TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)
Formação de trombos dentro de veias profundas, com obstrução parcial ou oclusão, +CM membros inferiores.
AS PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES:
insuficiência venosa crônica/síndrome pós-trombótica (edema e/ou dor em membros inferiores, mudança na pigmentação, ulcerações na pele) e embolia pulmonar (EP) -> alta importância clínica (alto índice de mortalidade).
FATORES DE RISCO
idade, estase sanguínea, lesão endotelial e estados de hipercoagulabilidade. Portanto, idade avançada, câncer, procedimentos cirúrgicos, imobilização, uso de estrogênio, gravidez, distúrbios de hipercoagulabilidade hereditários ou adquiridos, constituem-se como fatores de risco para TVP
CLASSIFICAÇÃO DOS FATORES DE RISCO
• Hereditários/Idiopáticos: resistência à proteína C ativada (principalmente fator V de Leiden); mutação do gene da protrombina G20210A; deficiência de antitrombina; deficiência de proteína C; deficiência de proteína S; hiperhomocisteinemia; aumento do fator VIII; aumento do fibrinogênio.
• Adquiridos/Provocados: síndrome do anticorpo antifosfolipídio; câncer; hemoglobinúria paroxística noturna; idade > 65 anos; obesidade; gravidez e puerpério; doenças mieloproliferativas (policitemia vera; trombocitemia essencial etc.); síndrome nefrótica; hiperviscosidade (macroglobulinemia de Waldenström; mieloma múltiplo); doença de Behçet; trauma; cirurgias; imobilização; terapia estrogênica.
CLASSIFICAÇÃO A TVP
segundo sua localização:
• Proximal - quando acomete veia ilíaca e/ou femoral e/ou poplítea.
• Distal - quando acomete as veias localizadas abaixo da poplítea.
O risco de EP e a magnitude da síndrome pós-trombótica (SPT) decorrente da TVP proximal são maiores. Entretanto, existe um risco de progressão da trombose distal para segmentos proximais de até 20%, o que faz com que o diagnóstico e o tratamento da TVP distal sejam similares ao da TVP proximal. Portanto, a classificação do tipo de TVP suspeita é importante para guiar as estratégias de tratamento.
DIAGNÓSTICOS
QUADRO CLÍNICO dor, edema, eritema, cianose, dilatação do sistema venoso superficial, aumento de temperatura, empastamento muscular e dor à palpação.
MODELO DE PREDIÇÃO CLÍNICA
avaliação e agrupação dos principais fatores relacionados ao surgimento da TVP, associado ao quadro de dor e edema. Sistema de predição clínica de TVP ESCORE DE WELLS: É um modelo de predição clínica, baseado em sinais e sintomas, fatores de risco e diagnósticos alternativos, estimando a probabilidade pré-teste para TVP.
Essa classificação tem se mostrado útil na abordagem inicial do paciente com suspeita de TVP. Em sua primeira versão, categoriza os pacientes com probabilidade baixa, moderada ou alta de TVP.
Este escore deve ser usado em combinação com meios diagnósticos adicionais, como o Eco Doppler Colorido (EDC) associado à compressão de todo trajeto venoso troncular do membro inferior (pacientes com alto escore) e a mensuração do D-dímero (pacientes com baixo escore). A combinação EDC negativa seguida de DD negativo permite descartar com segurança a hipótese da TVP.
Apresenta melhor resultado na avaliação de pacientes jovens sem comorbidades ou história prévia de tromboembolismo venoso (TEV), que em outros pacientes. PARA TVP RECORRENTE é recomendado usar o escore de Wells modificado (que inclui pontuação extra para a história prévia de TVP)
TABELA PRÉ-TESTE DE PROBABILIDADE CLÍNICA PARA TVP PAG 456 LEV COPIAR EM EL MAPA MENTAL.
EXAME LABORATORIAL
Teste D-dímero (DD): D-dímero, um dos produtos da degradação da fibrina, está presente em qualquer situação na qual haja formação e degradação de um trombo, não sendo, portanto, um marcador específico de TVP. Apresenta alta sensibilidade, mas pouca especificidade para o diagnóstico da TVP. Seus resultados geralmente são divididos em grupos: Seus resultados geralmente são divididos em
grupos: negativo (<350 ng/ml) intermediário (351-500
ng/mL) ), e positivo (>500 ng/ml)
DIAGNÓSTICO DE IMAGEM
Eco Doppler Colorido, EDC, venoso.
VENOGRAFIA / FLEBOGRAFIA
Apresenta menor acurácia em veias distais, em veias de membros superiores, e em pacientes assintomáticos. É o exame de escolha para o diagnóstico de TVP, sensibilidade 96% - especificidade 98- 100%. Utiliza-se a ultrassonografia em tempo real para avaliar a ausência ou presença de compressibilidade das veias e a ecogenicidade intraluminal. O EDC avalia a anatomia, a fisiologia e as características do fluxo venoso, combinando imagem em tempo real e a análise espectral.
A acurácia do EDC para diagnosticar TVP assintomática é menor em relação à TVP sintomática.
O paciente que tem alta probabilidade de acordo com o escore de Wells, EDC negativo e DD positivo, o EDC deverá ser repetido em três a sete dias. NOS CASOS DE TVP RECORRENTE IPSILATERAL, os critérios utilizados para o diagnóstico pelo EDC são: aumento do diâmetro do mesmo segmento acometido ≥ 4 mm, aumento de 9 cm de extensão do trombo ou em segmento venoso distinto do acometido previamente.
Venografia com contraste é o exame considerado padrão-ouro para o diagnóstico de TVP, reservado, atualmente, apenas quando os outros testes são incapazes de definir o diagnóstico. Porém, devido a várias limitações (custo, reações adversas ao contraste, ser desconfortável para o paciente, contra-indicado a pacientes com insuficiência renal), não é o exame de rotina utilizado na suspeita de TVP. Tem acurácia limitada nos quadros de TVP recorrente.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Não há anticoagulante totalmente seguro no que diz respeito a hemorragias. Assim, na prática clínica, o risco de hemorragia deve ser avaliado no tratamento anticoagulante do TEV. Os diversos anticoagulantes podem apresentar diferentes riscos para hemorragias, dependendo da intensidade do tratamento; do uso concomitante de outros anticoagulantes, de drogas trombolíticas ou antiplaquetárias; características do paciente, bem como as comorbidades.
DURAÇÃO DA ANTICOAGULAÇÃO: o objetivo em prolongar a duração do tratamento é prevenir a recorrência de TVP. O risco é menor se a TVP ocorre na presença de fatores de risco reversíveis, como cirurgias; e maior se a TVP for idiopática ou na presença de câncer. Pacientes com EP sintomática também têm maior risco de recorrência que aqueles com apenas TVP. O risco também é maior na presença de múltiplos fatores de risco, tais como trombofilia hereditária em homozigose, síndrome do anticorpo fosfolipídio ou combinação de trombofilias.
ANTICOAGULAÇÃO INICIAL PARA TVP AGUDA DE MMII
Para pacientes com alta suspeita clínica de TVP, recomenda-se iniciar o tratamento com anticoagulantes enquanto se aguarda a confirmação do diagnóstico, desde que não haja contraindicação. Recomenda-se, com alto nível de evidência, o tratamento inicial com: HBPM subcutânea (SC), HNF endovenosa (EV) ou SC monitorizada, dose fixa de HNF SC, ou fondaparinux , seguida de anticoagulantes orais a longo prazo. Duração: recomenda-se a duração do tratamento inicial (HNF, HBPM ou fondaparinux) por pelo menos cinco dias, associado aos antagonistas da vitamina K (AVK) desde o primeiro dia de tratamento, até que o RNI (relação de normatização internacional) esteja no nível terapêutico, entre 2 e 3, por dois dias consecutivos. A partir deste momento, as drogas parenterais podem ser suspensas com segurança.
ANTICOAGULAÇÃO ORAL
Duração do Tratamento Anticoagulante: A duração varia de acordo com o perfil de cada paciente3(A) , dependendo do risco de recorrência de TEV, sendo a avaliação clínica indispensável nestes casos. Em pacientes com TVP causada por fator de risco reversível, recomenda-se a anticoagulação oral com AVK por, pelo menos, três meses. Em pacientes com TVP espontânea, recomenda-se o tratamento com AVK por, pelo menos, três meses e que, após esse período, seja avaliado o risco-benefício do tratamento estendido. Para TVP distal idiopática sugere-se o tratamento oral por três meses, ao invés de terapia por tempo estendido. A terapia estendida é recomendada para: pacientes com primeiro episódio de TVP proximal idiopática, sem fatores de risco para hemorragias e que possam ser submetidos a uma boa monitorização da anticoagulação; pacientes com segundo episódio de TVP idiopática. Durante a terapia anticoagulante estendida, recomenda-se a reavaliação periódica para cada paciente, sobre os riscos e benefícios da continuidade do tratamento. Antagonistas da Vitamina K (AVK): devem ser iniciados no primeiro dia de terapia, associados à HNF, HBPM ou fondaparinux, exceto nos pacientes que tenham contraindicação ao seu uso. Varfarina: Alcançar o RNI em nível terapêutico (entre 2 e 3) o mais breve possível é importante porque diminui a duração do tempo de uso de anticoagulantes parenterais, diminuindo os custos. Embora a dose de 5mg tenda a prevenir a anticoagulação excessiva, a dose inicial de 10 mg pode alcançar mais rapidamente o RNI terapêutico.
TRATAMENTO INICIAL PARA TVP DISTAL A recomendação é de tratamento por pelo menos três meses.
TRATAMENTO PARA EMBOLIA PULMONAR (EP) Nos pacientes com forte suspeita de EP, recomenda-se tratamento com anticoagulantes enquanto se espera os resultados de testes diagnósticos. Em EP aguda, recomenda-se início do tratamento com AVK junto com HBPM, HNF ou fondaparinux desde o primeiro dia de tratamento
Trombólise: é indicada para pacientes com comprometimento hemodinâmico, exceto na existência de contraindicação maior devido ao risco de hemorragias, não sendo recomendada como rotina. Para sua administração, recomenda-se o uso de veias periféricas ao invés de cateter arterial pulmonar. Recomenda-se realizar a infusão em curto período de tempo (2 horas) ao invés de tempo prolongado (24 horas). Não se recomenda a trombólise por cateter como rotina; somente para pacientes incapazes de serem submetidos à terapia trombolítica devido ao risco de hemorragias, ou cujo estado crítico não permita esperar que a terapia trombolítica sistêmica seja efetiva; e onde profissionais especialistas encontrem-se disponíveis. Nesses casos, a embolectomia pulmonar pode ser utilizada.
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
Um tratamento não farmacológico muito utilizado são as meias elásticas medicinais de compressão gradual Meias compressivas melhoram a função de bomba da panturrilha, reduzindo o edema e otimizando a microcirculação cutânea.
Filtro de veia cava (FVC) Não se recomenda a inserção de FVC inferior como tratamento de rotina de TEV, pois reduzem a ocorrência de EP, mas não são mais efetivos em reduzir a mortalidade e aumentam o risco de recorrência de TVP a longo prazo (entre dois e oito anos), se comparados a não utilização ou com terapia anticoagulante.
Deambulação: Em pacientes com TVP aguda, recomenda-se a deambulação precoce ao invés de repouso no leito, quando possível.
Tomografia Computadorizada (TC)
Como a sensibilidade e especificidade da angiotomografia são similares à do EDC, não há evidência suficiente para recomendá-la como modalidade diagnóstica inicial para TVP.
Ressonância magnética (RM)
RM pode ser utilizada para o diagnóstico de TVP em casos onde o ECD oferece resultados inconclusivos. Apresenta acurácia similar ao ECD no diagnóstico da TVP do segmento ilíaco-caval. RM com imagem direta do trombo, baseada nas propriedades paramagnéticas da metahemoglobina, pode ser o método de escolha para suspeita de recorrência aguda de TVP, distinguindo um evento novo de um antigo.
