Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

藥物治療學－ CKD, 高血糖引起的腎病變－糖尿病腎病變diabetic nephropathy & 患有CKD的高血壓 -…

- - - - 礦物質和代謝異常
        
        使用前提：
        
        血中鈣濃度＜9~10 mg/dl
        
        iPTH level＞200~250 pg/ml(CKD標準較高)；
        正常人是iPTH= 12-72pg/ml
        
        治療目標= iPTH的正常值1~2倍
        
        cinacalcet
        
        Vit D
        
        用於副甲狀腺亢進hyperparathyroidism
        [calcitriol=Vit D3下降，因為腎臟受損；磷增加，因為腎臟排除下降]
        [理論上，副甲亢會導致血磷排除增加，但CKD則會累積]
        
        併發症= 腎性骨病變renal osteodystrophy
        
        須隨副甲狀腺功能調整劑量
        
        常用劑量= calcitriol 0.25-0.5mcg/day
        
        副甲亢：doxercalciferol，PO TIW(1-OH-Vit D2) > calcitriol > paricalcitol (19-nor-1,25-OH-Vit D2)
        
        腎性骨病變：calcitriol，PO/IV QD(1,25-OH-Vit D3) > calcium carbonate
        
        phospohate-binding agent(隨餐服用)
        
        用於高磷酸血症hyperphophatemia
        [Ca X P(鈣磷乘積) >55mg2/dl2]
        
        鈣適合低血鈣、高血磷；Sevelamer、氧化鋁適合正常血鈣、高血磷
        
        第一線用藥= calcium carbonate，同時也能治療低血鈣
        
        第二線用藥= calcium acetate、clacium citrate(ADR= 增加小腸吸收鋁，禁用於ESRD)
        
        鐵基結合劑= ferric citrate、sucroferric oxyhydroxide
        
        resin binder= sevelamer hydrochloride、sevelamer carbonate
        
        氫氧化鋁，ADR= 骨質疏鬆、神經毒性
      - 貧血
        
        先檢查是否缺鐵
        
        再考慮EPO
        
        根據KDIGO，其貧血的治療如下：
        
        ND-CKD(沒洗腎)
        －當Hgb>10gm/dL，無需使用ESA
        －當Hgb<10gm/dL，需使用ESA，必要時(Hgb繼續降)輸血
        －不能使用ESA維持Hgb>11.5gm/dL
        　
        
        CKD-5HD(血液透析)&CKD-5PD(腹膜透析)
        －目標= 防止Hgb< 9gm/dL
        －當Hgb= 9-10gm/dL，需使用ESA
        　
        
        小兒CKD
        －目標= 控制Hgb= 11-12gm/dL
        －視情況使用ESA
        　
        
        當Tsat<20%、ferritin<100ng/ml(µg/L)或，使用鐵劑
        　
        
        備註:
        －血清儲鐵蛋白( Ferritin )
        －運鐵蛋白飽和度(Transferrin Saturation, Fe ÷ TIBC×100%)
        －血清總鐵結合能力(Total Iron Binding Capacity, TIBC)
        
        鐵劑:
        
        初期治療，reticulocyte counts，在療程的3-4天上升，7-10天達到高峰，2周療程結束後則會降回正常值
        
        中期治療，在療程的2-3周後，Hgb上升1gm/dL & Hct增加6%
        
        後期治療，治療1個月吸收35mg Fe，治療3個月吸收5-10mg
        
        口服鐵劑(快速利用):
        
        ferrous gluconate 325mg(1/11的Fe2+，36mg Fe)；
        ferrous gluconate 325mg 一天5次= ferritin 200mg/day
        　
        
        ferrous sulfate 325mg(1/5的Fe2+，65mg Fe)；
        ferrous sulfate 325mg TID= ferritin 200mg/day
        　
        
        ferrous fumarate 200mg(1/3的Fe2+，66mg Fe)；
        ferrous fumarate 200mg TID= ferritin 200mg/day
        　
        
        與食物併用，降低吸收；與Vit C併用，提高吸收
        －Vit C 1g，促進鐵劑多10%的吸收量
        －空腹的吸收量最好，除非有Vit C
        　
        
        長效型鐵劑會降低ADR與降低吸收量
        
        IV鐵劑(非快速利用，因為是鐵鉻化合物的膠體):
        
        葡萄糖酸鈉鐵sod ferric gluconate IV，安全性高
        
        蔗糖鐵iron sucrose IV，安全性高
        
        葡萄聚糖鐵iron dextran IV/IM，安全性低，因為有1%全身過敏反應
        
        適用於不願輸血之大量失血者
        
        ADR= 過敏、低血壓、呼吸困難、頭痛；SOL= 降低輸注劑量或速率
        
        治療目標：
        
        iron status= transferrin saturation>20%以及ferritin>100 ng/mL
        －應每3個月評估鐵的情況
        
        target hemoglobin= Hgb>11gm/dL & Hct>33g/dL
        －Hgb>13g/dl，會增加心血管疾病的發生率與死亡率
        －Hgb還沒穩定前，應每月評估；
        　Hgb穩定後，CKD-5HD/5PD應每月一次，ND-CKD應每三月一次
        
        ESA, erythromycin-timulating agent(需冷藏):
        
        epotein alpha/Epogen
        －治療目標= Hgb>11gm/dL & Hct>33g/dL
        －劑量= (成人)80-120U/kg/week SQ；(小孩)50U/kg/每三周 SQ
        －ADR= 高血壓
        －抗藥性= 副甲狀腺亢進，因為產生ESA的抗體所致
        －效能是劑量相關(dose=dependent)
        －常用於化療後的貧血，而其效能不好時是因為缺鐵性貧血
        　
        
        darbepoetin alpha/Aranesp
        －治療目標= Hgb>11gm/dL & Hct>33g/dL
        －劑量= (ND-CKD)(成人)0.45µg/kg/每四周 SQ； (CKD-5HD、CKD-5PD)(成人)0.45µg/kg/每周 OR 0.75µg/kg/每兩周 SQ
        　　　　(ND-CKD)(小孩)0.75µg/kg/每兩周 SQ； (CKD-5HD、CKD-5PD)(小孩)0.45µg/kg/每周 SQ
        －ADR= 高血壓
        －抗藥性= 副甲狀腺亢進，因為產生ESA的抗體所致
        －效能是劑量相關(dose=dependent)，而其效能優於epotein ，是因為半衰期較長且耐受性良好
        －常用於化療後的貧血，而其效能不好時是因為缺鐵性貧血
        　
        
        methoxy PEG-epoetin beta/Mircera
        －治療目標= Hgb>11gm/dL & Hct>33g/dL
        －劑量= (成人)0.6µg/kg/每兩周 SQ； (Hgb>11gm/dL)(成人)1.2µg/kg/每四周 SQ
        －ADR= 高血壓
        －抗藥性= 副甲狀腺亢進，因為產生ESA的抗體所致
        －效能是劑量相關(dose=dependent)，而其效能優於epotein、darbepoetin ，是因為半衰期更長且耐受性更好
        －常用於化療後的貧血，而其效能不好時是因為缺鐵性貧血
        
        採用SQ而非IV的原因:
        
        適合CKD-5HD、CKD-5PD
        
        達到同療效，只需IV劑量的50%-85%
        
        IV是給HD(血液透析，因為可以注射進人工血管中)，而SQ是給PD(腹膜透析)
        
        ESA產生抗藥性的原因：
        
        •Iron deficiency 缺鐵
        
        •Aluminum toxicity 鋁毒性
        
        •Deficiency of folate/vitamin B12 葉酸/維生素B12缺乏
        
        •Inflammatory states 發炎
        
        •Anemia of chronic disease 慢性貧血
        
        •Hemorrhage 出血
        
        •Hemolysis 溶血
        
        •Inadequate dialysis 透析不全
        
        •Marrow fibrosis due to hyperparathyroid 甲狀腺亢進導致的骨髓纖維化
        
        •Drug interactions and toxicity 藥物毒性與DDR
      - 動脈粥狀硬化
        (atherosclerotic)
        
        aspirin
      - 疫苗
        
        每年接種流感疫苗
        
        當eGFR<30ml/min/1.73m2(G4-G5)，需要施打B肝疫苗
        
        當eGFR<30ml/min/1.73m2(G4-G5)，且有DM、服用免疫抑制劑，需要施打肺炎鏈球菌疫苗，並在第五年增加single booster dose
  - - - 方式：
        
        血液透析hemodialysis, HD
        
        腹膜透析peitoneal dialysis, PD
        
        腎臟移植
        
        腹膜透析：
        
        摘要= 用導管將透析液倒到腹膜內，經過一段時間後再將透模液回收
        　
        
        說明= 居家洗腎；每月1次回診醫院即可
        備註= 葡萄糖可能導致高血糖、高血脂
        　
        
        透析液體= 模擬沒有鉀離子的細胞外液，需要無菌；每次= 3-5公升
        透析液體的組成= 鈉、鈣、鎂、氯及碳酸氫根離子，還有葡萄糖(高滲透壓)
        　
        
        併發症=
        －腹膜炎；SOL= 經驗性抗生素 IP(intraperitoneal)比IV好
        　＊判斷標準＝透析完的液體有PMN, polymorphonuclear(>250/µL)
        　＊第一線＝ampicillin+Aminoglycoside；對Pn過敏者，改用FQ的levofloxacin、moxifloxacin
        　＊第二線＝抗G+的cefazolin、cephalothin + G-的ceftazidime，因為容易腎排除
        －接枝感染graft infection
        －高血糖、高血脂
        －不會造成低血磷，所以，飲食中的磷攝取要注意
        
        血液透析：
        
        摘要= 血液會移除，並經過導管輸回或是用廔管將動脈與靜脈連在一起
        　
        
        說明= 住院洗腎2-3次 Q1W；每次4-6hr
        備註= 需要添加抗凝血劑，像是heparin，防止血液在管路中凝集
        　
        
        透析液體= 模擬體液，但是不用無菌(因為血液和透析液沒直接接觸)；每次=30-50公升
        透析液體的組成= 鈉、鈣、鎂、氯及碳酸氫根離子，還有葡萄糖(低滲透壓)
        　　
        
        併發症=
        －低血壓；SOL= 透析前30min，給予midodrine 10mg(alpha-1致效劑)
        －血栓&接枝血栓形成graft thrombosis；SOL= heparin
        －鐵流失
        －肌肉痙攣
        －接枝感染graft infection
        －不會造成低血磷，所以，飲食中的磷攝取要注意
  - - - 方式：
        
        限制蛋白質、鈉離子、鉀離子、磷離子、水分攝取
        
        對腎功能不佳者，低鈉飲食(<2g/day OR <90mmol/day)、低蛋白質飲食(=0.6-0.75g/kg/day)延緩其發展成ESRD
        
        戒菸、戒酒
        
        BMI>25kg/m2，要每周運動5次，每次30min
- - - - 腎臟功能衰退嚴重且有廣泛全身症候群時
        
        併發症：
        
        尿毒搔癢
        
        厭食
        
        貧血，因為縮短紅血球壽命到64天，且降低Hct
    - - 腎臟細胞因為腎炎、腎間質炎、DM等原因造成腎臟細胞損傷而無法有效清除體內代謝廢物及水分
        
        併發症：
        
        蛋白質流失= 營養不良
        
        血液和免疫失調= 出血性素質bleeding diathesis、貧血、血小板功能異常
        
        內分泌失調= 低血糖(腎臟減少胰島素分解)
    - - 體液、電解質失衡
        
        副甲狀腺亢進
        
        貧血
        
        心血管系統
        
        營養不良
        
        不建議用藥
        eGFR<60ml/min/1.73m2(G3a-G5)
        
        草藥
        
        ACEI/ARB
        
        diuretics
        
        NSAIDs、COX-2抑制劑
        
        metformin
        
        digoxin
        
        lithium
    - - 無症狀
  - - - DM、高血壓、腎絲球腎炎(GU)、自體免疫疾病、藥物誘導或藥物毒性
    - - 高血糖、高血壓、蛋白尿、抽菸、肥胖、貧血
    - - 血脂異常
- - - - URR= 100% X (1-Ct/C0)；Ct=透析後BUN、C0=透析前BUN
        
        URR<65%，代表洗腎存活率下降
    - - 透析前後的BUN筆直的自然對數值
        
        KT/V>1.2，代表透析足量，有順利移除代謝廢物
    - - 代表營養狀況
        
        albumin<4.0%，代表營養不足
  - - - 不正常
    - - AER>30mg/24hr；ACR(albumin to creatinine ratio)>30mg/g OR ACR >3mg/mmol)
        
        蛋白尿分級
        
        A1，正常；AER<30mg/24hr OR AER<2mg/min
        
        A2，微量白尿；AER=30-300mg/24hr OR AER=2-200mg/min
        
        A3，巨量蛋白尿；AER>300mg/24hr OR AER>200mg/min
        
        臨床上重要腎功能惡化早期指標= 微白蛋白尿microalbuminuria
    - - cockcroft-gault equation= (140-年齡) X IBW(kg) / Scr X 72 (女性要乘上0.85)
        －男性IBW= （身高㎝－80）×0.7
        －女性IBW= （身高㎝－70）×0.6
        －不適用肥胖、中／重度腎功能損傷者
        　
        
        24小時尿液肌酸酐清除率(住院病人)= UCr X 24hr內尿液體積(ml) / PCr(12thCr血濃) X 1440min
        　
        
        MDRD(腎病飲食改造公式)= eGFR=186 X Scr(−¹.¹⁵⁴) X Age(-⁰.²⁰³)；黑人(X 1.212)、女性(X 0.742)
        　
        
        CKD-EPI= eGFR=141 X [Scr/0.9(−¹.²⁰⁹)] X 0.993*(age)
        　
        
        肌酸酐清除率與腎絲球過濾率的差異
        －肌酸酐清除率＞腎絲球過濾率，因為肌酸酐會過濾而也會少量主動分泌
        －AKI時，計算出來eGFR會高估，高於實際GFR；AKI治癒時，計算出來的eGFR會低估，小於實際GFR
        －使用(H2RA)cimetidiene、(UTI)trimethoprim時，抑制肌酸酐主動分泌，導致肌酸酐清除率＝腎絲球過濾率
- - - - 根據KDOQI，治療目標是
        
        G3目標值
        －corrected calcium= 8.5-10.5mg/dl
        －phosphorous= 2.7-4.6mg/dl
        －Ca X P(鈣磷乘積) <55mg2/dl2
        －iPTH= 35-70pg/ml
        　
        
        G4目標值
        －corrected calcium= 8.5-10.5mg/dl
        －phosphorous= 2.7-4.6mg/dl
        －Ca X P(鈣磷乘積) <55mg2/dl2
        －iPTH= 70-110pg/ml
        　
        
        G5目標值
        －corrected calcium= 8.4-9.5mg/dl
        －phosphorous= 3.5-5.5mg/dl
        －Ca X P(鈣磷乘積) <55mg2/dl2
        －iPTH= 150-300pg/ml
        　
        
        如果鈣磷乘積>55(高磷酸血症且血鈣正常時)，則使用磷結合劑
- - - - eGFR下降<30%，不需改變ACEI/ARB劑量
        
        eGFR下降=30%-50%，需降低劑量，每一星期監測eGFR，直到eGFR下降<30%
        
        eGFR下降>50%，停用ACEI/ARB，每一星期監測eGFR，直到eGFR下降<15%
        
        K+ >5mEq/L，不需改變ACEI/ARB劑量，只須限制飲食
        
        K+ >6mEq/L，停用ACEI/ARB，改用Loop利尿劑+ K+ resin binder
- - - - eGFR>30ml/min/1.73m2(G1-G3)
        
        biguanide/metformin
        
        sulfonylureas/glimepiride、glibenclamide
        
        meglitinide/repaglinide
        
        alpha-glucosidase抑制劑/acarbose
        
        TZD/pioglitazone
        
        DPP-4抑制劑/sitagliptin、linagliptin、saxagliptin、vildagliptin
        
        SGLT-2抑制劑/dapagliflozin、empagliflozin
        
        insulin
        
        GLP-1致效劑/liraglutide
      - eGFR<30ml/min/1.73m2(G4-G5)
        
        可用：
        
        sulfonylureas/glimepiride、glibenclamide，PO，增加胰島素分泌；ADR= 低血糖、體重增加、磺胺藥過敏
        
        meglitinide/repaglinide，PO，增加胰島素分泌；ADR= 低血糖、體重增加
        
        TZD/pioglitazone，PO，降低胰島素抗性；ADR= 周邊水腫、惡化HF、體重增加、骨折風險增加
        
        DPP-4抑制劑/linagliptin，PO，增加內生性GLP-1效用；懷孕B級
        
        insulin，IV，增加周邊組織利用葡萄糖&降低肝臟生成葡萄糖；懷孕B級；ADR= 低血糖、體重增加
        
        GLP-1致效劑/liraglutide，IV，增加胰島素分泌&降低升糖素、降低胃排空；ADR= 腸胃報不適；禁忌= 甲狀腺髓質癌
        
        禁用：
        
        biguanide/metformin，PO，增加周邊組織利用葡萄糖&降低肝臟生成葡萄糖&降低小腸吸收葡萄糖&降低胰島素抗性；懷孕B級；ADR= 腸胃道不適、降低VitB12吸收；
        禁忌= 乳酸中毒lactic acidosis (其他造成乳酸中毒的原因= alcohol、topiramate(治療偏頭痛、酒精成癮)、顯影劑(parental contrast media))
        
        alpha-glucosidase抑制劑/acarbose，PO，降低小腸吸收葡萄糖；懷孕B級；ADR= 腸胃道不適；禁忌= 腸阻塞
        
        DPP-4抑制劑/sitagliptin、saxagliptin、vildagliptin，PO，增加內生性GLP-1效用；懷孕B級；可用但是要隨腎功能調整劑量；ADR= (saxagliptin)HF
        
        SGLT-2抑制劑/dapagliflozin、empagliflozin，PO，增加葡萄糖從血液排除；ADR= 生殖尿道感染、頻尿、LDL上升、低血壓
  - - - 第一線用藥: ACEI/ARB；因為能夠擴張出球小動脈，而減少GFR= 預防腎病變nephropathy
        
        由於CKD會降低清除率，須由低劑量增加劑量，直到控制血壓與蛋白尿
        
        禁忌= 懷孕、血管性水腫、雙側腎動脈狹窄&上吐下瀉&血容不足(惡化AKI的腎前氮血症)
        
        替代藥物: Non-DHP CCB，用於孕婦，但不能和BB併用
        
        替代藥物: spironolactone、eplerenone，小心高血鉀
      - 用藥前有蛋白尿(AER>30mg/24hr)的高血壓病人，用ACEI/ARB
        
        用藥後若沒惡化，則持續由低劑量加到高劑量
        
        用藥後若惡化成AER<30mg/24hr，增加其劑量，並搭配thiazide利尿劑、DHP-CCB
        －水腫，則是增加其劑量，並搭配loop利尿劑
        －血壓不降反升，則是增加其劑量，並搭配BB(小心TG上升)、alpha blocker