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TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP), Grupo 1 – Professora Danilla Fernanda…
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)
FATORES DE RISCO
Idade avançada
Câncer
Procedimentos cirúrgicos
Imobilização
Uso de estrogênio
Gravidez
Distúrbios de hipercoagulabilidade hereditários ou adquiridos
A incidência aumenta
proporcionalmente com a idade
Podemos classificar os riscos como
genéticos
ou
adquiridos
Genéticos:
Resistencia à proteína C ativada (principalmente
fator V de Leiden)
Mutação do gene da protrombina G20210A;
Deficiência de antitrombina
Deficiência de proteína C
Deficiência de proteína S
Hiperhomocisteinemia
Aumento do fator VIII
Aumento do fibrinogênio
Adquiridos:
Síndrome do anticorpo antifosfolipídio;
Câncer
Hemoglobinúria paroxística noturna;
Idade > 65 anos
Obesidade
Gravidez e puerpério
Doenças mieloproliferativas (policitemia vera;
trombocitemia essencial etc.)
Síndrome nefrótica
Hiperviscosidade (macroglobulinemia de Waldenström; mieloma múltiplo)
Doença de Behçet
Trauma
Cirurgias
Imobilização
Terapia estrogênica
DEFINIÇÃO
Doença causada pela coagulação do sangue no interior das veias em um local ou momento não adequados --> corresponde à formação de trombos dentro de veias profundas, com obstrução parcial ou oclusão.
Veias mais comumente acometidas
Veias dos membros inferiores
(cerca de 90% dos casos)
Trombos
Massas sólidas ou tampões formados na circulação por constituintes do sangue (plaquetas e fibrina) que podem levar à isquemia por obstrução vascular local ou embolia à distância (fragmentação dos coágulos e migração deles até os pulmões --> entupindo as artérias pulmonares e gerando graves problemas cardíacos e pulmonares).
Principais complicações
Insuficiência venosa crônica/síndrome pós-trombótica (edema e/ou dor em membros inferiores, mudança na pigmentação, ulcerações na pele);
Tromboembolismo pulmonar (TEP) é a principal complicação pulmonar aguda em pacientes internados --> cerca de 90% dos casos de TEP tem seus trombos originários na circulação venosa profunda, sendo que as veias proximais (sobretudo ileais e femorais) são as que mais apresentam risco para essa condição --> logo, há uma necessidade de se prevenir ou tratar profilaticamente pacientes com alta probabilidade de desenvolver uma TVP!
Embolia pulmonar (EP) --> apresenta alto índice de mortalidade.
EPIDEMIOLOGIA
Nos Estados Unidos, ocorrem cerca de 122 casos a cada 100.000 habitantes por ano, com discreta predominância no sexo masculino
A maior parte é secundária (associada a outras doenças clínicas, pós-operatório, trauma ou pós-parto)
Dos pacientes internados em pós-operatório para cirurgias de grande porte, especialmente as neurocirurgias ou aquelas que envolvem tempo de imobilização aumentado – como as ortopédicas de quadril e membro inferior – aproximadamente metade dos que não recebem anticoagulação profilática adequada apresentam casos de TVP.
Os números sobem ainda mais com a presença de outros fatores de risco.
O tromboembolismo venoso (TEV) é a terceira causa de doença vascular mais prevalente no mundo --> sendo que a TVP está presente em cerca de 2/3 dos casos de TEV, o que, nos EUA, representa de 100.000 a 300.000 episódios de TVP por ano --> a taxa de recorrência é de 25%;
ETIOLOGIA
Neoplasias
Doenças do colágeno
Doenças autoimunes
Imobilização prolongada
Traumas
Lesão endotelial
Gestação
Reposição hormonal
Tabagismo
Obesidade
Distúrbios de coagulação
FISIOPATOLOGIA
3 elementos
Formação do coágulo intravascular
Estase venosa
Lesão endotelial
Tríade de Virchow
Fatores desencadeantes do processo trombótico
Hipercoagulabilidade sanguínea
Induz o estado trombogênico
Trauma endotelial
Reações em cascata da coagulação
Exposição do tecido subendotelial
Ativação da tromboplastina tecidual
Liberação do fator de necrose tumoral
Liberação de interleucina-1 pelas células endoteliais e por toxinas liberadas em consequência da necrose ou lesão tecidual
Hipercoagulabilidade
Fundamental na formação da TVP
Estados fisiológicos ou patológicos
Gestação
Puerpério
Reposição hormonal
Neoplasias
Infecções sistêmicas
Podem elevar os níveis séricos dos fatores de coagulação
Diminuir os inibidores da ativação dos mecanismos de coagulação sanguínea
Estase
Diminuição da depuração dos fatores trombogênicos
Aumento do seu tempo de ação
Redução da chegada de trombomodulina
importante anticoagulante natural produzido pelas céls. endoteliais
Constituição do coágulo
Maior parte
Fibrina
Hemácias
Menor parte
Plaquetas
Leucócitos
Trombo inicial
regiões de fluxo turbulento das cúspides valvulares das vv. profundas da panturrila
Aumenta
Progride nos sentidos distal e proximal
Atinge veias maiores
Alcança troncos coletores principais
Distingue-se em 3 partes
Cabeça
parte inicial aderente à parede da veia
Corpo
aderente parcial ou totalmente à parede da veia e a cauda
Parte flutuante
cauda; livre na corrente sanguínea
pode se fragmentar
produz um TEP
Alterações
Regionais
1.
Efeito Mecânico
obstrução de uma ou mais veias por trombo
bloqueio do retorno venoso
alterações nas veias e tecidos
Hipertensão venosa
Dilatação e insuficiência valvular
2.
Reação Inflamatória
3.
Efeito Reflexo
reflexo vasoespático por irritação da parede da veia
Sistêmicas
1.
Fase Aguda
2.
Fase de Defesa
3.
Fase de Esgotamento
CLASSIFICAÇÃO
Membros inferiores é dividida, de acordo com a localização:
Proximal:
Quando acomete veia ilíaca/ femoral/ poplítea.
Distal:
Quando acomete veias localizadas abaixo da poplítea.
DIAGNÓSTICO
exame físico
sinal de Homans
sinal da bandeira
sinal de Bancroft
escore de wells
interpretação:
-2 a 0 baixa probabilidade
1 a 2 média probabilidade
maior do que 3 alta probabilidade
baseado em sinais e sintomas, fatores de risco e diagnósticos alternativos, estimando a probabilidade pré-teste para TVP
exame laboratorial
Teste D-dímero
o dímero d é um subproduto da fibrinólise e a elevação dos seus níveis sugere existência e lise recente de trombos
a sensibilidade e especificidade dos testes de dímero D são variáveis; no entanto, a maioria é sensível e não específica.
O D-dímero não deve ser utilizado de forma isolada
exame de imagem
Eco doppler colorido
sensibilidade de 96% e especificidade de 98 a 100%
apresenta menor acurácia em veias distais, de membros inferiores e em pacientes assintomáticos
Venografia/ Flebografia
considerado o exame padrão ouro
possui custo elevado, risco de reações adversas ao contraste, é desconfortável para o paciente e contraindicado para pacientes com insuficiência renal.
Tomografia computadorizada
útil para pacientes com suspeita de TVP, em que o Eco não pode ser realizado
Ressonância magnética
Apresenta acurácia similar ao Eco no diagnóstico de TVP do segmento ilíaco-caval
Indicado em situações em que o Eco seja inconclusivo
TRATAMENTO
anticoagulação.
Alta suspeita clinica- inicio antes mesmo da investigação diagnostica
Pode tambem ser usado naa profilaxia pós-cirúrgica.
Tratamento clássico consiste
heparina de baixo peso molecular(HBPM)
enoxaparina 1,5mg/kg até 150mg, SC, 1x/dia.
fondaparinux associada a warfarina oral.
Se fondaparinux, 7,5mg, SC,1x/dia (para pacientes de 50 a 100 kg).
Utilizar por 5 dias em conjunto com a warfarina.
anticoagulação totalmente oral,
rivaroxabana 15mg, VO, de 12 em 12h durante 21 dias –
20mg,1x/dia – ou apixabana 10mg, VO, de 12 em 12h durante 7 dias
5mg
de 12 em 12h.
Tratamento deve ser mantido de 3 a 6 meses,
QUADRO CLÍNICO
O paciente pode apresentar sintomas gerais como febre, malestar, taquipneia e taquicardia.
O sintoma mais comum é a dor na panturrilha, coxa ou região inguinal que pode não ser significativa e ser descrita pelo paciente como de pequena intensidade, às vezes em forma de cãibras ou sensação de peso na perna ou coxa que se agrava em poucos dias.
Outros sintomas são dor no trajeto venoso, dilatação venosa superficial, cianose e calor local.
O sinal mais característico, porém não específico de trombose venosa da panturrilha, é o sinal de Homans.
O edema unilateral do membro é bastante sugestivo de TVP.
Em tromboses venosas extensas pode haver vasospasmo arterial que produz palidez por diminuição de irrigação da pele, caracterizando o que se chama de flegmasia alba dolens.
Quando a trombose venosa é extensa e maciça, pode haver bloqueio da circulação colateral e o retorno venoso pode ser tão prejudicado que a estase compromete de forma grave o leito capilar com risco de necrose da extremidade.
Nessa condição, o membro adquire coloração fortemente violácea, caracterizando a flegmasia cerulea dolens.
Exame Físico
Sinal da Bandeira – menor mobilidade da panturrilha quando comparada com o outro membro.
Sinal de Bancroft – dor à palpação da panturrilha contra estrutura óssea.
Sinal de Homans - caracterizada por dor ou desconforto na panturrilha após dorsiflexão passiva do pé.
PROGNÓSTICO
Apresenta boa faixa de recuperação
Complicações
TEP
15%
Insuficiência venosa crônica
Síndrome pós-trombotica
Grupo 1 – Professora Danilla
Fernanda Láuria
Ana Clara Marinho
Bruno
Gabriela Moreira
