As taquicardias supraventriculares podem ser dividas em três subcategorias principais, de acordo com seu mecanismo de ação, as taquicardias de reentrada utilizando via acessória, as taquicardias de reentrada sem via acessória e as taquicardias ectópicas. Interessa-nos, entretanto, a TSV por reentrada envolvendo o nodo A-V, que é a mais relevante em Pediatria, tanto pela sua frequência quanto pela potencial gravidade. Essa forma de taquicardia representa cerca de 95% das TSVs em qualquer faixa etária pediátrica. Na maioria dos casos, não existem alterações estruturais nas condições associadas à TSV por reentrada em nodo A-V, sendo possível, entretanto, a associação com anomalia de Ebstein, L-Transposição dos grandes vasos da base, CIV, CIA, estenose aórtica, fibroelastose endocárdica, coarctação de aorta, tetralogia de Fallot, atresia tricúspide, etc. A TSV é a arritmia que mais frequentemente exige intervenção de emergência em Pediatria. Cerca de 50 a 60% dos casos apresentam o episódio inicial ao longo do primeiro ano de vida, especialmente nos três primeiros meses. A causa é um mecanismo de reentrada envolvendo o nodo A-V, com ou sem via de condução acessória (banda anômala fora do nodo A-V). A via acessória constitui a situação mais comum em qualquer faixa etária pediátrica. As características mais marcantes da TSV por reentrada são: início e fim tipicamente abruptos (paroxística), frequência cardíaca relativamente fixa (pouca variabilidade de batimento para batimento), frequência cardíaca acima de 220 bpm em lactentes e acima de 180 bpm em crianças, ondas P ausentes (ou com eixo anormal, deformando normalmente a porção final do QRS), intervalo R-R constante e complexo QRS geralmente estreito. Pode reverter espontaneamente e recorrer a intervalos bastante variáveis, a duração é muito variável, podendo durar de segundos até horas. Vale lembrar que, em menos de 10% dos casos, pode-se encontrar TSV com QRS alargado. O quadro clínico varia desde o paciente assintomático e taquicárdico até aquele com manifestações de ICC ou choque. , a duração é muito variável, podendo durar de segundos até horas. Os recém-nascidos e lactentes, pela menor reserva funcional, são os maiores candidatos às manifestações clínicas, particularmente quando a arritmia persiste por várias horas ou assume frequências acima de 280 bpm. Portadores de cardiomiopatia podem desenvolver sintomas precoces. Manifestações clínicas de ICC ou baixo débito nos maiores de cinco anos são raras. Além das alterações características da ICC e do choque, destacam-se alguns achados mais específicos: palpitação, batimentos precordiais ou de vasos cervicais evidentemente acelerados, desconforto torácico, tonteira ou síncope. O tratamento varia de acordo com a condição clínica do paciente. Além das medidas habituais de monitorizar o paciente, obter um traçado de eletrocardiograma (com pelo menos 12 derivações) e entrar em contato com o cardiologista, algumas opções terapêuticas estão ao alcance do pediatra.
PACIENTES ESTÁVEIS
As manobras vagais podem ser tentadas em qualquer paciente estável antes da cardioversão com drogas, com índice de sucesso variável. O reflexo vagal induzido produz bloqueio transitório do nodo A-V, quebrando o circuito de reentrada. Nos lactentes, a manobra vagal pode ser realizada a partir da aplicação da bolsa de gelo sobre a face do paciente por cerca de 20 segundos (reflexo do mergulho), com o cuidado de não obstruir as vias aéreas (classe IIa). Nas crianças maiores pode-se tentar algumas manobras, como manobra de Valsalva, fazer força, ficar de ponta cabeça, molhar o rosto com água gelada. A massagem do seio carotídeo é pouco eficaz. A compressão do bulbo ocular está contraindicada para indução do reflexo vagal, pelo risco de deslocamento de retina. Em relação ao tratamento medicamentoso, a adenosina é a droga de escolha nos pacientes estáveis em qualquer faixa etária. Apresenta meia-vida ultracurta (< 10 segundos) bem como a duração de ação (< 2 minutos), sendo muito efetiva na conversão da arritmia, de forma rápida e segura. Não é utilizada no tratamento de manutenção, pela ação ultracurta. A resposta à adenosina tem importante valor semiológico, indicando que a arritmia em questão deve tratar-se, realmente, de uma TSV por reentrada envolvendo o nodo A-V (outras formas de TSV geralmente não convertem com a adenosina). A administração da droga deve ser feita por via endovenosa (IV) ou intraóssea (IO), pela técnica do bolus rápido: duas seringas interconectadas por three- -way com o bolus da droga na primeira seringa (mais próxi ma do paciente) seguido imediatamente por flush de soro fisiológico (pelo menos 5 mL) na segunda seringa. Durante o bolus, é interessante a tentativa do registro de conversão pelo eletrocardiograma. A administração de adenosina pode levar ao desenvolvimento de fibrilação atrial, por isso, sua infusão deve sempre ser realizada com cardioversor de corrente contínua junto. A amiodarona e a procainamida podem ser utilizadas para cardioversão no paciente estável ou mesmo para manutenção após a cardioversão medicamentosa, particularmente nas TSVs recorrentes, a curtos intervalos, sendo importantes alternativas existentes. Pelos efeitos colaterais potencialmente graves, embora não tão frequentes, o uso das duas medicações deve limitar-se ao hospital, realizando-se sempre sob monitorização eletrocardiográfica. A boa resposta à dose de ataque será seguida pela infusão contínua da droga; o tempo de uso da infusão deve ser discutido com o cardiologista. Cardioversão elétrica sincronizada (CES), nos casos que não respondem às manobras vagais nem aos medicamentos, pode ser necessária. É preferível que o cardiologista assuma a indicação do procedimento e que o mesmo seja realizado com calma, sob sedação, analgesia e ventilação assistida (por máscara ou tubo traqueal).
PACIENTES INSTÁVEIS
O tratamento do paciente instável deve ser realizado por CES ou pelo bolus de adenosina. A opção será feita pela alternativa que permitir o tratamento mais rápido. Não se deve retardar além de 30 segundos o procedimento da CES para tentativa de punção venosa, sedação, intubação ou preparação do bolus de adenosina. A CES consiste na despolarização sincronizada de uma massa crítica de miocárdio, o que interrompe os mecanismos das taquiarritmias e permite ao nodo sinusal reassumir, na sequência, o controle do ritmo cardíaco. Quanto maior a corrente que atravessa o miocárdio, maiores as chances de sucesso da cardioversão. Logo, os esforços para redução da impedância do sistema pás-parede torácica são importantes para otimizar o procedimento. Assim sendo, a escolha do tamanho adequado das pás, o uso de meio condutor em sua superfície e a firme aplicação das pás à superfície torácica propiciam mais chances de sucesso. O “meio-ambiente” miocárdico também interfere no êxito da intervenção, sendo a sua eficácia diminuída em hipóxia, choque, hipoglicemia, hipotermia e acidose. O sincronismo significa que a energia ou corrente está sendo liberada durante a ativação ventricular (QRS), fugindo propositalmente do período refratário relativo do miocárdio (descendente da onda T). Nesse período, a estimulação elétrica externa pode provocar taquicardia ou mesmo fibrilação ventricular. Todo cuidado deve ser, assim, tomado na seleção do modo sincronizado, durante o preparo do aparelho. As manobras vagais podem ser realizadas até que o tratamento escolhido esteja disponível para uso, não retardando assim o seu início. A amiodarona e a procainamida estão indicadas nos casos refratários à CES e/ou à adenosina e naqueles que recorrem a curtos intervalos. Mesmo sem o diagnóstico exato da taquiarritmia, é importante destacar que a CES sempre constituirá a primeira escolha de tratamento nos pacientes instáveis, sendo realizada da maneira habitual.
- Monitorizar ritmo pelo sistema de eletrodos, conectando o monitor ao desfibrilador. Alguns aparelhos detectam o ritmo por meio das próprias pás. 2. Aplicar pasta ou substância condutora nas pás (usar pás de 4,5 cm para menores de um ano e pás de 8 ou 13 cm para maiores de um ano). Não permitir que o meio condutor escorra entre as pás (risco de curto-circuito com perda de corrente). 3. Ligar o equipamento (monitor e defibrilador). 4. Ligar o modo sincronizado na cardioversão sincronizada. Não ligar o modo sincronizado na desfibrilação. 5. Checar pelo piscar do “LED” (ou equivalente) que os QRS estão sendo detectados corretamente pelo equipamento – importante na cardioversão sincronizada. 6. Selecionar e carregar a energia a ser dada: 0,5 a 1,0 J/kg para cardioversão sincronizada e 2-4 J/kg para desfibrilação. Deve-se dobrar a dose na segunda tentativa (até 2 J/kg na cardioversão sincronizada e 10 J/kg na desfibrilação). 7. Colocar as pás na posição adequada (região infraclavicular direita; linha axilar anterior, à esquerda do mamilo esquerdo). Não permitir contato entre as pás (risco de circuito com perda de corrente); rechecar o ritmo ao monitor antes do disparo. 8. Limpar a área, avisar a todos para que se afastem e afastar-se da maca, de materiais de reanimação e linhas de soro em contato com o paciente e do próprio paciente (para evitar acidentes). 9. Apertar firmemente as pás contra o tórax e disparar a carga pelos botões nas pás ou pelo botão no aparelho, mantendo-os apertados por algum tempo (importante na cardioversão sincronizada). 10. Rechecar ritmo e pulso. 11. Se a arritmia persiste, repetir o procedimento com dose dobrada ou, se for o caso, após medicação específica.
Obs: . O meio de interface entre pás e superfície torácica deve ser o gel condutor. gel de ultrassom e gaze embebida em álcool são maus condutores; o álcool aumenta o risco de queimadura da pele. gaze embebida em soro fisiológico pode ser usada, desde que o soro não escorra entre as pás, o que fecha um curto-circuito e diminui a eficiência da cardioversão. . caso as pás pediátricas não estejam disponíveis, ainda assim é possível a cardioversão de crianças menores com as pás de adulto posicionadas de maneira alternativa: tórax anterior (borda esternal esquerda média) e dorso (região paravertebral esquerda)