Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
CASE STUDY เตียง 3 CHF with COPD - Coggle Diagram
CASE STUDY เตียง 3
CHF with COPD
ข้อมูลผู้ป่วย
อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล
หอบเหนื่อยมากขึ้น 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติเจ็บป่วยในปัจจุบัน
16 ต.ค.63 ผู้ป่วยเหนื่อมากขึ้น O2 sat 91%ไปรพ.สิรินธร พ่น berodual 3 dose paracetamol 80mg lasix 40 mg กลับบ้าน 3 พย ผู้ป่วยเหนื่อยมากขึ้นไปโรงพยาบาลสุขุมวิท On O2 canula 3LPM O2sat=96% ทำ EKG12 lead
3 วันก่อนก่อนมารพ. เหนื่อยมากขึ้น PND (Paroxysmal nocturnal dyspnea & orthopnea ขาบวม+1 ไอมีเสมหะ ไม่มีchest pain ไม่มีไข้
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
COPD ~10ปี รักษาที่รพ.ตร.
CHF ~1 ปี ยังไม่ได้รักษา
ประวัติการผ่าตัด
ปฏิเสธการผ่าตัด
General appearance 8/11/2563
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 65 ปี รู้สึกตัวดี พูดคุยรู้เรื่อง E4M6V5
ผมสีดำสั้นแซมขาว รูปร่างผอมบาง ผิวหนังเหี่ยวย่น หายใจหอบเหนื่อยเล็กน้อย on NG tube ที่จมูกข้างซ้าย สูตรอาหาร BD (1.5:1) 200 ml x4 feed น้ำตาม 30 ml. จำกัดน้ำ <800 ml.
On BiPAP (bi-level positive airway pressure) mode PCV (Pressure-controlled Ventilation) IPAP = 15cm EPAP =8.0 cm Ti 1.00 sec back up 14 bpm Hi alarm 130 l/m Lo alarm 10 L/m
บริเวณเเขนขวา on injection plug
บริเวณหลังข้อมือขวา on injection plug บริเวณแขนทั้งสองข้าง ได้restraint ไว้ retained foley’s catheters ปัสสาวะสีเหลืองเข้ม มีตะกอน ปริมาณ 100 ml. ขาทั้ง2ข้างไม่มีขาบวม เท้าบวม
V/S T 36.4องศาเซลเซียส
P 110 ครั้ง/นาที
BP135/86 mmHg
RR 20ครั้ง/นาที
O2sat =98%
pain score 0
ประวัติการแพ้
ปฏิเสธการแพ้
พยาธิสภาพ
COPD
เกิดที่ทางเดินหายใจ เนื้อเยื่อปอด และหลอดเลือดในปอดจากกระบวนการอักเสบ ทำให้มีการเพิ่มเซลล์อักเสบในส่วนต่างๆของปอด ส่งผลต่อโครงสร้างในปอด จากการอักเสบและการซ่อมแซมซ้ำ ๆ
CHF
เปรียบเทียบกับผู้ป่วย
ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยมากขึ้น O2 sat =91% ไปโรงพยาบาลสิริณธรแพทย์ได้ทำการรักษาให้ยา berodual 3 dose paracetamol 80 mg lasix40 mg และกลับบ้าน จากนั้นเหนื่อยมากขึ้นไปณพสุขุมวิท On O2 canula 3LPM O2 เหนื่อยมากขึ้นมีอาการ paroxysmal nocturmal dyspnea & orthopnea ขาบวม +1 ไอมีเสมหะ แพทย์ทำ chest x ray และ dx เป็น CHF WITH COPD
ยาและสารน้ำ
Clalergy (loratadine) 10 mg.tab 1x1 oral hs
กลุ่ม anti histamine บรรเทาอาการแพ้ ผลค้างเคียง ซึม ง่วงนอน
ASTAIR 10 mg.tab 1x1 oral hs
ยาต้านการอักเสบ บรรเทาอาการหดเกร็ง ผลค้างเคียง ปวดศีรษะ
Nuelin SR 200mg.tab 1x1 oral hs
ยาขยายหลอดลม ช่วยเพิ่มการสร้าง CAMP ซึ่งจะทำให้หลอดลมขยายตัวกระตุ้นหัวใจ ระบบประสาท และการขับปัสสาวะ ผลข้างเคียง หัวใจเต้นไม่เป็นจังหวะ กระสับกระส่าย หงุดหงิด คลื่นไส้อาเจียน
Calciferol cap (vitamin D2 20000 IU CAP) รับประทาน2 เม็ด /สัปดาห์ ทุกวันเสาร์ ควบคุมการหลั่งฮอร์โมนพาราไทรอยด์ เกี่ยวข้องกับสมดุลแคลเซียม และฟอสฟอรัส
ผลข้างเคียง กล้ามเนื้ออ่อนแรง ปวดข้อปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน
AZITHROMYCIN 250 mg.cap (AZYCIN) 1x1 oral pc
ยาต้านจุลชีพ กลุ่ม macrolides ยาขจัดเชื้อแบคทรีเรียททางเดินหายใจ ผิวหนัง หู และเชื้อหนองในเทียม
Dtx OD ac keep 80-200 mg
วัดระดับน้ำตาลในเลือด
BW ชั่งน้ำหนักทุกเช้า
POTASSIUM CHLORIDE 3% soln 180 ml รับประทานครั้งละ50. Cc ทุก3 ชั่วโมงจำนวน2ครั้ง
เพิ่มความเข้มข้นโพแทสเซียมในเซลล์ประสาท หัวใจ กล้ามเนื้อ
ผลข้างเคียง ชา สับสน การทำงานของหัวใจลดลง
Inhalex forte 4 ml ครั้งละ1หลอด ทุก 6 ชั่วโมง
ยากลุ่ม แอนติโคลิเนอร์จิก ยาขยายหลอดลม
H-MIDE 10 mg/ml .25 ml.inj ครั้ง 250 mg ivdrip in 1hr
ยาขับปัสสาวะ ลดการบวมจากสาเหตุตับแข็งหัวใจวาย โรคไต
MAGNESIUM SULFATE 50% inj.2ml ครั้งละ 8 ml +nss 100 ml iv drip in 6 hr stat
ยาออกฤทธิ์กด cns เเบะกล้ามเนื้อเรียบ กล้ามเนื้อลาย กล้ามเนื้อหัวใจ ระงับการชัก
ผลข้างเคียง เกินภาวะแมกนีเซียมในเลือดเกิน หน้าแดง เหงื่ออก กระหายน้ำ ความดันโลหิตต่ำ
AVAMYS 120 dose nasal spray
พ่นจมูกข้างละ 1 กด วันละ1ครั้ง ตอนเช้า
SPIRIVA COMBO PACK (tiotropium 18 mcg. Pack 30)
นำแคปซูลยาใส่ในกระบอกสูดยา ผลปิดฝาครอบแล้ว กดปุ่มด้านข้าง จนสุด 1 ครั้ง สูดเข้าทางปาก วันละ1ครั้ง ตอนเช้
Seretide accuhaler 50/250 mcg.
salmeterol + fluticasone สูดเข้าปอด 1 ครั้ง วันละ 2เวลา เช้า เย็น
CEF-DIME 1 gm.inj (ceftazidime ) ครั้งละ2 g ฉีด iv ทุก 8 Hrs+nss 100ml
Lab
CBC 8/11/63
Hct 48.2%
MCV 100.2 fL
MCHC 30.3 g/dL
WBC 17.01 x10^3/uL
Neutrophil 92.2 %
lymphocyte 1.2%
eosinophil 0.0%
Coagulation test 6/11/63
PT 13.7
INR 1.2
เคมีคลีนิค
Na 135 mmol/l
K 3.12 mmol/l
Chloride 72.6 mmol/l
CO2 49 mmol/l
creatinine 0.40 mg/dL
จุลชีววิทยา 8/11/63
pCO2 112.4 mmHg
pO2 131.0 mmHg
HCO3 act 61.8 mmol/l
HCO3 std 52.7 mmol/l
BE (B) 29.5 mmol/l
ctCO2 65.3 mmol/L
O2SAT 98.4 %
NT-pro BNP 905.50 pg/ml (>125 heart failure more likely )
ผล CT Cest
Problem list
หายใจเหนื่อย
ถูกจำกัดกิจกรรมบนเตียง ช่วยเหลือตนเองได้บางส่วน
ปัสสาวะสีเข้ม มีตะกอน
เสมหะสีขาวขุ่น
ข้อวินิจฉัย
เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนจากพื้นที่การแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
มีภาวะหายใจหอบเหนื่อย
ผู้ป่วย มีโรคประจำตัวเป็น COPD มาประมาณ 10ปี
CtT chest วันที่ 8/11/63
วัตถุประสงค์ มีการแลกเปลี่ยนก๊าซเพียงพอ ไม่เกิดภาวะพร้องออกซิเจน
เกณฑ์การประเมิน
ไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน ได้แก่ หายใจหอบเหนื่อย ปลายมือปลายเท้าเขียวสับสน
V/S อยู่ในเกณฑ์ปกติ โดยเฉพาะ O2 sat tและอัตราการหายใจ
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอัตราการหายใจรูปแบบการหายใจ และเสียงการหายใจโดยสม่ำเสมอ ประเมินอาการพร่อง O2 และการคั่งของ CO2การใช้กล้ามเนื้ออื่นๆในการช่วยการหายใจ
ประเมินระดับความรู้สึกตัว ภาวะพร่องออกซิเเจน ปลายมือปลายเท้าเขียว สับสน
จัดท่า high fowler เพื่อให้ออกซิเจนเข้าสู่ปอดได้ดี
การบริหารการหายใจ breathing exercise
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อนเพื่อลดการใช้ออกซิเจน
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษาคือ BiPAP (bi-level positive airway pressure) mode PCV (Pressure-controlled Ventilation) IPAP = 15cm EPAP =8.0 cm Ti 1.00 sec back up 14 bpm Hi alarm 130 l/m Lo alarm 10 L/m
ดูแลให้ได้รับยา Inhalex forte 4 ml ครั้งละ1หลอด ทุก 6 ชั่วโมง
ยากลุ่ม แอนติโคลิเนอร์จิก ยาขยายหลอดลม
Seretide accuhaler 50/250 mcg.
salmeterol + fluticasone สูดเข้าปอด 1 ครั้ง วันละ 2เวลา เช้า เย็น
Clalergy (loratadine) 10 mg.tab 1x1 oral hs
SPIRIVA COMBO PACK (tiotropium 18 mcg. Pack 30)
AVAMYS 120 dose nasal spray
กระตุ้นให้ผู้ป่วยไอ เพื่อขับเสมหะ จะได้ไม่เกิดการอุดกลั้นของเสมหะ
