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INSUFICIENCIA CARDÍACA, BIBLIOGRAFÍA Clyde W., Jessup M., Bozkurt B., et…
INSUFICIENCIA CARDÍACA
DEFINICIÓN
La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico complejo causado por un deterioro estructural o funcional del llenado ventricular o de la eyección de sangre, lo que resulta en una perfusión insuficiente para satisfacer las demandas metabólicas.
Tratamiento
Para la insuficiencia cardíaca crónica estable, los objetivos dependen de la etapa de la enfermedad
Etapa B
En pacientes con antecedentes de infarto de miocardio y reducción de la FE, se deben utilizar inhibidores de la ECA o ARB para prevenir la IC.
En pacientes con IM y FE reducida, se deben utilizar betabloqueantes basados en la evidencia para prevenir la IC.
En pacientes con infarto de miocardio, se deben utilizar estatinas para prevenir la IC.
Los inhibidores de la ECA y betabloqueantes deben usarse en todos los pacientes con una FE reducida para prevenir la IC.
Un DAI es razonable en pacientes con miocardiopatía isquémica asintomática que están al menos 40 días después del IM, tienen una FEVI ≤ 30% y con DMGD.
Etapa A
La hipertensión y los trastornos lipídicos deben controlarse de acuerdo con las pautas actuales para reducir el riesgo de insuficiencia cardíaca.
Se deben controlar o evitar otras afecciones que pueden conducir o contribuir a la insuficiencia cardíaca, como la obesidad, la diabetes mellitus, el tabaquismo y los agentes cardiotóxicos conocidos.
Etapa C
Los diuréticos se recomiendan en pacientes con HF r EF que tienen evidencia de retención de líquidos, a menos que estén contraindicados, para mejorar los síntomas.
Los inhibidores de la ECA se recomiendan en pacientes con IC r EF y síntomas actuales o previos.
Las medidas enumeradas como recomendaciones de Clase I para pacientes en las etapas A y B se recomiendan cuando sea apropiado para los pacientes en la etapa C.
Los ARB se recomiendan en pacientes con IC r EF con síntomas actuales o previos que son intolerantes a los inhibidores de la ECA.
Se puede considerar la adición de un ARA en pacientes persistentemente sintomáticos con HF r EF que ya están en tratamiento con un inhibidor de la ECA y un betabloqueante en los que no está indicado o tolerado un antagonista de la aldosterona.
Los ARA son razonables para reducir la morbilidad y la mortalidad como alternativas a los inhibidores de la ECA como tratamiento de primera línea para pacientes con IC r E.
especialmente para pacientes que ya toman ARA por otras indicaciones, a menos que estén contraindicados.
Se recomienda el uso de 1 de los 3 betabloqueantes que han demostrado reducir la mortalidad (p. Ej., Bisoprolol, carvedilol y succinato de metoprolol de liberación sostenida) para todos los pacientes con síntomas actuales o previos de IC r EF.
Los antagonistas de los receptores de aldosterona se recomiendan en pacientes con IC de clase II-IV de la NYHA y que tienen una FEVI de 35% o menos, a menos que estén contraindicados.
Evitar uso inadecuado en Insuficiencia Renal.
Una combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbida puede ser útil en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática actual o previa r EF que no pueden recibir un inhibidor de la ECA o ARB.
Digoxina
Otro tratamiento farmacológico
Anticoagulación
Pacientes con IC crónica con FA permanente / persistente / paroxística y un factor de riesgo adicional de ictus cardioembólico deben recibir tratamiento anticoagulante crónico.
Los fármacos bloqueadores de los canales de calcio no se recomiendan como tratamiento de rutina para pacientes con IC r EF.
Tratamiento farmacológico de la IC en estadio C p EF.
La revascularización coronaria es razonable en pacientes con EAC en los que se considera que los síntomas (angina) o isquemia miocárdica demostrable tienen un efecto adverso sobre la IC p EF sintomática a pesar de la DMGD.
El uso de betabloqueantes, inhibidores de la ECA y ARA II en pacientes con hipertensión es razonable para controlar la presión arterial en pacientes con IC p EF.
La TRC puede ser útil para pacientes que tienen FEVI de 35% o menos, ritmo sinusal, un patrón sin BRI con una duración de QRS de 150 ms o más, y síntomas de clase III / clase IV ambulatoria de la NYHA en GDMT.
Etapa D
Hasta la terapia definitiva (p. Ej., Revascularización coronaria, MCS, trasplante de corazón) o la resolución del problema precipitante agudo, los pacientes con choque cardiogénico deben recibir apoyo inotrópico intravenoso temporal para mantener la perfusión sistémica y preservar el funcionamiento de los órganos diana.
La revascularización coronaria mediante CABG o intervención percutánea está indicada en pacientes (IC p FE y HF r EF) en GDMT con angina y anatomía coronaria adecuada, especialmente para una estenosis del tronco común izquierdo (> 50%) o enfermedad equivalente del tronco común izquierdo.
Para insuficiencia cardíaca aguda descompensada o insuficiencia cardíaca de novo.
Identificar y revertir los factores precipitantes.
Mantener la oxigenación y la estabilidad hemodinámica.
Aliviar los síntomas
Factores de riesgo
Mayor edad
Obesidad
Hipertensión
Diabetes mellitus
Síndrome metabólico
Enfermedad aterosclerótica
Más alto en hombres.
Fumar
Abuso de alcohol
DIAGNÓSTICO
Examen físico
IMC y evidencia de pérdida de peso
• Presión arterial (supina y erguida)
• Pulso
• Examen de cambios ortostáticos en la presión arterial y la frecuencia cardíaca
• Presión venosa yugular en reposo y después de la compresión abdominal
• Presencia de ruidos y soplos cardíacos adicionales
• Tamaño y ubicación del punto de máximo impulso
• Presencia de elevación del ventrículo derecho
• Estado pulmonar: frecuencia respiratoria, estertores, derrame pleural
• Hepatomegalia y / o ascitis.
• Edema periférico
• Temperatura de las extremidades inferiores
Evaluación clínica
Duración de la enfermedad
Un paciente con IC sistólica de inicio reciente puede recuperarse con el tiempo.
Gravedad y desencadenantes de disnea y fatiga, presencia de dolor torácico, capacidad de ejercicio, actividad física, actividad sexua
Posibles pistas que sugieren la etiología de la IC
Una historia familiar cuidadosa puede identificar una miocardiopatía familiar subyacente en pacientes con DCM idiopática.
Anorexia y saciedad precoz, pérdida de peso.
Los síntomas gastrointestinales son frecuentes en pacientes con IC. La caquexia cardíaca se asocia con un pronóstico adverso.
Aumento de peso
Síntomas que sugieren un ataque isquémico transitorio o tromboembolismo.
Desarrollo de edema periférico o ascitis.
Trastorno respiratorio nocturno, problemas para dormir.
Hospitalizaciones previas recientes o frecuentes por IC
Historial de interrupción de medicamentos para la IC
Puntuación de riesgo
En el transcurso de la evaluación estándar, los médicos deben evaluar de forma rutinaria el potencial del paciente para un resultado adverso, porque una estratificación precisa del riesgo puede ayudar a guiar la toma de decisiones terapéuticas, incluida una transición más rápida a las terapias avanzadas de la IC.
Pruebas diagnósticas
Laboratorio
ECG de 12 derivaciones
La evaluación iniciar debe incluir:
Hemograma completo, análisis de orina, electrolitos séricos (incluidos calcio y magnesio), nitrógeno ureico en sangre, creatinina sérica, glucosa, perfil de lípidos en ayunas, pruebas de función hepática y hormona estimulante del tiroides.
La medición de BNP o NT-proBNP es útil para establecer el pronóstico o la gravedad de la enfermedad en la IC crónica.
El valor de las pruebas de péptidos natriuréticos es particularmente significativo cuando la etiología de la disnea no está clara.
Biomarcadores de lesión miocárdica: troponina T o I cardíaca
La elaboración de troponinas cardíacas se asocia con alteraciones hemodinámicas, disfunción progresiva del VI y aumento de las tasas de mortalidad.
Otros biomarcadores
Biomarcadores de fibrosis miocárdica, ST2 soluble y galectina-3.
La monitorización en serie, cuando esté indicada, debe incluir los electrolitos séricos y la función renal.
Imágenes cardíacas no invasivas:
Radiografía de tórax
Evalúa la cardiomegalia y la congestión pulmonar y sirve para detectar otras enfermedades cardíacas.
Ecocardiograma bidimensional con Doppler
Sirve para evaluar la función ventricular, el tamaño, el grosor de la pared, el movimiento de la pared y la función de la válvula.
Puede revelar causas alternativas, cardiopulmonares o de otro tipo, de los síntomas del paciente.
La ventriculografía con radionúclidos o la resonancia magnética.
Pueden ser útiles para evaluar la FEVI y el volumen cuando la ecocardiografía es inadecuada.
La resonancia magnética es razonable para evaluar los procesos infiltrativos del miocardio o la carga de cicatrices.
Evalúa el volumen del VI y las mediciones de la FE al menos con la misma precisión que la ecocardiografía.
La tomografía computarizada cardíaca también puede proporcionar una evaluación precisa de la estructura y función cardíacas, incluidas las arterias coronarias.
Evaluación invasiva
La monitorización con un catéter en la arteria pulmonar debe realizarse en pacientes con dificultad respiratoria o perfusión sistémica alterada cuando la evaluación clínica sea inadecuada.
Cuando la isquemia puede contribuir a la IC, la arteriografía coronaria es razonable.
Solo debe realizarse en pacientes que son potencialmente elegibles para la revascularización
La biopsia endomiocárdica puede ser útil en pacientes con IC cuando se sospecha un diagnóstico específico que influiría en la terapia.
La biopsia endomiocárdica no debe realizarse en la evaluación de rutina de la IC.
El cateterismo del corazón izquierdo o la angiografía coronaria están indicados para pacientes con IC y angina y pueden ser útiles para aquellos pacientes sin angina pero con disfunción del VI.
CLASIFICACIÓN
Estadificación según la guía de la American College of Cardiology Foundation / American Heart Association (basada en la estructura y progresión de la enfermedad según lo evidenciado por ECG y ecocardiografía)
Etapa B
Cardiopatía estructural (p. Ej., Remodelado ventricular, hipertrofia ventricular izquierda, dilatación ventricular) sin signos ni síntomas de insuficiencia cardíaca.
Estadio C
Enfermedad cardíaca estructural (p. Ej., Remodelado ventricular, hipertrofia ventricular izquierda, dilatación ventricular) con síntomas previos o actuales de insuficiencia cardíaca
Etapa A
En alto riesgo de insuficiencia cardíaca sin enfermedad cardíaca estructural ni síntomas, según los factores de riesgo de hipertensión, dislipidemia, diabetes y obesidad.
Estadio C
Insuficiencia cardíaca refractaria a una terapia médica óptima dirigida por objetivos
Clasificación funcional de la New York Heart Association (basada en la gravedad de los síntomas)
Clase I
Enfermedad cardíaca sin síntomas o con limitaciones en la actividad física.
Clase II (leve)
Cómodo en reposo, pero síntomas de insuficiencia cardíaca durante la actividad ordinaria
Clase III (moderada)
Cómodo en reposo, pero síntomas de insuficiencia cardíaca con un esfuerzo mínimo
Clase IV (grave)
Síntomas en reposo
No puede realizar ninguna actividad física sin síntomas.
Clasificación basada en la fracción de eyección
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HF p EF) ≥50
HF p EF, límite
41 hasta 49
Estos pacientes pertenecen a un grupo intermedio o límite. Sus características, patrones de tratamiento y resultados parecen similares a los de los pacientes con IC p EF.
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HF r EF) ≤40
Segundo. HF p EF, mejorado > 40
Se ha reconocido que un subconjunto de pacientes con HF p EF tenían previamente HF r EF. Estos pacientes con mejoría o recuperación de la FE pueden ser clínicamente distintos de aquellos con FE conservada o reducida persistentemente.
EPIDEMIOLOGÍA
Y MORTALIDAD
La incidencia de IC aumenta con la edad, pasando de aproximadamente 20 por 1000 individuos de 65 a 69 años de edad a> 80 por 1000 individuos entre los ≥85 años.
Las tasas de mortalidad absoluta por insuficiencia cardíaca permanecen aproximadamente en un 50% dentro de los 5 años posteriores al diagnóstico.
Fisiopatología
La remodelación ventricular incluye dilatación cardíaca, hipertrofia reactiva, fibrosis progresiva y cambios en la conformación de la pared, todo lo cual se correlaciona con malos resultados clínicos en la insuficiencia cardíaca
La insuficiencia cardíaca con frecuencia tiene causas multifactoriales.
Puede ser el resultado de enfermedades primarias de las arterias coronarias, el miocardio, las válvulas cardíacas, el pericardio, los vasos periféricos o los pulmones.
BIBLIOGRAFÍA
Clyde W., Jessup M., Bozkurt B., et al. Guía de 2013 de la ACCF / AHA para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Journal of the American College of Cardiology. [Internet] 2013 [Citado 28 Oct 2020]; 62 (16). Disponible en:
https://www-clinicalkey-com.pbidi.unam.mx:2443/#!/content/playContent/1-s2.0-S0735109713021141?scrollTo=%23hl0004060
Clinical Overview. Heart failure. Elsevier Inc. [Internet] 2019 [Citado 28 Oct 2020]. Disponible en:
https://www-clinicalkey-es.pbidi.unam.mx:2443/#!/content/clinical_overview/67-s2.0-2b8187ef-4b21-41c0-a419-1a9084bb2b6d
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