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藥物治療學－
甲狀腺疾病 - Coggle Diagram
藥物治療學－
甲狀腺疾病
Ｓ主觀
甲狀腺功能低下
- 皮膚乾燥、四肢冰冷、眼睛乾澀(eyes coarse)與容易疲倦
- 記憶力衰退、嗜睡
- 肌腱反射延遲(delayed deep tendon reflexes)
- 體重增加但食慾下降；與肥胖、憂鬱症容易搞混
- 心搏過緩(bradycardia) <50-60下/min；可能演變成心臟肥大
- LDL升高
-
甲狀腺功能亢進
- 出汗、髮量變少、凸眼(exophthalmos)、喉嚨乾澀、手腳無力
- 焦慮、失眠(insomnia)
- 骨質疏鬆、顫抖
- 食慾增加但體重減少
- 心悸(palpitation)= 心搏過速(tachycardia) >100下/min；可能演變成AF
- HDL升高
Ｏ客觀
甲狀腺功能亢進
- 定義：
甲狀腺素過度分泌
- 流行病學：
－任何年齡層都會發生，最常在30-50歲發生
－女性罹病率＞男性罹病率
- 病因學：
－ＴＳＨ引起的甲狀腺亢進
＊促甲狀腺素垂體腫瘤
＃促甲狀腺素垂體影響分泌
＊腦下垂體對甲狀腺素的抗性（PRTH）
＃腦下垂體的促甲狀腺無法感受T4、T3而繼續分泌
－非ＴＳＨ引起的甲狀腺亢進
＊Grave's disease瀰散性毒性甲狀腺腫，其症狀有甲狀腺腫(goitre)、凸眼(distinctive eye signs)
＃機轉= 免疫球蛋白的thyroid-stimulating Ab，會與甲狀腺上TSH的受體結合
＊人類絨毛膜促腺激素hCG(具有類似TSH功能)
＃懷孕第一期－第二期的甲狀腺亢進(會在懷孕後第5個月恢復正常)，通常不需藥物治療
－自主性甲狀腺機能亢進
＊toxic nodular goitre毒性結節性甲狀腺腫，其症狀有甲狀腺腫(goitre)
＃機轉= 常發生於40歲以上的人，且較少出現凸眼的症狀
＊thyroid adenomas毒性甲狀腺瘤
＃機轉= 會分泌甲狀腺素的良性腫瘤
惡化甲狀腺亢進的藥物：
- amiodarone，結構中含有碘，有助於甲狀腺亢進惡化
- lithium，機轉不明
- androgen、anabolic steroid、醣質皮質固醇，造成肝臟合成TBG下降，惡化甲狀腺亢進
- mefenamic acid、水楊酸、ibuprofen、indomethacin，造成蛋白置換(將蛋白結合T4置換成游離態T4)，惡化甲狀腺亢進；改用acetaminophen
甲狀腺功能低下
- 定義：
大多是甲狀腺素生成減少；少數是甲狀腺素在組織作用下降
- 流行病學：
－全球罹病率= 0.2%
－女性罹病率>男性罹病率
- 病因學：
－原發性primary，95%成人屬於這種的甲狀腺腺體本身衰竭
－繼發性secondary，像是腦下垂體功能減退(hypotituitarism)、TSH分泌不足所造成
－再發性tertiary，像是下視丘功能減退(hypothalamic disorder)
－周邊性peripheral，就是周邊組織對甲狀腺作用不敏感
惡化甲狀腺低下的藥物：
- amiodarone，抑制T4轉換成T3，負回饋造成TSH增加，惡化原發性甲狀腺功能低下
- lithium，抑制甲狀腺的碘攝取，造成T4、T3不足，惡化原發性甲狀腺功能低下
- dopamine(抗PD)、醣質皮質固醇、octreotide，造成TSH下降，惡化繼發性甲狀腺功能低下
- iodide、aminoglutethimide(抗乳癌藥物，抑制adrenal steroids 的合成；SOL= +hydrocortisone 100mg TID)，造成甲狀腺素下降，惡化原發性/繼發性/再發性甲狀腺功能低下
- carbamazepine、phenorbarbital、phenytoin、rifampicin，造成甲狀腺素代謝增加，惡化原發性/繼發性/再發性甲狀腺功能低下
- estrogen、5-FU、tamoxifen(抗乳癌藥物)、heroin、methadone，造成肝臟合成TBG上升，惡化原發性/繼發性/再發性甲狀腺功能低下
Ｐ計畫
甲狀腺功能亢進
- 藥物治療
－thioamide藥物1= 2-thiouracil
－thioamide藥物2= 1-methyl-2-thioimidazole
－眼睛砂礫感(grittiness)= hypromellose (眼藥水)
－凸眼= guanethidine 5% (眼藥水)(早晚用)
－propranolol 20-40mg PO BIR/QID，緩解心悸、出汗、焦慮與顫抖
- 非藥物治療
－部分甲狀腺切除partial thyroidectomy
＊手術時= +potassium iodide 5mg TID
＊手術時與手術後一周內= +propranolol，控制心跳
＊手術後= calcium gluconate IV，用於短暫抽蓄tetany
＊對碘過敏者改用lithium 800-1200mg QD，因為ADR= 甲狀腺功能低下；需監測血濃
－放射性碘
＊劑量= 5mCi (milicurie豪居禮)
＊禁用於小孩、孕婦、哺乳婦女
thioamide藥物1= 2-thiouracil
- carbimazole(prodrug)
－機轉：抑制甲狀腺攝入碘，減少T4與T3形成
－半衰期較長(4-6hr)，發揮療效=2-4周，暫時性藥到病除=4-6周
－初始劑量= 10-40mg PO QD；
維持劑量= 5-15mg PO QD (此時應每4-6周監測T4、aTSH)
－療程= 6個月-2年
－可使用輔助療法
－D級，只能用於懷孕第二期與第三期，因為會通過胎盤
－會進到乳汁，但臨床上沒有負面案例
－禁用於甲狀腺風暴、懷孕第一期
- methimazole(active-form)= MMI
－機轉：抑制甲狀腺攝入碘，減少T4與T3形成
－半衰期較長(4-6hr)，發揮療效=2-4周，暫時性藥到病除=4-6周
－初始劑量= 30-40mg PO QD，MAX=60mg/day，療程= 6-8周；
維持劑量= 5-15mg PO QD，療程= 1年-1.5年；
全程監控CBC(全血球指數)
－可使用輔助療法
－懷孕第二期與第三期首選；D級，只能用於懷孕第二期與第三期，因為
會通過胎盤
－會進到乳汁，但臨床上沒有負面案例
－禁用於甲狀腺風暴、懷孕第一期(ADR=妊娠發育不全、胚胎並症候群)
thioamide藥物2= 1-methyl-2-thioimidazole
- propylthiouracil/PTU
－機轉：抑制甲狀腺攝入碘，減少T4與T3形成 & 抑制周邊組織轉換T4為T3
－半衰期較短(75min)，發揮療效=1-2周，暫時性藥到病除=8-12周
－初始劑量= 300mg PO QD，療程= 6-8周；
維持劑量= 50-150mg PO QD療程= 1年-1.5年；
全程監控肝功能指數、白血球數量
－懷孕第一期首選；D級，因為有肝毒性
－哺乳婦女首選；會進到乳汁，但臨床上沒有負面案例
－甲狀腺風暴首選
－禁用於懷孕第二期/第三期(ADR=肝毒性)
thioamide/thiourea的ADR與應對方式：
- 搔癢pruritic、斑丘疹maculopapular，會在治療的前6周內發生，繼續使用原藥
- 全身性皮疹，立即停藥
- 顆粒性白血球減少症agranulocytosis，會在治療前的6周內發生，且發生率=高劑量MMI>任何計量PTU，立即停藥，改用其他非thiourea藥物，因為會有50%的thiourea交叉過敏
- 白血球減少leucopenia，會自動恢復，可繼續使用原藥，因為會有50%的thiourea交叉過敏，沒有必要換藥
- 肝炎/低凝血酶原症/血小板缺乏症，立即停藥
甲狀腺功能低下
- 首選= L-thyroxine(levothyroxine)，可用於成人與孕婦(A級，如不使用可能會導致流產或神經發育不全)
- 療效監測=
－指標= TSH濃度；治療成功時會幾乎測不到(因為T4上升而負向調控)；治療失敗時會上升(高於正常值)
－治療後的4-6周內，需檢查甲狀腺功能
- 劑量與頻次=
－輕微甲狀腺低下成人: 50-100µg QD(早晨服用)
－甲狀腺低下成人: 125µg QD(早晨服用)
－大部分嚴重甲狀腺低下成人: 100-200µg QD(早晨服用)
－少部分嚴重甲狀腺低下成人: >200µg QD(早晨服用)
－有IHD的低下者: 25µg QD(早晨服用)；每4-6周增加一個25µg的單位
－有懷孕的低下者: 較高劑量，尤其是懷孕第一期(大約4-6周時)，要提升劑量到孕前的30%-50%
- ADR= 甲狀腺亢進
- DDR= 減少T4的口服吸收
－sucralfate、制酸劑(aluminium hydroxide、ferrous sulfate、carbonate salt)；SOL= 停用、間隔4小時
－Statin；SOL= 改用atorvastatin、fluvastatin
－BAR(cholestyramine、colestipol)；SOL= 提高L-thyroxine劑量、間隔2小時
－raloxifene(更年期後骨鬆)；SOL= 間隔12小時
－牛奶、高纖食品、大豆食品；SOL= 禁用
黏液水腫昏迷
- 首選= L-thyroxine(levothyroxine)
- 次選= T3 5-10µg IV QD；ADR= 心臟毒性難以監測
Ａ診斷
甲狀腺介紹
- 正向調控：
－下視丘分泌TRH，調控腦下垂體前葉的TSH
－腦下垂體前葉的TSH，調控甲狀腺的T4與T3
－當T3濃度太低時，正回饋於下視丘、腦下垂體，造成TRH、TSH濃度上升，促進甲狀腺對碘的攝入，增加T4與T3分泌
- 負向調控：
－當T3濃度太高時，負回饋於下視丘、腦下垂體，減少TRH、TSH的分泌
T4與T3的差異：
- T4= thyroxine、levothyroxine
－分泌= 80-100µg/day (T4:T3=10:1)
－功用= 儲存，必要時在周邊組織轉為T3
－半衰期= 7天，所以，QD
－蛋白結合態(非活性): 自由態(活性)= 99.98%: 0.02%
－第一種可逆蛋白結合態= thyroid-binding globulin(TBG), 70%
－第二種可逆蛋白結合態= thyroid-binding prealbumin(TBPA), 10%
－第三種可逆蛋白結合態= albumin, 20%
- T3= triiodothyroxine
－分泌= 10µg/day (T4:T3=10:1)
－功用= 功用，有80%來自T4，有20%來自甲狀腺直接分泌
－半衰期= 1天
－蛋白結合態(非活性): 自由態(活性)= 99.98%: 0.02%
－第一種可逆蛋白結合態= thyroid-binding globulin(TBG), 77%
－第二種可逆蛋白結合態= thyroid-binding prealbumin(TBPA), 8%
－第三種可逆蛋白結合態= albumin, 15%
甲狀腺功能低下診斷
- 方法:
－放射性免疫分析radio-immnunoassays
- 檢查指標:
－Total T4= 4.5-12µg/dL
－Total T3= 45-132ng/dL
－Free T4= 0.7-1.9ng/dL
－TSH= 0.35-6.20mIU/L
- 檢查結果:
－原發性primary
＊Total T4下降
＊Total T3下降
＊Free T4下降
＊TSH上升
－繼發性secondary
＊Total T4下降
＊Total T3下降
＊Free T4下降
＊TSH下降
－再發性tertiary
＊Total T4下降
＊Total T3下降
＊Free T4下降
＊TSH下降
－全甲狀腺切除初期(subtotal thyroidectomy)
＊Total T4正常
＊Total T3正常
＊Free T4正常
＊TSH上升
甲狀腺功能亢進診斷
- 方法:
－鎝同位素掃描(technetium-99m isotype scan)
－超音波ultrasound
－細針抽取細胞檢查needle aspiration
- 檢查指標:
－Total T4= 4.5-12µg/dL
－Total T3= 45-132ng/dL
－Free T4= 0.7-1.9ng/dL
－TSH= 0.35-6.20mIU/L
- 檢查結果:
－毒性甲狀腺腫
＊Total T4上升
＊Total T3上升
＊Free T4上升
＊TSH下降
－懷孕／服用複合口服避孕藥
＊Total T4上升
＊Total T3正常
＊Free T4上升
＊TSH正常或下降
－更年期(腦下垂體機能下降)
＊Total T4下降
＊Total T3下降
＊Free T4下降
＊TSH下降
＊備註= 腦下垂體調控甲狀腺素、雌激素的分泌
＊備註= 雌激素會促進肝臟合成TBG