Case study PP
เตียง 11

ประเมินภาวะสุขภาพมารดาหลังคลอดตามหลัก 13B

Lab

คำแนะนำหลังกลับบ้าน

พยาธิสภาพ

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล

การคุมกำเนิด

ควรพักผ่อนอย่างน้อย 6-8 ชั่วโมง

ห้ามยกของหนัก และ ขึ้นลงบันได้หลายๆชั้นในช่วงแรกหลังคลอด

งดมีเพศสัมพันธ์ อย่างน้อย 6 สัปดาห์หลังคลอด

ทำความสะอาดอวัยวะเพศด้วยสบู่และน้ำสะอาดล้างจากด้านหน้าไปด้านหลัง

ห้ามใช้ผ้าอนามัยแบบสอด

อาการปวดมดลูกเป็นเรื่องปกติใน 1-2 วันแรกหลัง คลอดถ้าปวดมากให้รับประทานยาแก้ปวดได้มารดาท้องหลังจะมีอาการปวดมดลูกบ่อยกว่ามารดาท้องแรก

อาจพบปมไหมบริเวณแผลฝีเย็บไม่ควรแกะหรือดึง เนื่องจากเป็นไหมละลายจะละลายได้เอง

ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ ด้วยน้ำสบู่และน้ำสะอาด ล้างจากหน้าไปหลัง ไม่ควรแช่ตัวในอ่างอาบน้ำหรือแม่น้ำลำคลอง เปลี่ยนผ้าอนามัยบ่อยๆและทุกครั้งที่ขับถ่าย

ป้องกันท้องผูกโดยดื่มน้ำดื่มและรับประทานผัก ผลไม้ที่มีกากใยอาหาร เช่น มะละกอ ลูกพรุน สัปปะรด ส้ม

งดอาหารหมักดอง เครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอลล์

สามารถออกกำลังกายเบา ๆ ด้วยท่าบริหารร่างกายง่ายๆ ถ้าไม่รู้สึกอ่อนเพลียจนเกินไป

อาการผิดปกติที่ต้องมาพบแพทย์

มีเลือดสดๆออกจากช่องคลอด

แผลฝีเย็บบวมแดง

น้ำคาวปลามีกลื่นเหม็นผิดปกติ ไข้สูง หรือน้ำคาวปลามีสีแดงเข้มอีก หลังจากมีสีจางลงแล้วซึ่งต้องแยกออกจากประจำเดือน

ปวกศีรษะรุนแรง ตาพร่ามัว

เจ็บ บวม แดง ร้อนบริเวณเต้านม เต้านมอักเสบ บวมแดง มีก้อนที่เต้านม

ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะไม่สุด ถ่ายปัสสาวะไม่ออก ปัสสาวะขุ่น

ปวดท้องรุนแรง

2 สัปดาห์หลังคลอด ยังคลำพบมดลูกหรือก้อนทางหน้าท้อง

การทำหมันหลังคลอด ทำภายใน 6 สัปห์ดา มักนิยมทำใน 48 ชั่วโมงหลังคลอด

ยาคุมแบบฝัง คุมกำเนิดได้ 3 ปี

ยาคุมแบบฉีด คุมได้ 1 เดือน กับ 3 เดือน

ยาคุมแบบกิน เป็นชนิดฮอร์โมนเดี่ยว สามารถรับประทานได้ช่วงให้นมบุตรไม่มีผลต่อน้ำนม

ให้ลูกกินนมอย่างต่อเนื่องกินทุก 2-3 ชั่วโมง
อย่างสม่ำเสมออาจทำให้ไม่มีประจำเดือน
นานถึง 6 เดือน

1.Background

2.Body conditions

3.Body temperature & Body pressure

4.Breast & Lactation

5.Belly & Fundus

6.Bladder

7.Bleeding & Lochia

8.Bottom

9.Bowel movement

10.Blue

11.Baby

12.Bonding & Attachment

13.Belief model

หญิงตั้งครรภ์เลือกวิธีการคุมกำเนิดแบบฉีดแทนการทำหมันเพราะจะให้สามีเป็นคนทำหมันแทน

ด้านร่างกาย

ด้านจิตใจ

มดลูก

น้ำคาวปลา (Lochia)

เต้านม

ต่อมไร้ท่อ

เป็นก้อนกลมแข็ง อยู่ระดับสะดือหรือตำ่กว่าสะดือเล็กน้อย

หลังคลอดจะลอยเหนือสะดือเล็กน้อยค่อนไปทางขวา

หลังคลอดจะเหลือ ประมาณ 4-5 นิ้ว และจะลดลงวันละ 0.5-1 นิ้ว/วัน

ประมาณ 10-14วันจะคลำไม่พบทางหน้าท้อง

Lochia rubra : 1-3 วัน แรกหลังคลอด สีแดงเข้ม

Lochia serosa : 4-9 วันหลังคลอด มีสีแดงจางๆ

Lochia albra : 10 วันหลังคลอด มีสีเหลืองจางๆ

Foul lochia : สีเขียวมีกลิ่นเหม็น บ่งบอกถึงการติดเชื้อ

Estrogen,Progesterone,HCG,HPL ลดลง

Polactin ในกระแสเลือดในระดับปกติถ้าดูดนมมารดา 1-3 ครั้ง/วัน และสูงนานกว่า 1 ปี ถ้ามีการดูดนมสม่ำเสมอ > 6 ครั้ง/วัน แต่ถ้าไม่ดูดนมเลยลดต่ำปกติ 2 สัปดาห์

FHS และ LH จาก pituitary gland จะหลั่งเมื่อ 6-7 สัปดาห์หลังคลอดทำให้มีประจำเดือน

Polactin สร้างน้ำนม

Oxytocin หลั่งน้ำนม ยับยั้งการทำงานของ Progesterone และ Estrogen กด Hypothalamus ไม่ให้หลั่ง FHS และ LH ทำให้ไม่มีประจำเดือน

ยิ่งดูดยิ่งไหล ยิ่งสร้าง เรียกกลไก let down reflex สร้างน้ำนม หลั่ง Polactin

แบ่งเป็น 3 ระยะ

ระยะที่ 1 Taking in phase มารดาอ่อนเพลียต้องการความช่วยเหลือ

ระยะที่ 2 Taking hold phase ช่วยเหลือตนเองได้ไปเข้าห้องน้ำได้ เริ่มถามหาบุตร ให้นมบุตร

ระยะที่ 3 Letting go phase สามีและภรรยาพึ่งพากันและกัน พร้อมที่จะเลี้ยงดูบุตร

Hb 10.9 g/dL
Hct 34.1 %
RBC 4.05 10^6 /uL
MCV 84.2 fL
WBC 10.84 10^3/uL
Neutrophil 72.6 %


หญิงไทย อายุ 21 ปี G2P1A0 GA 38 wk ระดับการศึกษามัธยมศึกษาปีที่ 6 อาชีพพนักงาน dairy queen รายได้เฉลี่ยต่อเดือน 10,000 บาท ไม่มีปัญหาด้านเศรษฐกิจ อาศัยอยู่แฟลต ชั้น 10 มีลิฟต์

อาการสำคัญ : เจ็บครรภ์และมีน้ำเดิน V/S
BT = 36 องศาเซลเซียส P = 102 bpm
RR = 18 bpm BP = 123/91 mmHg
O2 sat = 98% PS = 10 คะแนน
BW= 56.9 kg ส่วนสูง = 160 ซม.
รับไว้ในโรงพยาบาล 25 ตุลาคม 2563

ประวัติการตั้งครรภ์ 2 ปีก่อน Full Term คลอด Normal labor ทารกเพศชาย น้ำหนัก 2930 g. แข็งแรงดี เป็น G6PD

ปฏิเสธประวัติการผ่าตัด
ปฏิเสธประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
ปฏิเสธประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
ปฏิเสธการแพ้ยา แพ้อาหาร

จากการซักประวัติมารดาบอกกังวลเกี่ยวกับการลางานที่ทำงานเพราะต้องทำเรื่องลาล่วงหน้าและเมื่อกลับบ้านไปจะให้นมบุตรจนบุตรอายุได้ 6 เดือนและแม่ของสามีจะดูแลบุตรให้ขณะตนไปทำงาน

Day 1 มารดาช่วยเหลือตนเองได้ สนใจบุตรมากขึ้น

Day 2 มารดาและสามีช่วยกันดูแลบุตรพร้อมที่จะทำบทบาทบิดาและมารดา

Day 2 ไม่มีอาการอ่อนเพลีย ช่วยเหลือตนเองได้ รับประทานอาหารได้ เลี้ยงดูบุตรได้ด้วยตนเอง

T = 36.7 องศาเซลเซียส
PR = 92 bpm
RR = 18 bpm
BP = 118/75
O2 sat = 98%
PS = 0 คะแนน

Day 1 เต้านมหัวนมปกติ เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ น้ำนมไหลดี

Day 2 เต้านมปกติ หัวนมแตกเล็กน้อย เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ น้ำนมไหลดี

วัดระดับยอดมดลูได้ 3 นิ้ว มดลูกกลมแข็ง
หดรัดตัวดี

ปัสสาวะเองได้ไม่มี Full bladder

Day 1 มี bleeding per vagina ประมาณ 20 ml มีลักษณะสีแดงสด

ประเมินแผลฝีเย็บตามหลัก REEDA : แผลไม่แดง ไม่บวม ไม่ช้ำ ไม่มี discharge ไหลซึม แผลแห้งชิดติดกันดี

ขับถ่ายอุจาระเองได้ตามปกติ ไม่มีปัญหาท้องอืด

Day 1 มารดาอ่อนเพลียเล็กน้อย เลี้ยงดูบุตรได้ ช่วยเหลือตนเองได้

Day 2 มารดาไม่มีอาการอ่อนเพลีย ไม่มีความวิตกกังวลเกี่ยวกับเลี้ยงบุตร

ทารกเพศหญิง น้ำหนักแรกเกิด 2930 g.

Apgar score 9 10 10

มารดาอุ้มบุตรเมื่อบุตรร้อง และให้นมบุตรทุก 2-3 ชั่วโมง

สามีมาเยี่ยม ช่วยอุ้มบุตรและเฝ้าบุตรขณะที่มารดาไปเข้าห้องน้ำ

บุตรชายคนแรกอยากเล่นกับน้องและให้ความสนใจกับน้องสาว

เมื่อกลับบ้านมารดาต้องการจะอยู่ไฟหลังคลอดบุตร

จะเลี้ยงบุตรด้วยนมแม่จนบุตรอายุครบ 6 เดือน

ปากมดลูก

หลังคลอดปากมดลูกจะอ่อนนุ่มไม่เป็นรูปทรง

ส่งเสริมการเลี้ยงดูบุตรด้วยนมแม่

ข้อมูลสนับสนุน

ทารกสามารถดูดนนได้

น้ำนมมารดาไหลดี

มารไม่มีปัญหาเกี่ยวกับ หัวนมบอด สั้น และ ลานนมแข็ง

วัตถุประสงค์

เพื่อส่งเสริมให้มารดาเลี้ยงบุตรด้วยนมแม่

เกณฑ์การประเมิน

ทารกดูดนมได้ถูกวิธี latch score มากกว่า 8คะแนน

มารดามีความรู้เกี่ยวกับการเลี้ยงดูบุตรด้วยนมแม่สามารถบอกประโยชน์ของนมแม่ได้

ทารกได้รับนมแม่ถูกต้องตามหลัก 4 ด

ดูดเร็ว

ดูดบ่อย

ดูดถูกวิธี

ดูดเกลี้ยงเต้า

กิจกรรมการพยาบาล

ให้ความรู้เกี่ยวกับประโยชน์ของนมแม่

สอนเข้าเต้าอยากถูกวิธี ทารกอมลึกจนถึงลานนม

กระตุ้นให้บุตรดูดนมทุก 2-3 ชั่วโมง

ตรวจดูลักษะของเต้านม หัวนม ไม่แบน ไม่บอด ไม่บุ๋ม ลานนมไม่แข็ง

ประเมิน latch score เพื่อประเมินการเข้าเต้า ปกติควรได้คะแนนมากกว่า 8 คะแนน

ประเมินผลกิจกรรมทางการพยาบาล

ประเมิน latch score ได้ 9 คะแนน

สามารถบอกประโยชน์ของนมแม่ได้

ทารกดูดเร็ว ดูดบ่อย ดูดถูกวิธี ดูดเกลี้ยงเต้า

2.ไม่สุขสบายเนื่องจากหัวนมแตก

ข้อมูลสนับสนุน

มารดามีหัวนมแตกข้างขวา

บอกว่าเจ็บขณะบุตรดูดนม

วัตถุประสงค์

เพื่อช่วยลดการแตกของหัวนมมารดา

เกณฑ์การประเมิน

มารดาเจ็บหัวนมลดลงขณะบุตรดูดนม

กิจกรรมการพยาบาล

แนะนำการเข้าเต้าที่ถูกท่าและเหมาะสม เช่น cross cradle เพื่อให้บุตรได้ชิดบริเวณเต้านมมารดามากขึ้น

บอกมารดาว่าต้องเอาลูกดูดนมให้ลึกถึงลานนม

ให้มารดาถอนปากของบุตรออกจากหัวนมอย่างถูกวิธีคือการนำนิ้วก้อยช่วยสอดก่อนดึงหัวนมออก

แนะนำให้เอาน้ำนมป้ายที่บริเวณหัวนม

ประเมินกิจกรรมทางการพยาบาล

มารดามีอาการเจ็บหัวนมลดลงเมื่อบุตรดูดนม

1.เสี่ยงติดเชื้อหลังคลอด

ข้อมูลสนับสนุน

มารดามีแผลที่ฝีเย็บและโพรงมดลู

WBC 10.84 10^3/uL

Neutrophil 72.6 %

วัตถุประสงค์

เพื่อป้องกันการติดเชื้อ

เกณฑ์การประเมิน

สัญญาณชีพปกติ

ไม่มี signs ของการติดเชื้อ แผลไม่บวมแดงไม่มี discharge ไหลซึม ไม่มีกลิ่นเหม็น สีของน้ำคาวปลาปกติ ไม่มีกลิ่นเหม็น

กิจกรรมการพยาบาล

ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อดูการเปลี่ยนแปลงประเมินดูอาการแสดงของการติดเชื้อ เช่น มีไข้ ปวดแผลมาก มี discharge ไหลซึม น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น

ประเมินน้ำคาวปลา สังเกตลักษณะ สีและกลิ่น ปริมาณ

สอนให้ทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ ทำความสะอาดจากหน้าไปหลัง เปลี่ยนผ้าอนามัยทุก 2-3 ชั่วโมง หรือทุกครั้งที่เข้าห้องน้ำ

ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ

ประเมินผลทางการพยาบาล

สัญญาณชีพปกติ

ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ WBC อยู่ในเกณฑ์ปกติ

แผลไม่มีบวมแดง ไม่มี discharge ไหลซึม น้ำคาวปลาไม่มีกลิ่นเหม็น

ผลตรวจค่า WBC ปกติ

Day 2 มีน้ำคาวปลาสีแดง ไม่มีความผิดปกติ

Blood loss จาก LR 150 ml

V/S รับย้ายจาก LR BT = 37.2 องศาเซลเซียส P = 86 bpm RR = 18 bpm BP = 114/89 mmHg O2 sat = 98% PS = 1 คะแนน

Day 1 มีอ่อนเพลียเล็กน้อย ไม่มีอาการของการชัก ช่วยเหลือตนเองได้ลุกไปเข้าห้องน้ำได้ รับประทานอาหารได้ สนใจบุตร