Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

quản lí thai 3 tháng đầu thai kì, Cần chẩn đoán phân biệt sẩy thai…

- - - - Thai trứng có thể không chứa mô của thai nhi, trong trường hợp này nó được là thai trứng toàn phần
      - ít có khuynh hướng diễn
        biến ác tính, nhưng khả năng này là không thể bỏ qua.
    - - mô của thai nhi cùng tồn tại với mô nhau thoái hóa nước, và được gọi là thai trứng bán phần
      - có nhiều khuynh hướng diễn biến ác
        tính hơn.
    - - nghén nặng
        
        hCG cao
        
        là cường giáp
        
        và tiền sản giật.
        
        kích thích buồng trứng, làm các nang bị hoàng thể hóa và tạo thành nang hoàng tuyến, gây căng tức bụng dưới kèm khối u buồng trứng to.
        
        bieeruhieejn thần kinh khi đã có di căn
      - tử cung to so với tuổi thia
        
        do tổng khối nguyên
        bào nuôi quá lớn và bị thoái hóa nước.
      - xuất huyết tử cung bất thường
    - - Siêu âm là khảo sát đầu tay cho phép nhận diện thai
        trứng do hình ảnh điển hình của nó trên siêu âm.
        
        Hình ảnh điển hình của thai trứng toàn phần trên siêu âm là hình ảnh tổ ong. Hình ảnh của thai trứng bán phần không đặc trưng.
        
        thai trứng bán phần khó chẩn đoán hơn
        
        do hình ảnh không còn điển hình lại kèm với
        hình ảnh của một thai, có thể là thai sống và tiến triển.
        
        Thai lưu với nhau thoái hóa có thể cho hình ảnh tương tự
        thai trứng.
        
        U nang Theca lutein là một loại u nang buồng trứng chức năng hai bên chứa đầy chất dịch trong suốt có màu vàng rơm. Để được phân loại là u nang chức năng, khối lượng phải đạt đường kính ít nhất 3 cm.
      - hCG là phương tiện theo dõi.
      - 3.chỉ có Giải phẫu bệnh xác nhận chẩn đoán
    - - theo dõi hậu thai trứng
        Theo dõi hậu thai trứng nhằm mục đích phát hiện các biểu hiện của thai trứng xâm lấn và choriocarcinoma.
        
        theo dõi diễn tiến của β- hCG một lần mỗi tuần, cho đến khi kết quả β-hCG định lượng trở về âm tính và duy trì âm tính trong 3 lần liên tiếp.
        
        thời gian bán hủy của hCG là khoảng 36 giờ nên bình thường thì logarithm thập phân của nồng độ β-hCG giảm đi một bậc mỗi tuần
        
        Mọi biểu đồ trong đó diễn biến của nồng độ β-hCG chững lại, ở dạng bình nguyên, hay tăng lại của nồng độ hCG gợi ý một diễn biến bất lợi của GTD.
        
        β-hCG trở về âm tính trong vòng 56 ngày sau hút nạo, thì thời gian theo dõi chỉ còn là 6 tháng.
        
        hCG động học thay đổi tùy thuộc vào nồng độ, nếu nồng độ cao thì bán hủy nhanh, thấp thì bán hủy chậm
      - tránh thai
        
        mục đích
        
        COCs, IUD và condom có thể là các lựa chọn tránh thai hậu thai trứng.
        
        Rong huyết dưới IUD làm cho chẩn đoán phân biệt với các thể GTD không kèm tăng cao của hCG như trong trường hợp của bệnh nguyên bào nuôi tồn tại (Persistent Trophoblastic Disease) (PTD) hay PSTT.
        
        hóa dự phòng
        
        Với hậu thai trứng nguy cơ cao, hoá dự phòng làm giảm nguy cơ GTD, nhưng làm tăng nguy cơ GTD kháng thuốc.
        
        methothrexate
        
        theo dõi bệnh lí nguyên bào nuôi hậu thai trứng
        
        nh
        
        vẫn tuân thủ các phác đồ theo dõi hậu thai trứng.
        
        việc theo dõi đơn thuần β-hCG có vẻ sẽ tốt hơn so với thực hiện thường qui hoá dự phòng.
  - - - trong đó tế bào dòng sinh dục phân chia bất thường,không theo con đường
        giảm nhiễm, mà theo con đường nguyên nhiễm,
        
        rồi phân
        bào nguyên nhiễm tiếp tục để thành ung thư.
        
        bệnh nguyên bào nuôi không liên quan đến thai kỳ (non-gestational choriocarcinoma).
    - - còn lâm sàng và các phương tiện khác sẽ được thực hiện nếu có diễn biến bất thường của β-hCG, ngoại trừ khi đã có triệu chứng lâm sàng gợi ý.
    - - GTDcó di căn :
        
        Có bất kỳ một yếu tố nào trong các yếu tố liệt kê trên: có
        tiên lượng xấu.
        
         Thai kỳ trước không phải thai đủ tháng
        
         Chưa từng hoá trị trước
        
         Không có di căn não hay gan ( có thể di căn phổi)
        
         Beta hCG trước điều trị <40000UI/ml
        
        Thời gian từ có thai trước đến phát hiện bệnh <4 tháng
        
        không có yếu tố nào
        
        hóa trị liệu + cắt tử cung
      - không di căn
        
        Khi không có bất cứ bằng chứng nào của di căn
    - - Hầu hết những bệnh nhân chưa có di căn đều có thể điều trị khỏi bệnh bằng đơn hoá trị, mà không cần quan tâm đến những yếu tố nguy cơ của WHO
      - dựa vào nồng đọ B hcg
    - - Hóa trị liệu +/- cắt tử cung
      - cần đa hoá trị
        với MAC hoặc EMA/CO.
  - - - ●Tiểu đơn vị beta miễn phí
      - ●Đơn vị con alpha miễn phí
      - ●Biệt hiệu hCG (hCGn)
      - ●Biệt hiệu hCG-beta (hCGbn)
      - ●đoạn lõi tiểu đơn vị hCG beta (hCGbcf)
      - ●HCG lưu huỳnh (hCG-S)
      - hCG hyperglycosylated, hoặc hCG-h, đã được tuyên bố là dấu hiệu của kiểu hình nguyên bào nuôi xâm lấn và ung thư tế bào sinh dưỡng. (Xem 'hCG siêu đường hóa' bên dưới.)
- - - - điều kiện
        
        Ngày rụng trứng trong cách tính này phải là ngày 14 của chu kì và hiện tượng thụ tinh cũng xảy ra tại thời điểm này(chu kì 28 ngày)
        
        Thai phụ không sử dụng tránh thai nội tiết gần thời điểm mang thai (trong vòng 2 tháng)
      - các yếu tố làm sai lệch
        
        chu kỳ kinh dài, không đều hoặc hiện tượng xuất huyết âm đạo bình thường4 hay bất thường trong tam cá nguyệt thứ nhất.
        
        mình, hiện tượng phóng noãn muộn cũng có thể khiến thai kỳ “kéo dài” nếu tuổi thai được tính bằng ngày đầu kỳ kinh cuối đơn thuần.
        
        Phóng noãn muộn lại thường xảy ra
        hơn so với phóng noãn sớm.
    - - tam cá nguyệt 1
        Nếu có nhiều kết quả siêu âm ở tam cá nguyệt I thì nên dùng kết quả siêu âm sớm nhất, với CRL ≥ 10 mm, để tính tuổi thai.
        
        đường kính trung bình của túi thai (mean
        gestational sac diameter) (MSD)
        
        MSD tăng trung bình 1 mm mỗi ngày.
        
        Không định tuổi thai theo MSD, và càng không nên dùng
        MSD để định tuổi thai khi đã thấy hình ảnh của phôi.
        
        Tính tin cậy của MSD càng giảm hơn khi MSD lớn hơn 14 mm hoặc khi xuất hiện phôi.
        
        Túi noãn hoàng (yolk-sac)là mốc để nhận diện tuổi thai
        khoảng 5.5 tuần.
        
        là chỉ số có thể đo đạc
        được sớm nhất,
        
        chiều dài đầu-mông (crown-rump length) (CRL)
        
        Cho đến tuổi thai 13 tuần + 6 ngày (tức là cho đến khi số đo chiều dài đầu mông vẫn còn dưới 84 mm) đánh giá tuổi thai dựa vào chiều dài đầu mông.
        
        trên ngưỡng thì sẽ không còn chính xác
        
        dùng BPD
        hoặc HC.
        
        CRL cho tính tuổi thai nên được đo trên mặt cắt chuẩn. .
        
        là mặt cắt dọc giữa - midsagittal plane - khi nhìn thấy củ sinh dục và toàn bộ chiều dài của cột sống
        
        CRL là số đo chiều dài tối đa từ hộp sọ đến điểm cuối của mông (không đo mầm chi và yolk-sac).
        
        Tuổi thai (ngày vô kinh) = 42 + CRL (mm)
        
        CRL đo được tốt nhất khi ≥ 10 mm.
        
        tính tuổi thai tương
        đối chính xác khi thai có độ tuổi là từ 6 đến 9.5 tuần
        
        Không nên dùng khi thai có tuổi
        thai ≥ 10 tuần.
        
        Do các cử động gập duỗi người của phôi, nên tuổi thai trong khoảng từ 10 đến 13 tuần + 6 ngày, vẫn dùng CRL để tính tuổi thai,nhưng phải tuân thủ các điều kiện
        
        chờ thai ở tư thế trung
        tính, nếu không sẽ dễ làm gia tăng sai số từ 5 lên 7 ngày.
        
        độ chính xác ± 5-7 ngày.
      - tam cá nguyệt 2,3
        nên phối hợp nhiều chỉ sồ đế tăng độ chính xác vì mỗi chỉ số đều có thể sai lệch trong những trường hợp nhất định. khó đánh giá khi đầu thai đã
        xuống thấp ở giai đoạn cuối thai kỳ, mẹ béo phì, đa thai.
        độ sai lệch18-35 ngày ở TCN3 và sai lệch 7-12 ngày ở TCN 2.
        
        chu vi bụng (adomen circumference - AC)
        
        AC dễ sai số vì bụng không có xương bao quanh, không đối xứng mà sẽ thay đổi theo cử động thai,
        
        BPD có thể không chính xác khi hộp sọ thai có hình dạng đặc biệt như hộp sọ dài hay brachycephaly,
        
        Tuổi thai (tuần vô kinh) = 1⁄3 X (BPD – 17) + 11
        
        chiều dài xương đùi (femur length - FL)
        
        thay đổi nhiều theo chủng tộc hoặc trong các bất thường như lệch bội hay bất sản xương.
    - - bề cao tử cung
        
        ước lượng tuổi thai (tính theo tháng) bằng cách lấy bề cao tử cung chia 4 cộng với 1.
    - - Nếu căn cứ theo ngày chuyển phôi, thì phải dùng tuổi phôi
        để có được ngày phóng noãn giả định.
        
        phôi 3 ngày tuổi (phôi giai đoạn phân chia)
        
        phôi 5-6 ngày tuổi (phôi nang),
- - - - Sau khi sẩy thai tự nhiên, β-hCG huyết thanh sẽ giảm ít nhất 21-35% mỗi 2 ngày.
      - nếu β-hCG tăng không được đến 53% trong mỗi hai ngày, thì nên nghĩ đến khả năng có thai trong tử cung với diễn biến bất thường hay khả năng có thai ngoài tử cung.
  - - - Bệnh nhân có huyết động học ổn định 2. Siêu âm có kích thước khối thai ngoài tử cung < 2cm 3. β-hCG huyết thanh < 1.000 mUI/mL và giảm dần theo thời gian
    - - Huyết động học ổn định 2. Thai ngoài tử cung chưa vỡ 3. Kích thước khối thai < 3.5 cm và không có tim thai 4. β-hCG huyết thanh < 5000 mUI/mL 5. Bệnh nhân mong muốn điều trị nội khoa
      - theo dõi
        
        Định lượng β-hCG vào ngày thứ 4 và thứ 7 sau tiêm.
        Sau đó là hàng tuần để đánh giá điều trị.
        
        là sau khi tiêm MTX vài ngày, β-hCG có thể tăng (vào ngày thứ 4) là do hợp bào nuôi tiếp tục sản xuất β- hCG trong khi tế bào nuôi đã ngừng sản xuất β-hCG và MTX làm hoại tử tế bào nuôi, sẽ làm vỡ ra nhiều mảnh β- hCG mà máy xét nghiệm đếm số mảnh vỡ này chứ không phân biệt được là các mảnh vỡ này cùng xuất hiện từ 1 tiểu đơn vị β-hCG.
        
        Nồng độ hCG giảm không loại trừ khả năng vỡ ống dẫn trứng
        
        Không nên sử dụng siêu âm là phương tiện theo dõi điều
        trị nội khoa MTX
        
        kích thước khối thai to lên và có thể tồn tại vài tuần. Khối thai to thường là do máu tụ trong vòi trứng và không nên dựa vào yếu tố này để đánh giá thất bại của MTX.
        
        Trong một nghiên cứu, thời gian trung bình để đạt được nồng độ hCG huyết thanh không phát hiện được là 43 ± 64 ngày [ 21 ]. Một khối mô kẽ còn sót lại hoặc vùng không đồng nhất với mạch máu dai dẳng trên siêu âm đã được báo cáo mặc dù đã phân giải hCG hoàn toàn
        
        có giá trị để đánh giá lượng dịch tự do trong ổ bụng đối với những bệnh nhân đau bụng nhiều nghi thai ngoài tử cung vỡ sau điều trị MTX.
        
        đau bụng vài ngày sau tiêm MTX
        
        Thường đau
        bụng vài ngày sau khi tiêm MTX, chủ yếu là do khối thai
        sẩy qua loa hoặc máu tụ làm vòi trứng căng ra.
        
        ●Tư vấn về cơn đau sau khi điều trị - Đau bụng nhẹ đến trung bình trong thời gian ngắn (một đến hai ngày) từ sáu đến bảy ngày sau khi nhận MTX là phổ biến. Cơn đau có thể do phá thai trong ống dẫn trứng hoặc do giãn ống dẫn trứng do hình thành máu tụ và thường có thể được kiểm soát bằng acetaminophen .
        
        Đau dữ dội đơn độc ở bệnh nhân huyết động ổn định không phải là chỉ định phẫu thuật.
        
        ●Hướng dẫn - Bệnh nhân nên tuân thủ các hướng dẫn sau trong quá trình điều trị MTX [ 15 ]:
        
        •Tránh giao hợp qua đường âm đạo và mới thụ thai cho đến khi không phát hiện được gonadotropin màng đệm ở người (hCG).
        
        •Tránh khám vùng chậu trong thời gian theo dõi liệu pháp MTX do nguy cơ vỡ ống dẫn trứng về mặt lý thuyết.
        
        •Tránh tiếp xúc với ánh nắng mặt trời để hạn chế nguy cơ mắc bệnh viêm da MTX.
        
        •Tránh các loại vitamin có chứa axit folic .
        
        •Lời khuyên phổ biến là tránh dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAID), vì tương tác với MTX có thể làm giảm bài tiết MTX qua thận và tăng nguy cơ nhiễm độc. Tuy nhiên, đối với bệnh thấp khớp, MTX liều thấp đôi khi được dùng đồng thời với NSAID cùng với sự theo dõi chặt chẽ; liều dùng cho thai ngoài tử cung được coi là liều trung gian
        
        Trong thực tế của chúng tôi, chúng tôi khuyên bệnh nhân không nên thụ thai trong ba tháng [ 15 ]. Tuy nhiên, không có bằng chứng về nguy cơ gây quái thai đối với những người thụ thai sớm hơn [ 30 ]. Tất cả những bệnh nhân đang cố gắng thụ thai nên bổ sung folate hàng ngày, theo các khuyến nghị định kỳ trước khi thụ thai. (
        
        Các tài liệu về độc chất học khuyến cáo thời gian rửa trôi từ bốn đến sáu tháng trước khi cố gắng mang thai [ 31 ], và MTX còn sót lại có thể được lưu trữ trong gan và thận trong nhiều tháng. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu hồi cứu bao gồm những bệnh nhân thụ thai sau khi điều trị MTX đối với chửa ngoài tử cung, những người thụ thai trong vòng <6 so với ≥6 tháng, tỷ lệ dị tật thai nhi và kết cục bất lợi là tương tự nhau giữa các nhóm
      - MTX
        
        Chuyển hóa và thải trừ
        
        MTX là tiền chất chỉ hoạt động khi được polyglutamated trong tế bàoL
        
        MTX chủ yếu được đào thải qua thận, với 80 đến 90 phần trăm được bài tiết dưới dạng không đổi qua nước tiểu; do đó, bất kỳ sự suy giảm nào về tốc độ lọc cầu thận (GFR) sẽ dẫn đến nồng độ thuốc trong huyết thanh được duy trì và có thể gây ra các độc tính trên tủy xương hoặc các chất độc khác.
        
        Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) có thể làm giảm bài tiết MTX; tuy nhiên, NSAID có thể được sử dụng một cách an toàn cùng với MTX liều thấpV
        
        Tương tác thuốc
        
        MTX có tương tác tối thiểu với các loại thuốc khác vì chỉ có 50% liên kết với protein. Tuy nhiên, có nguy cơ tăng độc tính khi kết hợp với các thuốc làm giảm folate khác như trimethoprim , thường được dùng như trimethoprim-sulfamethoxazole và probenecid
        
        Cơ chế
        
        Ức chế chuyển hóa
        
        ●Tác dụng qua trung gian thụ thể Adenosine
        
        Ngừa tD phụ
        
        Bổ sung axit folic - Ở tất cả bệnh nhân dùng MTX liều thấp mãn tính, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị bằng axit folic (1 mg mỗi ngày) để giảm nguy cơ mắc một số độc tính MTX phổ biến và khả năng ngừng điều trị.
        
        tăng lên 5 mg / ngày khi cần thiết, dựa trên báo cáo về các triệu chứng còn lại
        
        Các triệu chứng và phát hiện có nhiều khả năng giảm khi điều trị bằng axit folic bao gồm các triệu chứng tiêu hóa và tăng men gan; Viêm miệng và lở miệng cũng có thể giảm, và ít bệnh nhân bổ sung axit folic ngừng điều trị MTX hơn
        
        Khi các tế bào phân chia nhanh chóng hấp thụ folate, và do đó MTX, dễ dàng hơn, chính những quần thể này dễ bị ảnh hưởng của thuốc hơn. Do đó, niêm mạc miệng, ruột và tủy xương là những vị trí phổ biến nhất của các phản ứng phụ, phản ánh nhu cầu tăng folate trong các tế bào phân chia nhanh chóng này.
        
        thể được dùng hàng ngày, kể cả ngày sử dụng MTX, vì nó được tế bào hấp thụ thụ động và không cạnh tranh với MTX để hấp thụ bởi chất mang folate bị giảm. Không có bằng chứng về độc tính của axit folic trong phạm vi liều này. Hơn nữa, không có bằng chứng cho thấy việc cho uống MTX và axit folic trong cùng một ngày theo bất kỳ cách nào ảnh hưởng đến hiệu quả của MTX.
        
        Leucovorin cũng làm giảm độc tính của MTX [ 38-41 ], mặc dù ở liều trên 7 mg / tuần, nó có thể làm giảm hiệu quả của MTX [ 40,41 ]. Leucovorin bị khử folate (FH4), trong khi axit folic là dạng vitamin được tìm thấy trước khi chuyển hóa thành FH4 bởi enzyme dihydrofolate reductase (DHFR). Vì DHFR là một trong những enzym đích của MTX, nên leucovorin có tác dụng mạnh hơn trong việc vượt qua khối chuyển hóa trong con đường này.
        
        Ở những bệnh nhân chưa đáp ứng tốt với axit folic , chúng tôi sử dụng leucovorin (axit folinic), dạng khử của folate. Leucovorin đắt hơn đáng kể so với axit folic, và thời gian và liều lượng rất quan trọng trong việc ngăn ngừa độc tính và duy trì hiệu quả của MTX. Liều điển hình là 2,5 đến 5 mg, tiêm một lần mỗi tuần, 10 đến 12 giờ sau khi dùng MTX. Mục đích của thời điểm này là để tránh cạnh tranh để hấp thụ. Liều của đồng phân L (L-leucovorin) bằng một nửa liều của chế phẩm racemic (leucovorin canxi).
        
        Không cần cấp cứu leucovorin cho những bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ đơn liều, ngay cả khi cuối cùng đã dùng nhiều liều.
        
        Các phản ứng có hại với MTX thường nhẹ và tự giới hạn. Phổ biến nhất là viêm miệng và viêm kết mạc. Các tác dụng phụ hiếm gặp bao gồm viêm dạ dày, viêm ruột, viêm da, viêm phổi, rụng tóc, tăng men gan và ức chế tủy xương
        
        Đôi khi, bệnh nhân có thể dùng quá liều methotrexate (MTX), thường là ngoài ý muốn và thường là do uống nhầm thuốc hàng ngày (chứ không phải hàng tuần
        
        au khi tiếp xúc trong tam cá nguyệt đầu tiên, methotrexate có thể làm tăng nguy cơ sẩy thai tự nhiên, dị tật hộp sọ, biến dạng khuôn mặt, thần kinh trung ương, các bất thường về chi và tim; suy giảm trí tuệ cũng có thể xảy ra. Hạn chế tăng trưởng trong tử cung và các bất thường về chức năng có thể xảy ra sau khi tiếp xúc với thai kỳ thứ hai hoặc thứ ba.
        
        Methotrexate có khả năng gây ra các phản ứng có hại nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh bú sữa mẹ. Các khuyến cáo sử dụng ở những bệnh nhân muốn cho con bú khác nhau. Một số nhà sản xuất chống chỉ định cho con bú trong quá trình điều trị. Các nhà sản xuất khác khuyến cáo ngừng cho con bú trong khi điều trị và trong 1 tuần sau liều methotrexate cuối cùng.
        
        Ntn là qua nhạy vs MTX
        
        Liều lượng và cách dùng
        
        Điều trị chửa ngoài tử cung sử dụng liều MTX trung gian (50 mg / m 2 hoặc 1 mg / kg) với liều tối đa (dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của tác giả) là 100 mg ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá liều tối đa của MTX ở bệnh nhân mang thai ngoài tử cung.
        
        MTX có thể được tiêm toàn thân (tức là tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp [IM], hoặc uống) hoặc bằng cách tiêm trực tiếp tại chỗ vào túi thai ngoài tử cung bằng phương pháp qua ngã âm đạo hoặc qua ổ bụng (ví dụ: nội soi).
        
        Sử dụng IM là cách phổ biến nhất để điều trị thai trong ống dẫn trứng
        
        Phương pháp tiêm tại chỗ thường không được sử dụng cho trường hợp chửa qua ống dẫn trứng, vì nó được phát hiện là kém hiệu quả hơn so với phẫu thuật cắt vòi trứng [ 3 ], cần được bác sĩ có kinh nghiệm thực hiện và phụ thuộc nhiều vào người điều trị. Ngoài ra, những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật nội soi cần được điều trị dứt điểm (tức là loại bỏ thai ngoài tử cung bằng phương pháp phẫu thuật cắt bỏ vòi trứng hoặc phẫu thuật cắt vòi trứng). Tiêm tại chỗ được sử dụng trong một số trường hợp hiếm gặp vị trí chửa ngoài tử cung (ví dụ: cổ tử cung).
        
        Đơn liều và đa liều
        
        Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi thích cách tiếp cận ban đầu với liệu pháp đơn liều hơn là liệu pháp hai liều hoặc nhiều liều đối với chửa ngoài tử cung trong ống dẫn trứng (xem 'Quy trình lâm sàng' bên dưới). Trong khi tỷ lệ giải quyết thai ngoài tử cung nói chung được báo cáo trong y văn là khoảng 90% đối với cả hai phác đồ đơn và đa liều [ 3-5 ], các phác đồ đa liều dường như gây ra nhiều tác dụng phụ hơn [ 4 ]. Cách tiếp cận một liều cũng ít tốn kém hơn, ít cần theo dõi chuyên sâu hơn và không cần leucovoringiải thoát
        
        Vai trò của phác đồ hai liều
        
        Việc sử dụng phác đồ hai liều đã được mô tả cho một số bệnh nhân được chọn mang thai ngoài tử cung trong đó nồng độ hCG màng đệm ở người cao (> 3000 mili đơn vị quốc tế / mL) hoặc với số đo khối lượng phụ> 2 cm (Bảng 1), tuy nhiên, chúng tôi không sử dụng phác đồ hai liều trong thực tế của chúng tôi. (Xem phần 'So sánh liệu pháp đơn liều với đa liều' ở trên.)
        
        Bệnh nhân có thai kẽ: Đa liều
        
        Phác đồ phổ biến nhất là sử dụng MTX (1 mg / kg mỗi ngày IM hoặc tiêm tĩnh mạch; liều tối đa 100 mg ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường) vào các ngày 1, 3, 5 và 7 và IM leucovorin (0,1 mg / kg) vào các ngày 2, 4, 6 và 8
        
        https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=OBGYN%2F56738&topicKey=OBGYN%2F5407&search=methotrexate%20treatment%20etopic%20pregnancy&rank=1~150&source=see_link
        
        Đánh giá tiếnhanhf
        
        Trước khi điều trị bằng MTX, đánh giá sau được thực hiện:
        
        ●Khám sức khỏe và tiền sử bệnh nhân
        
        ●Gonadotropin màng đệm beta-người trong huyết thanh (hCG)
        
        ●Siêu âm qua ngã âm đạo
        
        ●Nhóm máu và màn hình
        
        ●Công thức máu toàn bộ và xét nghiệm chức năng thận (creatinine) và gan (alanine aminotransferase [ALT], aspartate aminotransferase [AST])
    - - chỉ đinh
        
        Chống chỉ định dùng MTX
        
         Điều trị MTX thất bại
        
        Có bệnh lý hiếm muộn do nguyên nhân vòi trứng cần
        cắt bỏ và có kế hoạch làm thụ tinh trong ống nghiệm
        
        Có thai trong tử cung cùng tồn tại
        
        Mong muốn triệt sản
        
        Nếu bệnh nhân có triệu chứng thai ngoài tử cung vỡ hoặc
        dọa vỡ(ưu tiên khi huyết động bất thường.
      - ddiefu trị tiệt để bằng phẫu thật cắt vòi trứng khi
        
        Tổn thương nặng vòi trứng
        
         Thai ngoài tử cung vỡ
        
         Thai ngoài tử cung tái phát ở vòi trứng cùng bên
        
         Khối thai ngoài tử cung to > 5 cm
        
         Bệnh nhân không còn muốn có thai trong tương lai
      - Do nguy cơ sót nguyên bào nuôi sau mổ là không nhỏ, nên cần định lượng β-hCG sau mổ 3 ngày.
      - bảo tồn vòi trứng
        
        phẫu thuật bảo tồn ống dẫn trứng không phải là một đảm bảo cho khả năng có thai. Khả năng này còn lệ thuộc vào mức độ tổn thương của ống dẫn trứng.
      - Các báo cáo sơ bộ đã trích dẫn một loạt các yếu tố khác có thể liên quan đến thất bại điều trị bao gồm:
        
        •Bằng chứng siêu âm học về một túi noãn hoàng [ 12,18,19 ].
        
        •Vị trí nhịp nhàng của khối ngoài tử cung (chứ không phải là khối u) [ 12,20 ].
        
        •Mức axit folic tiền xử lý cao [ 21 ].
        
        •Tỷ lệ hCG tăng hoặc giảm trước và trong vài ngày sau khi điều trị [ 20,22 ].
        
        •Nội mạc tử cung dày lên (ví dụ: ≥10 hoặc ≥12 mm) [ 23-26 ].
        
        •Béo phì loại III (chỉ số khối cơ thể [BMI] ≥40 kg / m 2 ) [ 27 ]. So với những bệnh nhân có BMI <30 kg / m 2 , BMI ≥30 kg / m 2 nhưng <40 kg / m 2 dường như không liên quan đến tỷ lệ thất bại cao hơn
  - - - Các pp điều trị
        
        Điều trị nội bơm MTX trực tiếp vào túi thai, phôi thai dưới hướng dẫn siêu âm nagx âm đjao, ngã bụng
        
        Điều tịe nội phối hợp bơm trưnc tiếp MTX vào túi thai sau khi dùng toàn thân
        
        Ưu điểm gì
        
        Điều trị ngọi khoa, nông và nạo
        
        Phối hợp điều trị nội và ngoại
        
        Phẫu thuật cắt bỏ túi thai
    - - Túi thai hướng vô trong thì nhau tiền đạo và cài răng lược
      - Phát triển hướng ngược ra ngoài sẽ gây vỡ tử cung
- - - - trường hợp sớm, bắt đầut ừ lúc xuất hiện beta hCG trong máu nhưng koogn có phát hiện trên siêu âm
    - - dùng để chỉ các thai kỳ được
        nhận diện qua khám lâm sàng hay qua khảo sát hình ảnh.
    - - Thai lâm sàng có thể gặp thất bại trong việc tiếp tục tiến
        triển, được gọi
      - Khái niệm thai nghén thất bại sớm này không bao gồm tình trạng thai sinh hóa.
  - - - CRL ≥ 7 mm và không thấy hoạt động tim thai
        
        MSD ≥ 25 mm và không thấy phôi thai
        
        Không thấy phôi có hoạt động tim sau 14 ngày, được tính từ thời điểm có siêu âm xác nhận đã có túi thai nhưng không thấy có yolk-sac
        
        Không thấy phôi có hoạt động tim sau 11 ngày, được tính từ thời điểm có siêu âm xác nhận đã có túi thai và đã thấy có yolk-sac
        
        xác định thai lưu
    - - Có phôi thai CRL < 7 mm, không hoạt động tim
        
        MSD 16-24 mm và không có phôi thai
        
        Không thấy phôi thai với hoạt động tim phôi trong vòng 7-10 ngày, được tính từ thời điểm có siêu âm xác nhận đã có túi thai và có yolk-sac
        
        Không có hình ảnh của phôi thai sau 6 tuần hoặc hơn, kể từ ngày kinh cuối
        5. Không có màng ối
        
        Yolk-sac giãn rộng, > 7 mm
        
        Túi thai nhỏ so với CRL (hiệu MSD và CRL < 5 mm)
        
        siêu âm xác nhận lại sau 1 tuần
    - - thai lưu (missed miscarriage)
        là thuật ngữ thể hiện sự lưu lại trong buồng tử cung của một thai đã được xác định rằng đã ngừng phát triển.
        
        Khảo sát định lượng β-hCG trong chẩn đoán thai lưu có
        tính giá trị rất thấp.
      - Dọa sẩy thai lưu (threatened miscarriage)
        một tình trạng gần như đã xác lập và
        hầu như không thể đảo ngược.
        
        Hơn nữa, đa số tình trạng này có nguyên nhân là lệch bộ ihay bất thường nhiễm sắc thể. Vì thế, việc cố gắng kéo dài sẽ dẫn đến việc duy trì sự tồn tại của một thai mà khả năng có bất thường là rất cao.
      - Sẩy thai khó tránh (inevitable miscarriage)
        (sẩy thai khoogn trọn)
        
        Định lượng hCG hầu như không có giá trị chẩn đoán.
        
        Siêu âm cho thấy hình ảnh khối echo hỗn hợp lòng tử
        cung.( là mảnh vụn của thai và máu)
    - - Không thấy phôi thai sau 6 tuần vô kinh
        
        Yolk-sac dãn rộng > 7 mm
        
        Túi thai nhỏ và phôi thai nhỏ < 5 mm
        
        Túi thai nhỏ, không tròn, không căng, hiệu số của MSD-CRL < 5 mm
        5. Tim thai chậm < 80-90 nhịp/phút
        6. Xuất huyết rộng dưới màng nuôi
        
        Xoang ối dãn rộng (expanded amnion sign)
  - - - Không khuyến cáo dùng phối hợp Selective Progesterone Receptor Modulator (SPRM) với misoprostol trong điều trị thai nghén thất bại sớm vì hiệu quả không rõ ràng, và tăng chi phí điều trị.
        
        sự khác biệt của phá thai đang phát triển với thai luu
      - Chảy máu và đau bụng có thể xuất hiện trong vòng 2-6 giờ sau khi bắt đầu dùng thuốc, nhưng triệu chứng này sẽ tự ổn định sau 3-5 giờ.
    - - Ưu điểm của phương pháp này là thực hiện nhanh chóng,
        rút ngắn theo dõi sau đó, ít mất máu.
      - Nhược điểm của hút lòng tử cung là khả năng có thể có
        nhiễm trùng hay thủng tử cung.
      - lưu ý những trường hợp có vết mổ cũ