้อนของเชื้อโรคที่มากับสารละลายที่ให้ทางสายสวนหลอดเลือด การปนเปื้อนของเชื้อโรคที่ทางเข้าของสารละลายการปนเปื้อนของเชื้อโรคที่ tansducer หรือ สายชุดให้สารละลาย (V tubing)
การผ่าตัดใส่สายสวนเส้นเลือด" เพื่อฟอกเลือด
อาการต่อไปนี้ควรมาพบแพทย์
เห็นปลอกหุ้มหลอดสวน (Dacron cuff) ลักษณะคล้ายฟองน้ำขนาดประมาณครึ่งเซนติเมตร เลื่อนออกมาจากจุดที่เป็นทางออกของหลอดเลือด
ในกรณีสายสวนเลื่อนหลุดออกจากตำแหน่งเดิม หรือแตก หัก ร่วมกับมีเลือดไหลออกมาด้วย ให้หาผ้าสะอาดกดปิดบริเวณปากแผลและรีบมาโรงพยาบาลทันที
3.แขนหรือใบหน้าข้างเดียวกับคอที่ผ่าตัดบวม
หากมีอาการปวด บวม แดงร้อนมากขึ้น มีไข้สูง หรือแผลมีเลือดซึมออกมาไม่หยุดให้มาพบแพทย์ทันที
หลังปฏิบัตติควรปฏิบัตดังนี้
ระวังไม่ให้เปียกน้ำ เลี่ยงแรงกระแทกไม่ต้องทำแผลเว้นแต่แผลซึมมากหรือสกปรก
ไม่นอนทับแขนควรยกแขนข้างที่ทําให้สูงกว่าระดับ หัวใจ โดยใช้หมอนหนุนที่แขนเพื่อลดการบวม ไม่พับแขนงอข้อศอกของแขนข้างที่ผ่าตัดนานๆ
ห้ามวัดความดัน เจาะเลือด แทงเข็มหรือให้สารน้ํา ทางหลอดเลือดข้างที่ผ่าตัด
เมื่อไม่มีอาการปวดแผล ให้เริ่มออกกําลังแขน โดยใช้การกํามือแบน หรือ บีบลูกบอลยาง เกร็งไว้ นับ 1-5 แล้วคลายออก ทําครั้งละ 10 นาที อย่างต่อเนื่อง วันละ 5-6 ครั้ง เป็นประจำ
ปกติแพทย์จะนัดตัดไหมหลังผ่าตัด 10-14 วัน หลังจากตัดไหมแล้วไม่ใช่ เมื่อข้างนั้นหิ้วของหนัก ใส่ เสื้อรัดแขน นาฬิกา สร้อยข้อมือ
ตรวจสอบโดยการคลําความแรง สั่นสะเทือนจาก การไหลของเลือดหรือไม่ (เรียกว่า Thrill) วันละครั้ง
ยาหรือสารน้ำที่ผู้ป่วยได้รับ
MIDORINE P.L. 2.5 MG.TAB รับประทาน 1 เม็ด จันทร์,พฤหัสบดี
ใช้สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการความดันโลหิตต่ำเมื่อลุกขึ้นยืน (orthostatic hypotension)
ผลข้างเคียง :red_flag: หนาวสั่น ขนลุก ปวดท้อง ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะติดขัด
FEMIDE 500 MG.TAB 1*2 pc เช้า กลางวัน
FEMIDE 500 MG.TAB 1*1 pc เช้า
ยาขับปัสสาวะ
ผลข้างเคียง :red_flag: เจ็บหน้าอก หอบเหนื่อย หนาวสั่น
MYSOVEN 200 MG. GRANULE 1 ซอง x3 pc. หลังอาหารเช้า
ผลข้างเคียง :red_flag: มีอาการอักเสบระคายเคืองบริเวณปาก หรือ ลิ้น คลื่นไส้ อาเจียน
ยาขับเสมหะ หรือยาละลายเสมหะ
B-ASPIRIN EC 81 MG.TAB 1*1 pc เช้า
ผลข้างเคียง :red_flag: ไม่รุนแรง > คลื่นไส้ อาเจียน แสบร้อนกลางอกรุนแรง > บวมที่ใบหน้า ลมพิษ แน่นหน้าอก หายใจลำบาก
ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใชสเตียรอยด์
CALCIFEROL CAP 2 เม็ด วันอังคาร
ใช้ป้องกันและรักษา โรคกระดูกอ่อน
ผลข้างเคียง :red_flag: เป็นผื่นลมพิษ คัน ไอ หน้าบวม คอบวม ปากบวม
THYROSIT 100 MCG.TAB. 1*1 ac เช้า
รักษาภาวะไทรอยด์ฮอร์โมนต่ำ
ผลข้างเคียง :red_flag: น้ำหนักลด มือสั่น ปวดหัว คลื่นไส้
SODIUM BICARBONATE 300 MG. TAB. 3*2 pc เช้า เย็น
ใช้เป็นยาลดกรด บรรเทาอาการแสบร้อนกลางอก บรรเทาอาการจุกเสียด รักษาภาวะอาหารไม่ย่อย (Dyspepsia)
ผลข้างเคียง :red_flag: คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย กระสับกระส่าย
MULTIVITMIN TAB. 1*2 pc เช้า เย็น
วิตามินรวม
ผลข้างเคียง :red_flag: มีผื่นลมพิษ หายใจลำบาก อาการบวมที่ใบหน้า ลำคอ ปาก ริมฝีปาก หรือลิ้น
VALDOXAN 25 MG.TAB 1/2*1 pc เช้า
ยาบำบัดอาการซึมเศร้า รักษาภาวะอาหารไม่ย่อย (Dyspepsia)
ข้อห้ามใช้ยานี้กับผู้ป่วยโรคตับ :red_flag:
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
ข้อที่ 1 เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุพลัดตกหกล้ม เนื่องจากช่วยเหลือตนเองได้น้อย
ข้อมูลสนับสนุน
SD
ผู้ป่วยบอกว่า ขยับตัวได้เล็กน้อย ต้องมีคนช่วย
OD
ผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองได้แค่บนเตียง
Braden score = 16 คะแนน (เสี่ยงน้อย)
fall score = 5 คะแนน (High risk)
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยปลอดภัย ไม่เกิดอุบัติเหตุพลัดตกหกล้ม
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยไม่ตกเตียง ไม่เกิดอุบัติเหตุ ไม่เกิดบาดแผลขึ้นตามร่างกาย
กิจกรรมการพยาบาล
2.ตรวจสอบความแข็งแรงของไม้กั้นเตียง ถ้ามีการเลื่อนหลุดต้องมีการแก้ไข เพื่อป้องกันการตกเตียง
3.ยกไม้กั้นเตียงขึ้นทั้งสองข้างทุกครั้ง เพื่อป้องกันการตกเตียง
4.จัดวางสิ่งของข้างเตียงให้ผู้ป่วยสามารถหยิบใช้ได้สะดวก เพื่อป้องกันการเอื้อมหยิบของ ทำให้เกิดการตกเตียงได้
5.จัดสิ่งแวดล้อมบนเตียงให้ปลอดภัย หลี่กเลี่ยงการวางสิ่งของไม่เป็นที่ เพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ
1.ประเมินความเสี่ยงการเกิดอุบัติเหตุพลัดตกหกล้ม (fall score) เพื่อประเมินการเกิดอุบัติเหตุ
Problem list
