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藥物治療學－
DM - Coggle Diagram
藥物治療學－
DM
O客觀
第二型DM
- 總DM人口比例= 90-95%，大多都是肥胖人口
- 發病年紀> 40歲
- 胰島有功能，會分泌過少/正常/過量胰島素
- 發病原因= (早期)胰島素阻抗(= 過多胰島素)、(末期)過少胰島素
- 常見併發症= 高滲透壓型非酮體症候群(= HHNKS)，常見血管/神經病變
- 治療= 胰島素、口服降血糖藥
DM併發症
- 血管病變，像是CAD、PAD、中風；SOL= aspirin
- 神經病變，像是糖尿病足；SOL= NSAIDs、opiods、tramadol
- 腎臟病變，像是DM-CKD；SOL= ACEI/ARB
- 視網膜病變；SOL= 控制血糖
第一型DM
- 總DM人口比例= 5-10%，大多都不是肥胖人口
- 發病年紀< 30歲
- 胰島無功能
- 發病原因= 自體免疫導致胰島的beta細胞受損
- 常見併發症= DM酮酸血症(= DKA)，不常見血管/神經病變
- 治療= 胰島素
DKA SOL=
- Insulin→加速利用葡萄糖，像是regular insulin 0.1U/kg/hr IV
- (最重要)→Fluid replacement→校正電解質與體液容積(常用0.9% Normal Saline)
- PH<6.9時，可以加入碳酸氫鈉
- Potassium replacement (<5.3 mEq/L時)，除腎衰、高血鉀的人外無須鉀離子補充
- Phosphate (< 1.0 mg/dL、有呼吸衰竭、心衰竭、溶血性貧血才用，非必要建議)，自胞內流出，所以通常血磷看起來正常甚至偏高，但通常是無症狀，且可以逐漸自行調節
P計畫
口服劑型
- 肝臟/biguanide，像是Glucophage(metformin)，增加周邊組織利用葡萄糖 & 降低肝臟生成葡萄糖 & 降低小腸吸收葡萄糖(間接控制體重) & 降低胰島素抗性
－適應症= T2DM
－劑量= 500mg 隨餐/飯後PO TID
－ADR= 腸胃道不適、金屬味覺；懷孕B級
－禁忌= 乳酸中毒(MALA)、腎衰竭、肝衰竭、敗血性休克
- 胰臟/sulfonylurea，像是glipizide（可用於腎衰）、glyburide（CKD3-5期病人應避免使用）、glimeperide（100%肝排除)，刺激胰島beta細胞增加胰島素分泌 (透過抑制鉀離子通道，增加鈣離子流入，活化鈣調蛋白calmodulin)
－適應症= T2DM
－劑量= 飯前/隨餐PO；具有天花板效應(添加劑量也無法增加降血糖效果)
－ADR= 低血糖/(向下調節)高血糖、腸胃道不適、體重增加(+metformin可以抵消)、disulfiram-type reaction(一代的tolbutamide、chlorpropamide)、膽汁鬱積、SIADH
－DDI= (蛋白置換)warfarin&水楊酸&磺胺藥&phenylbutazone、(影響腎排除)allopurinol&probenecid
－禁忌= CYP2C9/2C19抑制劑、肝衰竭、磺胺藥過敏、(除二代SU)孕婦、哺乳
- 胰臟/meglitinide= nonsulfonylurea insulin secretagogue，像是repaglinide(CYP3A4)、nateglinide(CYP2C9/3A4)，僅在高血糖時增加胰島素分泌
－適應症= T2DM
－劑量= 飯前/隨餐PO
－ADR= 低血糖、腸胃道不適、體重增加
－禁忌= CYP2C9/3A4抑制劑、肝衰竭
- 肌肉與脂肪/thiazolidinedione，PPAR-gamma agonist，像是rosiglitazone(CYP2C8)、pioglitazone(CYP2C8)、troglitazone(被下架因為代謝物quinone的肝毒性)，降低胰島素抗性(需要2-6周)
－適應症= T2DM、對血脂有正面影響(與fibrate的PPAR-alpha有相關) ，常和metformin、SU、insulin搭配使用
－劑量= AC/PCPO
－ADR= 腸胃道不適、體重增加、體液滯留(心血管毒性，不適用於CHF)
－禁忌= CYP2C8抑制劑、肝衰竭、CHF
- 小腸/alpha-glucosidase inhibitor，像是acarbose、miglitol，延緩多醣類(澱粉、蔗糖)在小腸中降解 (間接控制體重)
－適應症= T2DM
－劑量= TID，第一口隨餐PO
－ADR= 腸胃道不適、長時間使用會有肝毒性
－DDI= 基本上沒有，只有活性炭會干擾其藥性
－禁忌=酮酸中毒、腎衰竭、肝衰竭、腸道炎症
- 小腸/DPP-4 inhibitor，像是sitagliptin、saxagliptin(具有CYP3A4的DDI，常常劑量減半)、vildagliptin、linagliptin、alogliptin(沒有DDI，因為腎排除)，抑制DPP-4而增加內生性GLP-1效用(直接控制體重)
－適應症= T2DM
－劑量= PO QD，吸收不受食物影響，所以，飯前飯後都行
－ADR= 咽喉炎、URI(上呼吸道感染)、SJS、(saxagliptin)HF；懷孕B級
－禁忌=甲狀腺腫瘤、須隨eGFR<30ml/min/1.73m2(CKD的G4-G5)來調整劑量，除了linagliptin不需隨肝腎功能調整劑量，因為式膽汁排泄
- 腎臟/SGLT-2 inhibitor，像是empagliflozin，抑制腎臟近曲小管重吸收葡萄糖
－劑量= AC/PCPO
－ADR= 酮酸中毒、UTI
－禁忌= 腎衰竭
根據ADA指引，其T2DM的階段性治療如下：
- 單一療法= metformin，持續3個月後看HbA1c 是否<7%
- 雙重療法= metformin+sulfonylurea/thiazolidinedione/DPP-4 inhibitor/SGLT-2 inhibitor/GLP-1 agonist/basal insulin，持續3個月後看HbA1c 是否<7%
- 三重療法，除了insulin與sulfonylurea、DPP-4 inhibitor與GLP-1 agonist(藥理機轉都相同)，不能併用外，都能任意搭配使用；但是，glimeperide(長效>24小時)+insulin，用於嚴重高血糖
特殊族群:
- 老人，不適合低血糖的口服降血糖，像是
－一代SU的tolbutamide、chlorpropamide
－meglitinide的repaglinide(CYP3A4)、nateglinide(CYP2C9/3A4)
- 肝衰竭，不適合的降血糖藥物，像是
－metformin
－SU
－acarbose
－TZD
- 腎衰竭=eGFR<30ml/min/1.73m2(CKD的G4-G5) OR Scr >1.2，不適合的降血糖藥，像是
－metformin
－acarbose
－-gliptin，須隨腎功能調整劑量，除linagliptin
－-gliflozin
- 體重增加，適合的藥物，像是
－metformin，間接控制體重
－acarbose，間接控制體重
－exenatide，直接控制體重
－-gliptin，直接控制體重
－-gliflozin，間接控制體重
備註:
- 會增加體重藥物，像是
－haloperidol, risperidone, quetiapine, clozapine, olanzapine
－amitriptyline, imipramine, mirtazapine
－CBZ, pregabalin, gabapentin, valproate
－insulin, SU, meglitinide, TZD
注射劑型
- (急診)rapid-acting bolus insulin，像是lispro(IV PC TID)、aspart(IV PC TID)、glulisine(IV PC TID)，不屬於劑量依賴型，無法透過增加劑量而延長作用時間
－onset= 30min
－Peak= 2hr
－duration= 4hr
－胰島素修正係數= 1800法則= 1800/每日總rapid-acting劑量= 每單位insulin能降的血糖數值(mg/dL)
- (急診)short-acting bolus insulin，像是regular(IV PC BID)，屬於劑量依賴型，可以透過增加劑量而延長作用時間
－onset= 1hr
－Peak= 3hr
－duration= 6hr
－胰島素修正係數= 1500法則= 1500/每日總rapid-acting劑量= 每單位insulin能降的血糖數值(mg/dL)
- (居家)intermediate-acting basal insulin，像是NPH/neutral protamine hagedom(SQ AC BID)，屬於劑量依賴型，可以透過增加劑量而延長作用時間
－onset= 3hr
－Peak= 5hr
－duration= 10hr
- (居家)long-acting basal insulin，像是detemir(Levemir®)澄清、42天(SQ BID)、glargine(Lantus®)澄清、28天(澄清溶液但不能IV HS)，屬於劑量依賴型，可以透過增加劑量而延長作用時間
－onset= (detemir)2hr、(glargine)4hr
－Peak= 8hr
－duration= 24hr
－ADR= somogyi effect，睡前正常血糖，午夜低血糖，凌晨反彈性高血糖；與黎明現象不同，此種現象是睡前正常血糖，午夜高血糖，凌晨超高血糖
- (居家/T1DM)amylin agonist，像是Symlin(pramlintide)(SQ)；機轉= 模擬胰島beta細胞分泌amylin，抑制升糖素(間接促進胰島素釋放)、減緩胃排空、刺激飽食中樞，進而降低血糖與控制體重
－劑量= 有吃飯前SQ
－禁忌= 胃輕癱
- (居家/T2DM)GLP-1 agonist，像是liraglutide、exenatide(早晚餐 ACSQ，需間隔6hr)；機轉= 促進小腸腸泌素分泌，增加胰島素分泌、抑制升糖素、減緩胃排空、刺激飽食中樞，進而降低血糖與控制體重
－ADR= 腸胃道不適、胰臟炎
－不須隨肝腎功能調整劑量；懷孕C級可用於懷孕第一期到第三期
－禁忌= 甲狀腺腫瘤、胃輕癱、胰臟炎
- 用於T1DM，劑量= 0.5-0.6U/kg
- 用於T2DM，劑量= 0.7-2.5U/kg
－妊娠DM第一孕期= 0.7-0.8U/kg/day
－妊娠DM第二孕期= 0.8-1.0U/kg/day
－妊娠DM第三孕期= 0.9-1.2U/kg/fay
- 吸收速率= 腹部>手臂外側>臀部>大腿外側
－相同部位不同區域注射，可以減少脂肪增生（lipodystrophy）
- 開封後的使用期限：
－一般都是28天
－insulin detemir，是42天
－NPH，是(vial)28天&(pen)10天
根據ADA指引，其T2DM的階段性治療如下：
- insulin= (起始)0.1-0.2U/kg/day；ADR= 低血糖、體重增加；持續3個月後看HbA1c 是否<7%
- insulin + rapid-acting(AC IV QD)/GLP-1致效劑/預混型insulin(AC IV BID)；持續3個月後看HbA1c 是否<7%
- insulin + rapid-acting(AC IV BID)/預混型insulin(AC IV TID)
混用原則:
- 常見混用。有
－rapid-acting insulin + NPH
－regular insulin + NPH
－regular insulin + normal saline
- 禁止混用。有
－regular insulin + Lente
－insulin detemir + 任何insulin
－insulin glargine + 任何insulin
孕婦，因為insulin不會穿過胎盤
- 孕婦可用，像是regular、NPH、(二代SU)glyburide、(通常不用，只有insulin無效時用)metformin
- 孕婦禁用(GG的)，像是insulin glulisine (速效)、insulin glargine (長)、insulin detemir (長)
S主觀
胰島素對身體的影響
- 脂肪，增加葡萄糖進入、增加脂肪酸合成、活化LPL、抑制HSL、增加鉀離子進入
- 肌肉，增加葡萄糖進入、增加肝醣與蛋白質合成、增加胺基酸+酮類+鉀離子進入、減少糖胺基酸釋放
- 肝臟，增加肝糖合成&減少糖質新生、增加蛋白質與脂質合成、降低生酮作用
- 一般組織，增加細胞生長
A診斷
- 正常人= 空腹血糖<100mg/dL(BY FPG)；吃飽後2小時血糖<140mg/dL；HbA1c <7%
- DM= 空腹血糖>126mg/dL(BY FPG)；吃飽後2小時血糖>200mg/dL；HbA1c >7%
根據ADA指引，DM的標準如下：
- 空腹血糖>126mg/dL(BY FPG)
- 吃飽後2小時血糖>200mg/dL(BY OGTT)
- 有DM時的空腹血糖>200mg/dL
備註: OGTT，是模擬吃飽後2小時後血糖，做法是75g無水葡萄糖放進水中服用，在兩小時後測血糖
HbA1c雖然不是診斷標準，卻是治療標準，而會影響其因素如下：
- 下降= 血容下降(失血、溶血性貧血、缺鐵性貧血)、抗氧化劑
- 上升= 尿毒症
備註:
HbA1c= 7%，相當於空腹血糖= 154mg/dL
HbA1c= 10%，相當於空腹血糖= 240mg/dL
HbA1c能反映最近2-3個月的血糖控制情況
- ADA治療目標
－HbA1c <7%
－空腹血糖= 70-130mg/dL
－飯後血糖< 180mg/dL
- ACE/AACE治療目標
－HbA1c <6.5%
－空腹血糖< 110mg/dL
－飯後血糖< 140mg/dL
ADA建議治療(除血糖以外)：
- 控制高血壓 BY ACEI/ARB
- 控制血栓 BY ASA
- 施打疫苗，像是
－流感疫苗
－肺炎鏈球菌疫苗
－Ｂ肝疫苗，建議19-59歲病人
- 控制體重與每周運動
- 戒菸