Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
เบาหวานระหว่างการตั้งครรภ์ (Gestational diabetes mellitus) - Coggle…
เบาหวานระหว่างการตั้งครรภ์
(Gestational diabetes mellitus)
1.ความหมาย
เป็นภาวะแทรกซ้อนทางอายุรศาสตร์ที่สำคัญในสตรีตั้งครรภ์ ก่อให้เกิดอันตรายต่อทั้งมารดาและทารก เป็นภาวะที่เกิดจากความผิดปกติเรื้อรังของคาร์โบไฮเดรตเมตาบอลิสมที่เกิดจากการขาดอินซูลิน
2.พยาธิสภาพ
เป็นภาวะที่ร่างกายมีความผิดปกติของระบบเมตาโบลิซึมของคาร์โบไฮเดรต ทำให้มีน้ำตาลในเลือดสูง
ในมารดาเบาหวานการหลังอินซูลินไม่ได้ขึ้นอยู่กับระดับน้ำตาลในกระแสเลือด แต่เกี่ยวข้องกับปัจจัยอื่น เช่น ผลิตได้ช้า ผลิตไม่เพียงพอ หรือผลิตได้มากแต่ไม่สามารถนำไปใช้ได้ เกิดระดับน้ำตาลในกระแสเลือดสูงกว่าปกติ
3.อาการและอาการแสดง
ปัสสาวะมาก (polyuria)
รับประทานอาหารจุ (polyphagia)
ดื่มน้ำมาก (polydipsia)
น้ำหนักลด (weight loss)
มารดาบอกว่า ปัสสาวะบ่อยครั้งมากขึ้น โดยปัสสาวะตอนกลางวัน 5-7 ครั้ง ปัสสาวะตอนกลางคืน 2-3 ครั้ง
รับประทานอาหารมากขึ้น
มีน้ำหนักลด 1 กิโลกรัม ช่วงอายุครรภ์ 32 สัปดาห์
4.การวินิจฉัย
1.พิจารณาผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงจาก มีประวัติบุคคลครอบครัวเป็นโรคเบาหวาน
หญิงตั้งครรภ์รายนี้ มีประวัติคนในครอบครัวเป็นเบาหวาน คือยายและป้า
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ขณะฝากครรภ์ผลการตรวจ Urine Sugar = negative
ขณะ admit แรกรับ Urine Sugar = 2+
2.1 การตรวจปัสสาวะ (Urine testing)
2.2 การตรวจหารระดับกลูโคสในเลือด
2.3 การตรวจหาฮีโมโกลบิน เอ วัน ซี
2.4 การหาความผิดปกติของการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต
3.วิธีการตรวจแบบ 2 ขั้น (Two step screening)
50 g Glucose challenge test, GCT
น้อยกว่า 140 มก./ดล. แปลผลว่า ผลการตรวจอยู่ในเกณฑ์ปกติ
มากกว่าหรือเท่ากับ 140 มก./ดล. แปลผลว่า ผลการตรวจผิดปกติ
ทดสอบ 50 g GCT ได้ 144 mg/dl ผลการตรวจผิดปกติ
100-g Oral glucose tolerance test, OGTT
• 1 ชั่วโมง (1 hr-PPG)190 mg%
• 2 ชั่วโมง (2 hr-PPG)165 mg %
ขณะอดอาหาร (FBS)105 mg%
• 3 ชั่วโมง (3 hr-PPG)145 mg%
85 mg/dl
106 mg/dl
179 mg/dl
167 mg/dl
5.การแบ่งชนิดและความรุนแรง
GDM class A1 FBS < 105 mg%
GDM class A2 > 105 mg%
FBS 85 mg%
6.ผลของโรคเบาหวานต่อการตั้งครรภ์
ผลต่อมารดา
การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (Preterm labor)
มารดา G1P0A0L0 GA 35+6 weeksมีน้ำเดิน ร่วมกับเริ่มมีอาการเจ็บครรภ์ I = 20 นาที D = 10 วินาที ไม่มีมูกเลือดออกทางช่องคลอด ก่อนมาโรงพยาบาล 8 ชั่วโมง ทำ NST พบว่ามี Uterine contraction
ความดันโลหิตสูง (Hypertensive disorders)
ครรภ์แฝดน้ำ (Hydramnios)
การแท้งบุตร (abortion)
กรวยไตอักเสบ (Pyelonephritis)
มีผล Lab ที่แสดงถึงความผิดปกติที่อาจเกิดจากการติดเชื้อในปัสสาวะ แต่ยังไม่มีอาการและอาการแสดงของกรวยไตอักเสบ
การผ่าตัดคลอด (Cesarean section)
แพทย์พิจารณาทำ
Cesarean Section เพื่อยุติการตั้งครรภ์ให้เร็วที่สุด เพื่อลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในโพรงมดลูก
มารดารายนี้ยังไม่มีภาะแท้งบุตรเนื่องจาก GA 36 wks. แต่เคย Admit ด้วย APH ตอนอายุครรภ์ 26+6 wks.
ไม่มีผล U/S AFI
7.ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรคเบาหวาน
ผลต่อมารดา
ภาวะ Ketoacidosis
ผลกระทบด้านจิตใจ
ผู้คลอดสีหน้าวิตกกังวล ซักถามถึงอาการของตนเองและทารกในครรภ์ Anxiety scale 4 คะแนน
มารดารายนี้ยังไม่มีภาวะ Ketoacidosis
วิเคราะห์จาก Diagnostic Criteria ของภาวะ Diabetic ketoacidosis
ผลต่อทารก
ทารกตายในครรภ์ (Late fetal demise)
ภาวะแทรกซ้อนในทารกแรกเกิด (Neonatal Complications)
ทารกตัวโต (Macrosomia)
ภาวะน้ำตาลในเลือดของทารกต่ำ (Neonatal hypoglycemia)
ภาวะแคลเซียมต่ำในเลือดทารก (Neonatal hypocalcemia)
ภาวะเม็ดเลือดแดงมากเกิน (Polycythemia)
ภาวะตัวเหลือง (Neonatal hyperbilirubinemia)
ภาวะหัวใจโต (Cardiac hypertrophy)
Respiratory distress syndrome (RDS)
ภาวะขาดออกซิเจนแรกคลอดและการบาดเจ็บจากการคลอด
Body weight 2,675 กรัม
ทารกนำส่ง NICUเพื่อ Observe ภาวะ Hypoglycemia และทารกคลอดก่อนกำหนด ไม่ได้ติดตามเยี่ยมเคสต่อ
ไม่พบภาวะ RDS อาจเพราะได้รับ Dexzmethasoneครบ O2 Sat อยู่ในช่วง 97-98 % ไม่มี retraction
Apgar score 9-9-9 คะแนน ทารก Active ดี O2 Sat อยู่ในช่วง 97-98 %
8.การดูแลรักษา
ระยะก่อนตั้งครรภ์
แนะนำให้ควบคุมระดับ HbA1C ให้น้อยกว่าร้อยละ 7
แนะนำให้ควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสมก่อนตั้งครรภ์
4 แนะนำให้กรดโฟลิก 400 ไมโครกรัมต่อวัน
การให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์
เฝ้าระวังการลุกลามของโรคไปยังอวัยวะที่สำคัญ
ระยะตั้งครรภ์
ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
1.1 การควบคุมอาหาร
มารดาบอกว่าตนเองเป็นเบาหวานชนิดที่ต้องควบคุมอาหาร หลีกเลี่ยงอาหารหวาน มัน เค็ม
1.2 การควบคุมน้ำหนักโดยการออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ
มารดาไม่ได้มีการออกกำลังกายที่เป็นแบบแผน ส่วนใหญ่เป็นการทำงานบ้าน
1.3 การควบคุมโดยใช้อินซูลิน
1.4 การตรวจระดับน้ำตาลในเลือด ควรตรวจอย่างน้อยสัปดาห์ละครั้ง
มารดาตรวจระดับน้ำตาลในเลือดเองทุกวันที่บ้าน ระดับน้ำตาลอยู่ในช่วง 53-119 mg/dl โดยตรวจหลังรับประทานอาหาร เช้า กลางวัน เย็น
ประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์เป็นระยะ ๆ
2.1 การนับการดิ้นของทารกในครรภ์
มารดาบอกว่าทารกดิ้นดี >10 ครั้ง/วัน
2.2 การประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์โดยใช้วิธีพิเศษ เช่น NST, CST, BPP ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
ผลตรวจ non-stress test (NST) แปลผล Reactive U/S ครั้งที่ 2 อายุครรภ์ 24Wks. ผลตรวจ ทารกในครรภ์ไม่พบความผิดปกติ ทารกมี การเจริญเติบโตที่สมบูรณ์
2.3 ประเมินการเจริญของปอด
ไม่พบความผิดปกติของทารกปอด
เจริญเติบโต
การนัดตรวจครรภ์โดยตั้งแต่เริ่มตั้งครรภ์จนถึง อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ นัดตรวจทุก 4 สัปดาห์ อายุครรภ์ 29-31 สัปดาห์ นัดตรวจทุก 2 สัปดาห์ และอายุครรภ์ตั้งแต่ 32 สัปดาห์ขึ้นไปนัดตรวจทุกสัปดาห์
การรับไว้ในโรงพยาบาล
ระยะรอคลอด
ติดตามภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิดด้วย external fetal monitoring
วิธีการคลอด แนะนำให้คลอดทางช่องคลอดตามปกติ
ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ไม่ควรให้งดอาหารและน้ำนานเกินไป
ติดตามความก้าวหน้าของการคลอดเป็นระยะ
เตรียมทีมในการดูแลรักษา
แรกรับมารดายังไม่ได้งดอาหาร รับประทานอาหารที่โรงพยาบาลจัดให้ ได้เริ่ม งดอาหารในวันที่ 21 ตุลาคม 2563 เตรียมผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องเนื่องจากมีภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดและแตกนานมากกว่า 24 ชั่วโมง เสี่ยงต่อการติดเชื้อที่โพรงมดลูก และไม่มีความก้าวหน้าของการคลอด
โดยในระยะงดอาหารเพื่อเตรียมผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ได้รับสารน้ำเป็น RLS 1,000 ml IV rate 120 ml/hr. และประเมิน FHS ทุก 1 ชั่วโมง
ระยะหลังคลอด
มารดาหลังคลอด มารดาได้รับสารน้ำ 5% DN/2 1,000 ml IV rate 120 ml/hr.
ป้องกันการตกเลือดในระยะหลังคลอด
ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
ได้รับสารน้ำ 5% DN/2 1,000 ml IV rate 120 ml/hr. + syntocinon 20 unit
หารกแรกเกิดควรอยู่ภายใต้การดูแลของกุมารแพทย์อย่างใกล้ชิด
ทารกนำส่ง NICU เนื่องจากคลอดก่อนกำหนดมีภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดและมารดามีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์
การให้นมบุตร
มีการวางแผนว่าจะเลี้ยงลูกด้วยนมมารดาอย่างน้อย 6 เดือน
การคุมกำเนิด
ยังไม่วางแผนเกี่ยวกับการคุมกำเกิด จะปรึกษาแพทย์เมื่อมาตรวจหลังคลอด
การให้คำแนะนำก่อนกลับบ้าน
9.วิธีการคลอด (route of delivery)
การชักนำการคลอด (induction of labor)
การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง (cesarean section)
ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องเนื่องจากมีภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดและแตกนานมากกว่า 24 ชั่วโมง เสี่ยงต่อการติดเชื้อที่โพรงมดลูก และไม่มีความก้าวหน้าของการคลอด
มารดารายนี้ไม่ได้รับการชักนำการคลอด
เนื่องจากมีแนวโน้ม ความสำเร็จน้อย จากการประเมิน Bishop Score ได้ 7 คะแนน แปลผล ความสำเร็จในการชักนำการคลอด 95%