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藥物治療學－
消化性潰瘍PU - Coggle Diagram
藥物治療學－
消化性潰瘍PU
O客觀
消化性潰瘍peptic ulcer, PU
- 發生位置：
－十二指腸潰瘍
－胃潰瘍
- 發生原因：
－H. pylori induced，慢性十二指腸潰瘍>慢性胃潰瘍；潰瘍程度適中，不太會出血；
與PH值有關；另外，可能會有上腹部悶痛
－NSAIDs induced，慢性胃潰瘍>慢性十二指腸潰瘍；潰瘍程度深，會出血；
與PH值無關；另外，也不會上腹部悶痛
－Stress-related mucosal damage(SRMD)，慢性胃潰瘍>慢性十二指腸潰瘍；潰瘍程度淺，會出血；
與PH值無關；另外，也不會上腹部悶痛
－胃酸過度分泌，像是zollinger-ellison's syndrome (ZE syndrome，胃泌素瘤)；SOL= PPI Q12h
－病毒感染，像是CMV(巨病毒)、AIDS、器官移植感染
－化療、放射線治療、惡病質病患(嚴重體重過輕、營養不良者)
－吸食古柯鹼、抽菸者，造成血管功能不全
A診斷
- PU sign：
－pH值
－胃泌素濃度(gastrin)
－Helicobacter pylori檢查
＊(侵入性)內視鏡檢查endoscopy
＃組織學histology，住院使用
＃活體組織切片culture of biopsy，住院使用
＃biopsy urease，門診使用且高敏感度
＊(非侵入性)非內視鏡檢查
＃偵測實驗室的抗體(in lab)，IgG抗體定量檢查
＃偵測病人的抗體(near-patient)，IgG抗體定性檢查
＃urea breath test(C13尿素呼氣試驗法)，療程前後使用且高敏感度；
會受PPI、鉍鹽影響，而呈現偽陰性
＃stool antigen(糞便抗原檢測)，療程前後使用且高敏感度；
會受PPI、鉍鹽影響，而呈現偽陰性
－總血球數量，像是Hct(血比容)、Hb
－惡病質體質
－胃出血
- PU symptom：
－胃脘疼痛
－腹部燒灼感
－夜間疼痛，常發生在0AM-3AM
－胃潰瘍比起十二指腸潰瘍，更容易噁心嘔吐
根據洛杉磯的胃食道逆流(GERD)分級表，PU的分級與使用規定：
- Grade A= 一條/多條黏膜損傷<5mm，並不延伸超過2條黏膜皺褶；
用藥期間4個月，需檢附4個月的上消化道內視鏡檢查與X光攝影報告
- Grade B= 一條/多條黏膜損傷>5mm，並不延伸超過2條黏膜皺褶；
用藥期間4個月，需檢附4個月的上消化道內視鏡檢查與X光攝影報告
- Grade C= 黏膜損傷在2條褶皺間互相延續，且範圍<75%的食道管腔；
長期使用PPI一年以內者，需要經內視鏡檢查為重度GERD
- Grade D= 黏膜損傷在2條以上褶皺間互相延續，且範圍>75%的食道管腔；
長期使用PPI一年以上者，需要經內視鏡檢查為難治性PU、胃泌素瘤
中醫治療胃脘疼痛的標準與用藥：
- 肝鬱氣滯型
－成因= 肝鬱氣滯，肝氣犯胃，胃失和降
－症狀= 上腹部疼痛脹悶
－治療= 疏肝和胃、理氣止痛
－方劑= 逍遙散、金鈴子散
- 鬱熱型
－成因= 肝鬱化熱或飲食失調，導致脾胃燠熱
－症狀= 上腹部疼痛、燒灼感、GERD與口苦而乾
－治療= 養陰清肝、何謂泄熱
－方劑= 一貫煎、左金丸
- 脾胃虛寒型
－成因= －
－症狀= 上腹部不太痛，痛時喜按；面色萎黃、四肢欠溫，伴隨經常性腹瀉
－治療= 溫中散寒、健脾和胃
－方劑= 黃耆建中湯、溫中散
- 血瘀型
－成因= 長期反覆發作導致久病入絡
－症狀= 上腹部疼痛，而痛到背部、四肢冰冷且冒冷汗、吐血與大黑便
－治療= 活血化瘀
－方劑= 膈下逐瘀湯
- 痰飲內停型
－成因= 脾胃陽氣不足，水穀不能傳輸，而停食不化，甚至成為痰飲
－症狀= 吃東西才會有上腹部疼痛脹悶、嘔吐且腹部水聲明顯
－治療= 溫中化飲、健脾利濕
－方劑= 苓桂术肝湯
P計畫
治療準則：
- 沒有警戒狀態(出血、貧血、體重下降)且有用NSAIDs，降低劑量或改用COX-2抑制劑
－症狀持續，使用PPI、H2RA；健保給付需要先做過內視鏡檢查，除非是健保藥價<4元者
－PPI、H2RA治療後而症狀改善，持續服藥3-4個月
－PPI、H2RA治療後而症狀繼續，內視鏡檢查
- 有警戒狀態且有潰瘍者，做幽門桿菌檢查
－幽門桿菌陽性者，進行三合一/四合一療法 (7-14天療程) & 給予PPI、misoprostol來治療潰瘍
－幽門桿菌陰性者，懷疑是否用NSAIDs，其動作與上面一樣
上消化道藥物：
- PPI，大多飯前服用，除了dexlansoprazole是任何時間服用都行
－機轉= 均為前驅藥，要在酸性中活化；不可逆抑制H+/K+ ATPase
－用於胃潰瘍療程2-4周
－不可與制酸劑併用，因為腸溶衣劑型
－不須依照腎功能調整
－需要小心CYP2C19、CYP3A4的DDR
－需要小心高蛋白置換率的DDR
－除了omeprazole之外都可以用於孕婦
－不能用於哺乳婦女
- H2RA
－機轉= 抑制H2受體
－用於胃潰瘍療程4-8周
－不可與制酸劑併用，需間隔2小時，先H2再制酸劑
－cimetidine、ranitidine不需依照腎功能調整劑量
－famotidine、nizatidine不需依照肝功能調整劑量
－需要小心鹼性藥物吸收上升，因為非離子化易於通過細胞膜
- 黏膜保護劑sucralfate
－機轉: 形成黏膜
－不可與制酸劑、含鋁藥物併用
- PGE1相似物misoprostol/Cytotec
－機轉: 刺激黏膜與碳酸氫根分泌，改善黏膜血流
－用於預防/治療NSAIDs引起的PU、流產藥/墮胎藥
－ADR= 腹瀉；SOL= 隨餐、PC或HS
－禁用於懷孕婦女
- 制酸劑
－機轉: 快而短效中和胃酸，會引起ADR= 反射性胃酸分泌
－不能用於NSAIDs引起的PU
－當CrCl<20ml/min時，禁用Mg(OH)2
－鹼化尿液，因為會與金屬離子螯合，而需要小心酸性藥物排泄上升
- somatostatin相似物octreotide
－機轉: 抑制胃酸分泌
－用於胃泌素瘤引起的PU
- 5-HT4致效劑cisapride
－用於GERD
－ADR=QT間距延長
H2RA
- cimetidine(CYP3A4抑制劑，醫院少用)
－起始= 300mg QID/400mg BID/800mg HS
－維持= 400-800mg HS
- famotidine
－起始= 20mg BID/40mg HS
－維持= 20-40mg HS
- ranitidine
－起始= 300mg HS
－維持= 150-300mg HS
- nizatidine
－起始= 150mg BID
－維持= 150-300mg HS
黏膜保護劑
- sucralfate
－起始= 1g QID；維持= 1-2g BID
－起始= 2g BID；維持= 1g QID
PPI
omeprazole/Okwe、Losec，20-40mg QD
- BA= 35%
- 不可與食物併用，會延遲吸收
- 半衰期= 0.75hr；TMAX= 2hr (代謝最快)
- Cl= 0.45L*hr/kg
esomeprazole/Nexlum，20-40mg QD
- BA= 90%
- 不可與食物併用，會降低BA
- 半衰期= 1.4hr；TMAX= 1.5hr
- Cl= 第一劑(17L/hr)；第二劑(9.2L/hr)
lansoprazole/Takepron，15-30mg QD
- BA= 85%
- 不可與食物併用，會延遲吸收
- 半衰期= 1.5hr；TMAX= 1.7hr
- Cl= 0.25L*hr/kg
rabeprazole/Pariet，20mg QD
- BA= 52%
- 可與食物併用
- 半衰期= 1hr；TMAX= 2hr
- Cl= 0.5L*hr/kg
pantoprazole/Pantoloc，40mg QD
- BA= 77%
- 可與食物併用
- 半衰期= 1.5hr；TMAX= 4hr (代謝最慢&療效最慢)
- Cl= 0.5L*hr/kg
- 沒有DDI，因為沒有肝臟代謝
dexlansoprazole
- 會在12指腸釋放，並在4小時候於遠端小腸釋放
- 在體內會代謝成sulfenamide
幽門桿菌治療準則：
- 使用時機
－PU
－(黏膜相關淋巴組織)MALT 淋巴瘤
－萎縮性胃炎atrophic gastritis
－胃癌切除者
－幽門桿菌感染者
- 藥物組合
－三合一療法= clarithromycin 500mg BID + amoxicillin 1g BID/(僅amoxicilin有過敏或腹瀉時使用)metronidazole 500mg BID + PPI
＊使用最多，因為能夠提高病人順從性；最好的組合是clarithromycin 500mg BID + amoxicillin 1g BID + PPI/bismuth subsalicylate
＊給藥療程= 7/10/14天，最常見的以14天為主
＊如果是活動性潰瘍，可以加上制酸劑
＊因為副作用而停藥的機率= 4% (clarithromycin會腹痛；amoxicillin會腹瀉(高劑量就不會)；metronidazole有戒斷症)
＊DDR= clarithromycin+口服避孕藥，會使避孕藥藥效下降；metronidazole+酒精，會有戒酒反應(disulfiram-like symptom)
－四合一療法= clarithromycin 250-500mg QID/(過敏禁用)amoxicilin 500mg QID/(兒童禁用)tetracycline 500mg QID + metronidazole 250-500mg QID + bismuth subsalicylate 252mg QID + PPI/H2RA(ranitidine)
＊使用較少，因為能夠降低病人順從性，容易產生抗藥性
＊給藥療程= 7/10/14天，且10天的四合一療法根除率>14天的三合一療法
＊如果是活動性潰瘍，可以加上制酸劑
＊因為副作用而停藥的機率= 10% (tetracycline會影響骨骼發育) (若用在腎衰竭病人且併用水楊酸(ASA)時，容易產生水揚酸中毒，因為鉍鹽具有抗PG作用)
＊DDR= tetracycline+口服避孕藥，會使避孕藥藥效下降；tetracycline+bismuth subsalicylate，會有複合作用complexation
－共同療法(concomitant therapy)= clarithromycin + amoxicilin + metronidazole + PPI
＊因為副作用而停藥的機率= 7%
- 三合一療法的PPI劑量與用法：
－omeprazole 20mg BID
－esomeprazole 20mg BID/40mg QD
－lansoprazole 30mg BID
－rabeprazole 20mg QD
－pantoprazole 40mg BID
- 四合一療法的PPI劑量與用法：
－omeprazole 40mg BID
－esomeprazole 40mg QD
－lansoprazole 30mg BID
－rabeprazole 20mg QD/20mg BID
－pantoprazole 40mg BID
- 四合一療法的H2RA劑量與用法：
－BID 4-6周
NSAIDs引起的PU：
- 定義=
－NSAIDs、ASA，抑制COX-1(腸內皮)與COX-2(免疫)而減少花生四烯酸代謝成PG(解熱鎮痛)，而PG減少也會減少TXA2生成，也具有抗血小板作用
－NSAIDs、ASA的ADR= PG減少易導致腎小球的入球小動脈收縮，增加鈉水滯留，容易使得老人、CHF、肝炎與SJE者，發生AKI(=腎前氮血症+腎絲球腎炎)
＃因為鈉水滯留而惡化CHF而下架的藥物是COX2抑制劑的rofecoxib、valdecoxib
＃腎功能不佳的首選= sulindac
－COX-1，將其抑制會導致胃潰瘍、胃出血、抑制血小板與腎功能不全；
COX-2，促進免疫細胞生成，所以，其ADR最多就是白血球下降
＃因為傷胃而下架的藥物是diclofenac、etodolac 、nabumetone
－NSADIS 100mg QD/BID，用於低劑量；NSAIDS 200mg BID，用於高劑量，常見於改善大腸息肉惡化
- NSAIDs引起的PU的風險因子=
－年齡>60歲/65歲
－PU/GERD病史、三高、心血管疾病
－藥物，像是類固醇(抑制phospholipase轉換成花生四烯酸)、高劑量NSADIS、ASA、NSAIDS+ASA、P2Y12抑制劑、warfarin、雙磷酸鹽(骨鬆)、SSRI
- 風險程度與應對方式=
－低度風險（沒有風險因子）；SOL= 改用低劑量NSAIDS、改用COX-2抑制劑、不建議使用PPI/H2RA
－中度風險（1-2個風險因子）；SOL= 繼續使用NSADIS外加 [PPI/misoprostol]、改用COX-2抑制劑
－高度風險（>3個風險因子）；SOL= 繼續使用NSADIS外加 [PPI/misoprostol]、不建議使用COX-2抑制劑(因為心毒性)
－極高度風險(PU+其他風險因子)；SOL= 繼續使用NSADIS外加 [PPI/misoprostol]、改用COX-2抑制劑外加 [PPI/misoprostol]
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