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Trombose Venosa Profunda, GRUPO 3: Beatriz Oliveira, Brenda Granato,…
Trombose Venosa Profunda
Definição
Formação de trombos dentro de veias profundas, com obstrução parcial e oclusão, sendo mais comum nos membros inferiores.
Epidemiologia
Terceira causa de doença vascular mais prevalente no mundo
O local mais comum é nos membros inferiores (80-95% dos casos)
As principais complicações são: insuficiência venosa crônica / síndrome pós trombótica e embolia pulmonar (EP)
Aproximadamente 5-15 de indivíduos não tratados da TVP podem morrer de EP
Cerca de 90% dos casos de TEP tem seus trombos originários na circulação venosa profunda, sendo que as veias proximais -- notadamente as ilíacas e femorais – são
as que mais apresentam risco para essa condição
Etiologia
Principais complicações decorrentes dessa doença
Síndrome pós-trombótica
Insuficiência venosa crônica
Principais fatores ligados à trombose venosa
Estase sanguínea
Estados de hipercoagulabilidade
Lesão endotelial
Fatores de riscos
Idade avançada
Procedimentos cirúrgicos/traumas/cateter
Imobilidade ou mobilidade reduzida (Viagens longas)
Câncer
Uso de estrogênio
Distúrbios de hipercoagulabilidade hereditário ou adquirido
Obesidade/subst. esclerosantes
Gravidez
Insuficiência venosa
Presença de catéter (MS)
Fisiopatologia
INFLAMAÇÃO E ATIVAÇÃO DE PLAQUETAS
Ocorre a alteração de acordo com a tríade de Virchow que é composta por três categorias de fatores que contribuem para a trombose:
Hipercoagulabilidade;
Lesão do endotélio.
Estase venosa;
Com isso, há o recrutamento de plaquetas ativadas que liberam micropartículas contendo mediadores pró-inflamatórios.
Esses mediadores se ligam à neutrófilos, estimulando-os a liberar seu material nuclear e formar redes extracelulares.
Essas redes possuem histonas e essas estimulam a agregação plaquetária e promovem a síntese de trombina dependente de plaquetas.
Há a formação de trombos venosos que se desenvolvem em ambiente de estase, baixa tensão de oxigênio e aumento da expressão de genes pró-inflamatórios.
ESTADOS PRÓ-TROMBÓTICOS
Mutações genéticas
Há duas mutações genéticas autossômica dominantes mais comuns:
A do fator V de Leiden que causa resistência ao anticoagulante endógeno, a proteína C ativada (que inativa os fatores V e VIII da coagulação);
É o mais importante fator de risco genético da trombose venosa.
A do gene da protrombina, que aumenta a concentração plasmática da protrombina.
Deficiência dos inibidores da coagulação
A antitrombina, a proteína C e a proteína S são inibidores da coagulação.
Essa deficiência é rara.
Causa adquirida
A síndrome antifosfolipídeo representa a causa adquirida mais comum de trombofilia e está associada à trombose.
Outros fatores
Câncer, obesidade, tabagismo, hipertensão arterial sistêmica, DPOC, transfusão sanguínea, viagens de longa distância e etc.
EMBOLIZAÇÃO
É o desprendimento dos trombos venosos profundos do seu local de formação.
Veia cava
Átrio direito
Ventrículo direito
Circulação pulmonar
Embolia Pulmonar Aguda.
Obs: os trombos podem embolizar para a circulação arterial através de forame oval persistente ou de comunicação interatrial.
Classificação
TVP nos membros inferiores é dividida de acordo com a localização:
Proximal: quando acomete veia ilíaca/femoral/poplítea; tem maior risco de embolia; maior risco de magnitude da síndrome pós-trombótica (valvas venosas destruídas).
Distal: quando acomete veias localizadas abaixo da poplítea.
Quadro Clínico
A sintomatologia da trombose venosa
aguda é variável, podendo-se distinguir 3 tipos clínicos, conforme a localidade da tromose e\ou do desprendimento de fragmentos do trombo:
localizado
além dos sintomas gerais, iguais aos do tipo indeterminado, surgem, no local da trombose ou no território drenado pela veia comprometida, dor, edema, alteração da temperatura e da cor da pele e ingurgitamento das veias superficiais.
tromboembólico
fragmentos do trombo se desprendem e se alojam no pulmão, ocasionando a embolia pulmonar. As manifestações gerais e locais, juntam -se as pulmonares.
Êmbolos pequenos localizam-se nas artérias pulmonares mais periféricas, provocando dor do tipo pleurítico, ou seja, em pontada, intensa e relacionada com os movimentos respiratórios,dispneia e tosse.
indeterminado
o paciente não apresenta qualquer sintoma característico. Geralmente o paciente é acamado, podendo apresentar taquicardia, taquipneia e mal-estar geral
sintomas gerais:
edema
é o sinal mais característico
Localiza-se na região imediatamente abaixo da trombose, e, quando esta acomete ambas as veias ilíacas ou a veia cava inferior, o edema chega ao períneo, à região glútea e aos membros inferiores.
temperatura
diminui a temperatura da pele em virtude de vasoespasmo reflexo
aumenta a temperatura nos casos de processos inflamatórios no local do trombo
dor
intensidade variável e súbita, que piora com a movimentação e melhora com repouso e elevação do membro comprometido.
cor
a alteração mais frequente é a cianose, em razão da estase venosa
trajetos venosos superficiais visíveis
Quando ocorre trombose em veias profundas, o retorno venoso passa a ser feito pelas veias superficiais, as quais ficam muito ingurgitadas.
Diagnóstico
anamnese
exame físico
analise do quadro clínico
testes clínicos podem auxiliar
Sinal da Bandeira
menor mobilidade da panturrilha quando comparada com o outro membro.
Sinal de Bancroft
dor à palpação da panturrilha contra estrutura óssea
Sinal de Homans
dor ou desconforto na panturrilha após dorsiflexão passiva do pé
Escore de Wells
analisa a probabilidade para TVP (predição clinica)
Câncer ativo (paciente recebeu previamente tratamento para câncer pelo menos a 6 meses
ou atualmente recebendo tratamento paliativo) (1)
Perna inteira edemaciada (1)
Imobilidade no leito por 3 dias ou mais, ou cirurgia maior nas últimas 12 semanas com anestesia geral ou regional (1)
Perna edemaciada, pelo menos 3 cm maior do que lado assintomático (medida realizada 10
cm abaixo da tuberosidade da tíbia) (1)
Paralisia, Paresia ou Imobilização da extremidade inferior(1)
Edema depressível na perna sintomática (1)
Dor localizada ao longo do trajeto do sistema venoso (1)
Veias tributárias ectasiadas (não varicosas) (1)
TVP prévia documentada (1)
Diagnóstico alternativo menos provável que TEP (-2)
2 a 0: baixa probabilidade
1 a 2: média probabilidade
3: alta probabilidade
Exame laboratorial
Teste D-dímero
é um dos produtos da degradação da fibrina.
Está presente em qualquer situação na qual haja formação e degradação de um trombo, não sendo um marcador específico de TVP
Diagnóstico de imagem:
Tomografia computadorizada
quando o eco não pode ser utlizado
Ressonância magnética
quando o eco é inconclusivo
Venografia/ Flebografia
padrão ouro, porém utilizado apenas quando os outros testes não são eficazes, pois além de um alto custo, há riscos de reações adversas com o contraste, é desconfortável para o paciente
Eco doppler colorido
mais utilizado
TRATAMENTO
Farmacológico
O tratamento inicial deve ser no sentido de evitar a embolia pulmonar, seguido do alívio dos sintomas. e eventualmente a síndrome pós-trombótica
Anticoagulação com uso da HBPM
via subcutânea
Enoxieparina
Nos pacientes hospitalizados ou com Insuf. renal
HNF em bolus por infusão.
Anticoagulantes orais
Antagonistas da vitamina K
Varfarina
Até atingir INR entre 2 e 3
Inibidores orais do fator Xa
Tecnicamente não precisam da dose inicial de heparina, são mais seletivas, já são eficazes em horas e permitem dose fixa.
Inibidores diretos da trombina
Pacientes com comprometimento hemodinâmico,
estreptoquinase
Alteplase
Actilise
Medidas gerais de suporte e alivio dos sintomas
Analgésicos
AINES
Não farmacológico
Cirurgias
Fasciotomia
Casos de sindrome compartimental
Remoção de trombos
Técnicas percutâneas com cateter
Farmacológico
Farmacomecânico
Trombectomia endovascular
Uso de angiopalstia e colocação de stends
OU aberta
Angioplastia com ou sem stend
SE HOUVER EDEMA
Iniciar tratamento com enfaixamento compressivo do membro.
Quando o edema ceder manter uso de meias elásticas com compressão gradual.
Tratamento de dois anos
Filtro da veia cava - FVCI
Na veia cava abaixo da veia renal
por ceteterismo na veia jugular interna ou femoral.
Quando existe contra indicação absoluta do uso de anticoagulantes no tratamento agudo
Deambulação
GRUPO 3: Beatriz Oliveira, Brenda Granato, Gabriel Duarte, Isabela Ramos, Isadora Melo, Jordana Miranda, Laura Rosi, Livia Araujo, Lucas Pio, Marcio Trevisan, Miriam Dias.