Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

護理問題 - Coggle Diagram

- - - - 主觀：除進食、盥洗外，皆須由案母協助
        案母多主動幫個案完成ADL
        無法在馬桶如廁
      - 客觀：無法自行活動
        如廁完全依賴案母執行
        無嘗試自我穿脫衣物
        巴氏量表20分
      - 主要刺激：缺乏學習自我照顧之機會
        
        相關刺激：缺乏學習自我照顧之技巧
        
        剩餘刺激：因張力影響，情緒低落，執行上較被動
    - - 在旁人協助下能參與執行穿著寬鬆衣物
        
        護理措施
        
        (1)請家人準備易穿脫衣物
        (2)教導穿衣技巧及步驟
        (3)提供穿衣衛教書面資料
        
        護理評值
        
        (1)協助下參與執行穿衣技巧
      - 巴氏量表從20分進步到40分
        
        護理措施
        
        (1)評估無法自我照顧的程度
        (2)討論逐步學習自我照顧的動作
        (3)肯定個案學習自我照顧的動機
        
        護理評值
        
        (1)巴氏量表由20分進步到45分
      - 出院前在協助下能坐在沐浴椅上、自行持刷沐浴
        
        護理措施
        
        (1)日常品置於伸手可及的位置
        (2)鼓勵自行沐浴，觀察並適時給予指導
        (3)提供沐浴衛教書面資料
        
        護理評值
        
        (1)家人協助下可利用長柄刷洗身
  - - - 能主動向護理師說出心裡感受
        
        護理措施
        
        (1)回顧過往的成就，討論過去、現在及未來目標
        (2)主動詢問復健運動過程的感覺，鼓勵說出心中感受
        
        護理評值
        
        (1)表示心境上較能釋懷
        (2)可慢慢接受現在自己的狀況
        (3)相信自己會越來越好
      - 出院前能持續進行漸進性主動運動
        
        護理措施
        
        (1) 讓個案及家屬了解疾病治療過程、預後及持續性復健的重要性
        
        護理評值
        
        (1)家屬及同學可協助個案執行復健運動，並給予個案關懷
        (2)表示較能接受現況，上臂肌力有進步
    - - 客觀：巴氏量表評估為20分
        挫敗、覺得自己人生無望
      - 主觀：內心一直壓抑、灰心無望、感情受挫
      - 主要刺激：因意外事件影響，喪失自我控制感
        
        相關刺激：因意外事件影響產生負向感受
        
        剩餘刺激：缺乏重新建立自我控制感之因應技巧
  - - - 能表達失落感受
        
        護理措施
        
        (1) 協助面對失落的現實情況
        (2) 鼓勵描述失落的感受
        (3) 提供安全信任的隱密環境
        
        護理評值
        
        (1)因失去親人及身體功能，感到無望及哀傷
        (2)不甘心被意外擊垮，會再努力
      - 能說出所經歷的壓力源與適當表達壓力事件
        
        護理措施
        
        (1) 教導發洩壓力情緒管道
        (2) 協助照會心理師
        (3) 主動表達關心並陪伴、肯定其努力
        
        護理評值
        
        (1) 治療性會談時個案及案母可對護理師表達彼此的想法及感受
      - 出院前能適切因應，與家人共同商討後續治療及尊重彼此的決定
        
        護理措施
        
        (1) 建立信任關係，協助了解疾病狀況、治療及預後
        (2) 轉介提供相關的社會資源
        
        護理評值
        
        (1) 家人對於個案復健給予正向鼓勵
        (2) 出院前表示有感受到復健進展，對此感到有希望
        (3) 已申請外傭，未來以使用輔具增加漸進式活動能力為目標
    - - 主觀：震驚難過、對母親感到擔心
        認為自己是負擔、對外傭照顧感到不自在
      - 客觀：
        鮮少表達負面情緒與壓力
        壓抑孤單，會在半夜偷哭
      - 主要刺激：因意外事件影響角色功能
        
        相關刺激：因意外事件影響產生哀傷情緒反應
  - - - 個案能在案母協助下正確操作間歇性清潔導尿
        
        護理措施
        
        (1)可以無菌進行間歇性清潔導尿的步驟與原則，並回覆示教
        
        護理評值
        
        (1)個案及案母可正確完成間歇性導尿步驟
      - 出院前無泌尿道感染情形
        
        護理措施
        
        (1)依醫囑給予抗生素（Cephalexin 2# q6h）服用，評估改善情形
        (2)確認正確執行會陰部清潔
        (3)持續觀察尿液量、顏色，是否有沉澱物及感染的徵象
        (4)教導排空尿液之重要性
        (5)照會婦科，並予Zalain陰道塞劑
        
        護理評值
        
        (1)尿液檢查乾淨無尿路感染
        (2)可自發性排尿，無尿瀦留
        (3)可配合藥物治療，陰道分泌物改善。
        (4)出院前尿液檢查WBC: 35-50/HPF，無感染症狀。
      - 個案能說出泌尿道感染徵象至少三項
        
        護理措施
        
        (1)用衛教單張指導泌尿道感染徵象與預防方法
        
        護理評值
        
        (1)能說出泌尿道感染徵象
    - - 主觀：陰道黃綠色分泌物增加
        已學會自我導尿，目前固定睡前會導乾淨
      - 客觀：
        尿液檢查WBC:50-75/HPF
        協助導尿時，出現張力反射
        檢查發現逼尿肌過度反射
        檢查有左腎結石
      - 主要刺激：對自我導尿技術缺乏正確操作
        
        相關刺激：對導致泌尿道感染知識不足
        
        剩餘刺激：缺乏預防泌尿道感染之知識
  - - - 客觀：
        運動受痙攣干預（痙攣程度3-4分）
        跌倒危險性7分
        下肢肌力約1-2分
      - 主觀：下床需用轉位板、張力來時動不了
      - 主要刺激：車禍導致神經受損
        
        相關刺激：缺乏恢復身體活動功能的知識和技巧
        
        剩餘刺激：對身體活動功能障礙感到失控
    - - 住院期間沒有跌倒意外事件發生
        
        護理措施
        
        (1)協助維持功能性擺位
        (2)衛教防範跌倒之措施
        (3)教導預防姿位性低血壓
        
        護理評值
        
        (1)能說出預防跌倒方法
        (2)住院期間沒有跌倒發生
      - 出院前個案能獨立完成轉位的動作
        
        護理措施
        
        (1)教導調整病床高度,以利轉位順利進行
        (2)練習躺至坐至站及輪椅至床
        
        護理評值
        
        (1)能獨立完成轉位的動作
      - 出院前個案能維持關節活動度且下肢肌力增加到3分
        
        護理措施
        
        (1)執行雙下肢及手部運動
        (2)衛教關節運動優點
        (3)依醫囑給予肌肉鬆弛劑
        (4)評估四肢肌肉力量及關節活動度
        
        護理評值
        
        (1)協助下執行雙下肢關節被動運動
        (2)協助下雙下肢綁Gaiter（副木）練站可維持30分鐘
        (3)監督下獨立完成轉位動作
        (4)出院時能維持關節活動度
        (5)雙上肢肌力5分，右下肢肌力2+分，左下肢肌力2-分