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ITEM 335 - AVC - Coggle Diagram

- - - - Scanner non injecté + angioscanner des TSA
        
        1ers h : normal ou signes précoces tels qu'hyperdensité artérielle ("trop belle"), effacement des sillons corticaux, dédiff SB/SG
        
        >6h : hypodensité systématisée + recherche thrombus à l'angio-scan des TSA
        
        > pls mois : atrophie + dilatation V
        
        admission à l'UNV = stroke unit
        
        TTT
        
        <4h30 car mismatch FLAIR-diffusion : thrombolyse IV (rt-PA 0,9mg/kg) + thrombectomie méca par stent retriever ou thromboaspiration
        
        4h30-6h : bolus d'aspirine (75-325mg) + thrombectomie méca
        
        >6h :
        
        sans mismatch : bolus aspirine
        
        mismatch perfusion-diffusion repousse indication de thrombectomie méca à <16h (+ bolus aspirine)
        
        mismatch clinico-radio repousse indication de thrombectomie à <24h (+ bolus aspirine)
        NB : thrombectomie méca que si thrombus proximal : CI, M1-2 sylvien, TB; nécessite transfert au CHU
        NB : thrombolyse : CI si chir de l'œil réçente; ES : œdème angioneurotique (1%) surtout si prise IEC, hémorragie grave systémique (1%) ou cérébrale
        _
        
        Antithrombotique pour prévenir récidive précoce/complication TVP : dès l'arrivée OU après imagerie de contrôle à 24h si thrombolyse
        
        Aspirine (160-300mg/j) ou clopidogrel si CI +/- HBPM préventif (de TVP) si alitement dû à un déficit du MI
        
        Cas particulier (cardiopathie emboligène à haut risque, dissection des TSA; sauf si infarctus étendu car CI) : HBPM curative (à dose hypocoagulante)
        
        Surveillance rapprochée
        
        Respect des chiffres tensionnels : TTT progressif si TA > 220/120mmHg voir 185/110 si thrombolyse ou thrombectomie effectuée
        
        alitement avec position de la tête entre 0-30° => mise en fauteuil possible après exclusion de sténose (écho-doppler + doppler transcrânien ou angio-IRM/TDM à l'admission)
        
        Diagnostique étiologique
        
        Prévention Iaire
        
        2 more items...
        
        macroangiopathie (angio-IRM..)
        
        4 more items...
        
        microangiopathie
        
        3 more items...
        
        cardiopathie emboligène 20% (FA +++) : infarctus simultanés ou distincts survenant dans territoires artériels diff (cortico-sous-corticaux bilat), TdR (ECG, scope voir holter), altération morpho ou visualisation d'un thombus intracavitaire homolat (ETT réalisée en l'absence de cause évidente, voir ETO si neg)
        
        4 more items...
        
        Etat prothrombotique rare (hémopathie, CIVD, SAPL) : NFS-plaquette et TP-TCA à l'admission
        
        Maladie métabo rare : drépanocytose, maladie de Fabry, mitochondriopathie...
        
        Sans cause identifiée
        
        1 more item...
        
        Surveillance commune
        
        score NIHSS (clinique, que pour AVC) => imagerie si aggravation/augm
        
        à jeun ou SNG car tb de déglutition ++
        
        ECG scopé
        
        paracétamol si >38°C
        
        O2 si SaO2 <95% + aspi si encombrement bronchique
        
        insuline SC si glycémie >1,8g/L et glc IV si <0,5g/L
        
        NaCl 0,9% IV (sauf si choc cardiogénique)
        
        kiné motrice précoce si mb paralysé
        
        Bilan bio : NFS-plaquette, bilan coag, iono, BR, CRP, glycémie, EAL +/- PL, biopsie cutanée/muscu, AAN, dosage homocystéinémie ou hémostase complète
      - IRM non injecté + angio-IRM des TSA
        
        Diffusion (>qlq min) : hyperintensité systématisée => œdème cytotoxique en hyperintensité (hypointensité en ADC) à l'inverse du vasogénique
        
        FLAIR (>4h30) : hyperintensité (+/- leucoencéphalopathie vascu)
        
        T2* : nada
        
        +/- perfusion (pas obligatoire si <6h) : rouge = nécrose; vert = hypoperfusion sauvable
        
        TOF = angio-ARM : occlusion du polygone de Willis ?
        
        angio-IRM ou écho-doppler (+ doppler transcrânien) des TSA : recherche thrombus ou sténose
    - - Scanner non injecté + angioscanner des TSA
        
        1ers : hyperdensité
        
        admission à l'UNV
        
        TTT : antagonisation
        
        sous AVK => 25UI de CCP (=PPSB) + 10mg de vit K
        
        sous antithrombine/IIa (AOD : Dabigatran = Pradaxa) => idarucizumab
        
        sous anti-Xa (AOD : Rivaroxaban = Xarelto, et Apixaban = Eliquis) => 50UI de CCP (=PPSB) ou FEIBA
        
        sous AAP (Aspirine, Clopi, Tica, Prasu) => pas de plaquettes
        _
        Prévention de complication TVP de l'antagonisation : bas de contention + HBPM après 24h
        
        Surveillance rapprochée
        
        pas de restriction de positionnement => 30° pour éviter fausses routes
        
        TTT progressif si TA > 140/90mmHg
        
        Diagnostic étiologique
        
        Prévention Iaire
        
        2 more items...
        
        +/- angio-TDM ou angio-IRM (en l'absence d'argument pour une hémorragie liée à l'HTA), PL (suspicion artérite), bilan d'infarctus (suspicion remaniement hémorragique post-infarctus cérébral
        
        6 more items...
        
        commun
        
        Si œdème : lutte contre l'hypercapnie, hypernatrémie, +/- macromolécule type Mannitol (pas CTC) voir craniectomie si infarctus malin (<60 ans + NIHSS >16 + trouble de la vigilance)
        
        Si épilepsie : pas de TTT préventif mais TTT de fond à discuter si 1e crise
      - IRM non injecté + angio-IRM des TSA :
        
        Diffusion
        
        FLAIR
        
        T2* (= écho de gradient) : hypointensité
        
        +/- perfusion
  - - - Scanner et angio-scanner
        
        infarctus hémorragique, hydrocéphalie A, hyperdensité spont du thrombus dans le sinus (signe du triangle dense = sinus longitudinal sup; signe de la corde = sinus latéraux), "signe du delta" (= PdC des parois du sinus)
        
        absence de lésion IC focale
        
        PL : élévation de la P d'ouverture, hyperprotéinorachie, pléiocytose
        => soulage céphalées, orientation diag si méningite
        
        Etiologie + FdR
        
        Généraux: post-op, grossesse et post partum, contraception orale, affections hémato, tb de l'hémostase, septicémie ou endocardite, K ou chimio, maladies inflammatoires (Behçet), DH sévère, cirrhose, SN...
        
        Locaux infectieux : otite; mastoïdite, sinusite, infection buccodentaire, abcés empyème SD, méningite
        
        Locaux non infectieux : TC, neurochir, malformation vascu (fistule dure-mérienne), cathétérisme jugulaire
        
        anticoagulation : HBPM en urgence relayé par AVK pdt 6M ou +
        
        TTT étiologique
        
        TTT symptomatique : antiépileptique, antiœdémateux
        
        Pronostic favorable (moins bon si profondes)
      - IRM avec angio-IRM veineuse
        
        sinus thrombosé : hypersignal T1/T2, hyposignal T2*, absence de flux en angio-RM veineux, "signe du delta" en T1 injecté
        
        retentissement parenchyme :
        
        œdème vasogénique (hypointensité en diffusion, hyperintensité en ADC)
        
        infarctus veineux (hyperintensité en FLAIR)
        
        remaniement hémorragique (hypointensité en T2*)
        
        retentissement ventriculaire : hydrocéphalie
        
        orientation étiologie : T IC comprimant le sinus (méningiome), méningite C, pathologie ORL, mastoïdite