Case study PP
เตียง 11
ประเมินภาวะสุขภาพมารดาหลังคลอดตามหลัก 13B
Lab
คำแนะนำหลังกลับบ้าน
พยาธิสภาพ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
การคุมกำเนิด
ควรพักผ่อนอย่างน้อย 6-8 ชั่วโมง
ห้ามยกของหนัก และ ขึ้นลงบันได้หลายๆชั้นในช่วงแรกหลังคลอด
งดมีเพศสัมพันธ์ อย่างน้อย 6 สัปดาห์หลังคลอด
ทำความสะอาดอวัยวะเพศด้วยสบู่และน้ำสะอาดล้างจากด้านหน้าไปด้านหลัง
ห้ามใช้ผ้าอนามัยแบบสอด
อาการปวดมดลูกเป็นเรื่องปกติใน 1-2 วันแรกหลัง คลอดถ้าปวดมากให้รับประทานยาแก้ปวดได้มารดาท้องหลังจะมีอาการปวดมดลูกบ่อยกว่ามารดาท้องแรก
อาจพบปมไหมบริเวณแผลฝีเย็บไม่ควรแกะหรือดึง เนื่องจากเป็นไหมละลายจะละลายได้เอง
ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ ด้วยน้ำสบู่และน้ำสะอาด ล้างจากหน้าไปหลัง ไม่ควรแช่ตัวในอ่างอาบน้ำหรือแม่น้ำลำคลอง เปลี่ยนผ้าอนามัยบ่อยๆและทุกครั้งที่ขับถ่าย
ป้องกันท้องผูกโดยดื่มน้ำดื่มและรับประทานผัก ผลไม้ที่มีกากใยอาหาร เช่น มะละกอ ลูกพรุน สัปปะรด ส้ม
งดอาหารหมักดอง เครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอลล์
สามารถออกกำลังกายเบา ๆ ด้วยท่าบริหารร่างกายง่ายๆ ถ้าไม่รู้สึกอ่อนเพลียจนเกินไป
อาการผิดปกติที่ต้องมาพบแพทย์
มีเลือดสดๆออกจากช่องคลอด
แผลฝีเย็บบวมแดง
น้ำคาวปลามีกลื่นเหม็นผิดปกติ ไข้สูง หรือน้ำคาวปลามีสีแดงเข้มอีก หลังจากมีสีจางลงแล้วซึ่งต้องแยกออกจากประจำเดือน
ปวกศีรษะรุนแรง ตาพร่ามัว
เจ็บ บวม แดง ร้อนบริเวณเต้านม เต้านมอักเสบ บวมแดง มีก้อนที่เต้านม
ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะไม่สุด ถ่ายปัสสาวะไม่ออก ปัสสาวะขุ่น
ปวดท้องรุนแรง
2 สัปดาห์หลังคลอด ยังคลำพบมดลูกหรือก้อนทางหน้าท้อง
การทำหมันหลังคลอด ทำภายใน 6 สัปห์ดา มักนิยมทำใน 48 ชั่วโมงหลังคลอด
ยาคุมแบบฝัง คุมกำเนิดได้ 3 ปี
ยาคุมแบบฉีด คุมได้ 1 เดือน กับ 3 เดือน
ยาคุมแบบกิน เป็นชนิดฮอร์โมนเดี่ยว สามารถรับประทานได้ช่วงให้นมบุตรไม่มีผลต่อน้ำนม
ให้ลูกกินนมอย่างต่อเนื่องกินทุก 2-3 ชั่วโมง
อย่างสม่ำเสมออาจทำให้ไม่มีประจำเดือน
นานถึง 6 เดือน
1.Background
2.Body conditions
3.Body temperature & Body pressure
4.Breast & Lactation
5.Belly & Fundus
6.Bladder
7.Bleeding & Lochia
8.Bottom
9.Bowel movement
10.Blue
11.Baby
12.Bonding & Attachment
13.Belief model
หญิงตั้งครรภ์เลือกวิธีการคุมกำเนิดแบบฉีดแทนการทำหมันเพราะจะให้สามีเป็นคนทำหมันแทน
ด้านร่างกาย
ด้านจิตใจ
มดลูก
น้ำคาวปลา (Lochia)
เต้านม
ต่อมไร้ท่อ
เป็นก้อนกลมแข็ง อยู่ระดับสะดือหรือตำ่กว่าสะดือเล็กน้อย
หลังคลอดจะลอยเหนือสะดือเล็กน้อยค่อนไปทางขวา
หลังคลอดจะเหลือ ประมาณ 4-5 นิ้ว และจะลดลงวันละ 0.5-1 นิ้ว/วัน
ประมาณ 10-14วันจะคลำไม่พบทางหน้าท้อง
Lochia rubra : 1-3 วัน แรกหลังคลอด สีแดงเข้ม
Lochia serosa : 4-9 วันหลังคลอด มีสีแดงจางๆ
Lochia albra : 10 วันหลังคลอด มีสีเหลืองจางๆ
Foul lochia : สีเขียวมีกลิ่นเหม็น บ่งบอกถึงการติดเชื้อ
Estrogen,Progesterone,HCG,HPL ลดลง
Polactin ในกระแสเลือดในระดับปกติถ้าดูดนมมารดา 1-3 ครั้ง/วัน และสูงนานกว่า 1 ปี ถ้ามีการดูดนมสม่ำเสมอ > 6 ครั้ง/วัน แต่ถ้าไม่ดูดนมเลยลดต่ำปกติ 2 สัปดาห์
FHS และ LH จาก pituitary gland จะหลั่งเมื่อ 6-7 สัปดาห์หลังคลอดทำให้มีประจำเดือน
Polactin สร้างน้ำนม
Oxytocin หลั่งน้ำนม ยับยั้งการทำงานของ Progesterone และ Estrogen กด Hypothalamus ไม่ให้หลั่ง FHS และ LH ทำให้ไม่มีประจำเดือน
ยิ่งดูดยิ่งไหล ยิ่งสร้าง เรียกกลไก let down reflex สร้างน้ำนม หลั่ง Polactin
แบ่งเป็น 3 ระยะ
ระยะที่ 1 Taking in phase มารดาอ่อนเพลียต้องการความช่วยเหลือ
ระยะที่ 2 Taking hold phase ช่วยเหลือตนเองได้ไปเข้าห้องน้ำได้ เริ่มถามหาบุตร ให้นมบุตร
ระยะที่ 3 Letting go phase สามีและภรรยาพึ่งพากันและกัน พร้อมที่จะเลี้ยงดูบุตร
Hb 10.9 g/dL
Hct 34.1 %
RBC 4.05 10^6 /uL
MCV 84.2 fL
WBC 10.84 10^3/uL
Neutrophil 72.6 %
หญิงไทย อายุ 21 ปี G2P1A0 GA 38 wk ระดับการศึกษามัธยมศึกษาปีที่ 6 อาชีพพนักงาน dairy queen รายได้เฉลี่ยต่อเดือน 10,000 บาท ไม่มีปัญหาด้านเศรษฐกิจ อาศัยอยู่แฟลต ชั้น 10 มีลิฟต์
อาการสำคัญ : เจ็บครรภ์และมีน้ำเดิน V/S
BT = 36 องศาเซลเซียส P = 102 bpm
RR = 18 bpm BP = 123/91 mmHg
O2 sat = 98% PS = 10 คะแนน
BW= 56.9 kg ส่วนสูง = 160 ซม.
รับไว้ในโรงพยาบาล 25 ตุลาคม 2563
ประวัติการตั้งครรภ์ 2 ปีก่อน Full Term คลอด Normal labor ทารกเพศชาย น้ำหนัก 2930 g. แข็งแรงดี เป็น G6PD
ปฏิเสธประวัติการผ่าตัด
ปฏิเสธประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
ปฏิเสธประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
ปฏิเสธการแพ้ยา แพ้อาหาร
จากการซักประวัติมารดาบอกกังวลเกี่ยวกับการลางานที่ทำงานเพราะต้องทำเรื่องลาล่วงหน้าและเมื่อกลับบ้านไปจะให้นมบุตรจนบุตรอายุได้ 6 เดือนและแม่ของสามีจะดูแลบุตรให้ขณะตนไปทำงาน
Day 1 มารดาช่วยเหลือตนเองได้ สนใจบุตรมากขึ้น
Day 2 มารดาและสามีช่วยกันดูแลบุตรพร้อมที่จะทำบทบาทบิดาและมารดา
Day 2 ไม่มีอาการอ่อนเพลีย ช่วยเหลือตนเองได้ รับประทานอาหารได้ เลี้ยงดูบุตรได้ด้วยตนเอง
T = 36.7 องศาเซลเซียส
PR = 92 bpm
RR = 18 bpm
BP = 118/75
O2 sat = 98%
PS = 0 คะแนน
Day 1 เต้านมหัวนมปกติ เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ น้ำนมไหลดี
Day 2 เต้านมปกติ หัวนมแตกเล็กน้อย เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ น้ำนมไหลดี
วัดระดับยอดมดลูได้ 3 นิ้ว มดลูกกลมแข็ง
หดรัดตัวดี
ปัสสาวะเองได้ไม่มี Full bladder
Day 1 มี bleeding per vagina ประมาณ 20 ml มีลักษณะสีแดงสด
ประเมินแผลฝีเย็บตามหลัก REEDA : แผลไม่แดง ไม่บวม ไม่ช้ำ ไม่มี discharge ไหลซึม แผลแห้งชิดติดกันดี
ขับถ่ายอุจาระเองได้ตามปกติ ไม่มีปัญหาท้องอืด
Day 1 มารดาอ่อนเพลียเล็กน้อย เลี้ยงดูบุตรได้ ช่วยเหลือตนเองได้
Day 2 มารดาไม่มีอาการอ่อนเพลีย ไม่มีความวิตกกังวลเกี่ยวกับเลี้ยงบุตร
ทารกเพศหญิง น้ำหนักแรกเกิด 2930 g.
Apgar score 9 10 10
มารดาอุ้มบุตรเมื่อบุตรร้อง และให้นมบุตรทุก 2-3 ชั่วโมง
สามีมาเยี่ยม ช่วยอุ้มบุตรและเฝ้าบุตรขณะที่มารดาไปเข้าห้องน้ำ
บุตรชายคนแรกอยากเล่นกับน้องและให้ความสนใจกับน้องสาว
เมื่อกลับบ้านมารดาต้องการจะอยู่ไฟหลังคลอดบุตร
จะเลี้ยงบุตรด้วยนมแม่จนบุตรอายุครบ 6 เดือน
ปากมดลูก
หลังคลอดปากมดลูกจะอ่อนนุ่มไม่เป็นรูปทรง
ส่งเสริมการเลี้ยงดูบุตรด้วยนมแม่
ข้อมูลสนับสนุน
ทารกสามารถดูดนนได้
น้ำนมมารดาไหลดี
มารไม่มีปัญหาเกี่ยวกับ หัวนมบอด สั้น และ ลานนมแข็ง
วัตถุประสงค์
เพื่อส่งเสริมให้มารดาเลี้ยงบุตรด้วยนมแม่
เกณฑ์การประเมิน
ทารกดูดนมได้ถูกวิธี latch score มากกว่า 8คะแนน
มารดามีความรู้เกี่ยวกับการเลี้ยงดูบุตรด้วยนมแม่สามารถบอกประโยชน์ของนมแม่ได้
ทารกได้รับนมแม่ถูกต้องตามหลัก 4 ด
ดูดเร็ว
ดูดบ่อย
ดูดถูกวิธี
ดูดเกลี้ยงเต้า
กิจกรรมการพยาบาล
ให้ความรู้เกี่ยวกับประโยชน์ของนมแม่
สอนเข้าเต้าอยากถูกวิธี ทารกอมลึกจนถึงลานนม
กระตุ้นให้บุตรดูดนมทุก 2-3 ชั่วโมง
ตรวจดูลักษะของเต้านม หัวนม ไม่แบน ไม่บอด ไม่บุ๋ม ลานนมไม่แข็ง
ประเมิน latch score เพื่อประเมินการเข้าเต้า ปกติควรได้คะแนนมากกว่า 8 คะแนน
ประเมินผลกิจกรรมทางการพยาบาล
ประเมิน latch score ได้ 9 คะแนน
สามารถบอกประโยชน์ของนมแม่ได้
ทารกดูดเร็ว ดูดบ่อย ดูดถูกวิธี ดูดเกลี้ยงเต้า
2.ไม่สุขสบายเนื่องจากหัวนมแตก
ข้อมูลสนับสนุน
มารดามีหัวนมแตกข้างขวา
บอกว่าเจ็บขณะบุตรดูดนม
วัตถุประสงค์
เพื่อช่วยลดการแตกของหัวนมมารดา
เกณฑ์การประเมิน
มารดาเจ็บหัวนมลดลงขณะบุตรดูดนม
กิจกรรมการพยาบาล
แนะนำการเข้าเต้าที่ถูกท่าและเหมาะสม เช่น cross cradle เพื่อให้บุตรได้ชิดบริเวณเต้านมมารดามากขึ้น
บอกมารดาว่าต้องเอาลูกดูดนมให้ลึกถึงลานนม
ให้มารดาถอนปากของบุตรออกจากหัวนมอย่างถูกวิธีคือการนำนิ้วก้อยช่วยสอดก่อนดึงหัวนมออก
แนะนำให้เอาน้ำนมป้ายที่บริเวณหัวนม
ประเมินกิจกรรมทางการพยาบาล
มารดามีอาการเจ็บหัวนมลดลงเมื่อบุตรดูดนม
1.เสี่ยงติดเชื้อหลังคลอด
ข้อมูลสนับสนุน
มารดามีแผลที่ฝีเย็บและโพรงมดลู
WBC 10.84 10^3/uL
Neutrophil 72.6 %
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
เกณฑ์การประเมิน
สัญญาณชีพปกติ
ไม่มี signs ของการติดเชื้อ แผลไม่บวมแดงไม่มี discharge ไหลซึม ไม่มีกลิ่นเหม็น สีของน้ำคาวปลาปกติ ไม่มีกลิ่นเหม็น
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อดูการเปลี่ยนแปลงประเมินดูอาการแสดงของการติดเชื้อ เช่น มีไข้ ปวดแผลมาก มี discharge ไหลซึม น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น
ประเมินน้ำคาวปลา สังเกตลักษณะ สีและกลิ่น ปริมาณ
สอนให้ทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ ทำความสะอาดจากหน้าไปหลัง เปลี่ยนผ้าอนามัยทุก 2-3 ชั่วโมง หรือทุกครั้งที่เข้าห้องน้ำ
ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ
ประเมินผลทางการพยาบาล
สัญญาณชีพปกติ
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ WBC อยู่ในเกณฑ์ปกติ
แผลไม่มีบวมแดง ไม่มี discharge ไหลซึม น้ำคาวปลาไม่มีกลิ่นเหม็น
ผลตรวจค่า WBC ปกติ
Day 2 มีน้ำคาวปลาสีแดง ไม่มีความผิดปกติ
Blood loss จาก LR 150 ml
V/S รับย้ายจาก LR BT = 37.2 องศาเซลเซียส P = 86 bpm RR = 18 bpm BP = 114/89 mmHg O2 sat = 98% PS = 1 คะแนน
Day 1 มีอ่อนเพลียเล็กน้อย ไม่มีอาการของการชัก ช่วยเหลือตนเองได้ลุกไปเข้าห้องน้ำได้ รับประทานอาหารได้ สนใจบุตร