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LA PRISE EN CHARGE DES FRAIS DE SOINS NON HOSPITALIERS PAR LE RÉGIME DE…
LA PRISE EN CHARGE DES FRAIS DE SOINS NON HOSPITALIERS PAR LE RÉGIME DE BASE
POUR QUI ?
: L160-1 CSS.
Toute personne travaillant ou, lorsqu'elle n'exerce pas d'activité professionnelle, résidant en France de manière stable et régulière bénéficie, en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé dans les conditions fixées au présent livre.
QUELS FRAIS ?
: L160-8 CSS. Plusieurs types de frais : médecine générale et spéciale; pharmaceutiques et d'appareils;de transports etc.
QUEL REMBOURSEMENT PAR L'ASSURANCE MALADIE ?
L'assurance maladie prend en charge une partie seulement des dépenses de santé effectuées par l'assuré.
L'assurance maladie fixe un taux de remboursement sur le tarif de base (ou tarif de convention), qui varie selon la prestation, le médicament etc.
Exemple : Le tarif de base d’une consultation d’un médecin généraliste conventionné en secteur 1 est de 25 €. Le taux de remboursement est de 70%, soit 17,50 €.
Ne prend jamais en charge les dépassements d'honoraires.
QUEL RESTE A CHARGE ?
Une partie des dépenses reste à la charge de l'assuré après remboursement par l'assurance maladie. Il s'agit principalement du ticket modérateur, mais aussi d'une participation forfaitaire et enfin de la franchise médicale.
Le ticket modérateur
est fixé par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM). Il est exprimé en pourcentage et son taux varie selon la prestation ou le médicament mais aussi si le parcours de soins coordonnés a été respecté.
RESPECT DU PARCOURS DE SOINS
: Déclaration d'un médecin traitant + Consultation d'un spécialiste sur orientation du médecin traitant (sauf certaines spécialités : gynécologie, ophtalmologie, dentiste etc.). Exemple : Pour une consultation de médecine générale (secteur 1) de 25 euros. Le ticket modérateur est de 30%, soit 7,5 euros.
NON RESPECT DU PARCOURS DE SOINS
: Pour une consultation de médecine générale (secteur1), le ticket modérateur passe de 30% à 70%, soit 17,5 euros. L'assurance maladie ne remboursera alors que 7,5 euros.
La participation forfaitaire de 1 euro
est du pour toutes consultations ou actes réalisés par un médecin en ville (hors hospitalisation), mais également pour les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale.
Plafond journalier de 4 euros lorsque : Consultation du même médecin plusieurs fois dans la même journée ou consultation d'un médecin réalisant plusieurs consultations/actes dans la même journée.
Plafond annuel de 50 euros par assuré
La franchise médicale
dont l'assuré doit s'acquitter sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
0,50 euros par boîte de médicaments
0,50 euros par acte paramédical. Plafond journalier à 2 euros.
2 euros par transport sanitaire. Plafond journalier à 4 euros.
EXONÉRATION DE LA PARTICIPATION AUX FRAIS DE SOINS
: Pour certaines prestations ou pour certains assurés dans une situation particulière
Exonération pour certaines prestations : IVG; traitement de la stérilité; dépistage VIH
Exonération pour certains assurés dans une situation particulière
: bénéficiaire de la CSS; femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse; titulaires d'une rente Accident de travail avec un taux d'incapacité au moins égale à 66,66% etc.
Plafond annuel de 50 euros pour les médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires.