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HEMOSTASIA E DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO - Coggle Diagram

- - - - VASOCONSTRIÇÃO: diminui o fluxo de sangue no sítio de sangramento, tornando preferencial o fluxo pelos ramos colaterais dilatados. Simultaneamente, a FORMAÇÃO DE EDEMA INTERSTICIAL diminui o gradiente de pressão entre o interior do vaso lesado e a região adjacente, produzindo um tamponamento natural e auxiliando a hemostasia.
        
        Em condições normais, os vasos sanguíneos devem constituir um sistema tubular não trombogênico capaz de desencadear, por mecanismos locais, os processos que iniciem a coagulação e que, após a recuperação da lesão anatômica, possam remover o coágulo e restabelecer a circulação local (fibrinólise).
        
        O ENDOTÉLIO é de singular importância no CONTROLE de vários aspectos da hemostasia posto que, além da capacidade de SECRETAR SUBSTÂNCIAS TAIS COMO A PROSTACICLINA (PGI2) — um potente vasodilatador com atividade antiagregante plaquetária —, é RESPONSÁVEL PELAS CARACTERÍSTICAS NÃO TROMBOGÊNICAS DA SUPERFÍCIE INTERNA DOS VASOS SANGUÍNEOS.
        
        De outra forma, a lesão anatômica quanto os distúrbios funcionais do endotélio aumentam o risco de ocorrência de tromboses, com freqüência variável, em qualquer segmento da rede vascular.
        
        A remoção do endotélio, por qualquer mecanismo, expõe o sangue ao contato com o colágeno da região subendotelial, o que por si só promove a ADESÃO DAS PLAQUETAS NA PRESENÇA DO FATOR VONWILLEBRAND (VIII:- VWF). Elas tornam-se ativadas e liberam o conteúdo dos grânulos citoplasmáticos -> contêm adenosina-difosfato (ADP), serotonina e tromboxane A2 (TXA2). O ADP é responsável pela ativação de outras plaquetas e pela modificação da sua forma, que passa de discóide para esférica com aparecimento de pseudópodes. Estas plaquetas ativadas vão se agregar umas às outras formando um tampão que fornecerá a superfície adequada ao processo de coagulação do sangue, produzindo um coágulo resistente.
        
        Neste estágio, as PLAQUETAS EXTERIORIZAM uma lipoproteína denominada FATOR PLAQUETÁRIO, que desempenha PAPEL DE SUPERFÍCIE FOSFOLIPÍDICA (SUPERFÍCIE ATIVADORA) QUE PARTICIPA DE INÚMERAS REAÇÕES DA CASCATA DE COAGULAÇÃO.
  - - - A coagulação é uma série de reações químicas entre várias proteínas que convertem pró-enzimas (zimógenos) em enzimas (proteases). Essas pró-enzimas e enzimas são denominadas FATORES DE COAGULAÇÃO. -> ativação: provavelmente iniciada pelo endotélio ativado e finalizado na superfície das plaquetas ativadas e TEM COMO PRODUTO ESSENCIAL A FORMAÇÃO DE TROMBINA que promoverá modificações na molécula de FIBRINOGÊNIO liberando MONÔMEROS DE FIBRINA na circulação. Estes unem suas terminações e FORMAM a fibrina S (polímero solúvel) que, sob a ação do fator XIIIa (fator XIII ativado pela trombina) e íons cálcio, PRODUZ O ALICERCE DE FIBRAS QUE MANTÊM ESTÁVEL O AGREGADO DE PLAQUETAS PREVIAMENTE FORMADO.
        
        MODELO DE 1964: a ativação de cada fator da coagulação leva a ativação de outro fator até a eventual formação da trombina. Esses fatores são numerados de I ao XIII, com seus respectivos sinônimos. O número correspondente para cada fator foi designado considerando a ordem de sua descoberta e não do ponto de interação com a cascata.
        
        O fator VI, que foi utilizado para designar um produto intermediário na formação da tromboplastina, não possui mais qualquer designação, não existe.
        
        O fator III é a tromboplastina tecidual, chamada atualmente de fator tecidual ou tissular (TF). O fator IV é utilizado para designar o cálcio iônico (Ca++), que deve ser mantido na concentração sérica acima de 0,9 mM/L para a otimização da formação do coágulo.
        
        O MODELO DA CASCATA DIVIDIU A SEQÜÊNCIA DA COAGULAÇÃO EM DUAS VIAS:
        
        A VIA INTRÍNSECA na qual todos os componentes estão presentes no sangue e na VIA EXTRÍNSECA na qual é necessária a presença da proteína da membrana celular subendotelial, o fator tecidual (TF).
        
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        A COAGULAÇÃO, PELA VIA INTRÍNSECA
        
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        DE MODO MAIS SIMPLES, NA VIA EXTRÍNSECA,
        
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  - - - AMPLIFICAÇÃO A ADESÃO DE PLAQUETAS NO COLÁGENO SUBENDOTELIAL É MEDIADO PELO RECEPTOR DE COLÁGENO PLAQUETÁRIA ESPECÍFICA (GLICOPROTEÍNA IA/IIA) E FATOR DE VONWILLEBRAND, OS QUAIS FORMAM LIGAÇÕES ENTRE PLAQUETAS E FIBRAS DE COLÁGENO PARA ATIVAR AS PLAQUETAS. A PEQUENA QUANTIDADE DE TROMBINA GERADA NA FASE DE INICIAÇÃO AMPLIFICA O PROCESSO DA COAGULAÇÃO PROPORCIONANDO ATIVAÇÃO DE MAIS PLAQUETAS, AUMENTANDO A ADESÃO DAS PLAQUETAS E ATIVANDO OS FATORES V, VIII E XI. PLAQUETAS ATIVADAS LIBERAM FATOR V NA SUA FORMA PARCIALMENTE ATIVADA QUE É ENTÃO COMPLETAMENTE ATIVADA PELA TROMBINA OU FATOR XA. O FATOR DE VONWILLEBRAND É PARTIDO PELA TROMBINA PARA LIBERAR O FATOR VIIIA. PLAQUETAS ATIVADAS TÊM AGORA FATORES ATIVADOS VA, VIIIA E IXA EM SUA SUPERFÍCIE.
        
        PROPAGAÇÃO A fase de propagação é caracterizada pela PRODUÇÃO DE COMPLEXOS TENASES E PROTOMBINASES QUE SÃO AGRUPADOS NA SUPERFÍCIE DAS PLAQUETAS ATIVADAS. O complexo tenase, fator VIIIa e fator IXa, é formado quando o fator IXa move-se da célula expressadora FT, onde é ativado, para ligar-se ao receptor expressado nas plaquetas ativadas. O complexo fator VIIIa/IXa ativa fator X que juntamente com o fator Va formam o complexo protrombinase. O COMPLEXO PROTROMBINASE INTENSIFICA EM MUITO A PRODUÇÃO DE TROMBINA QUE CONVERTE O FIBRINOGÊNIO SOLÚVEL EM FIBRINA E TAMBÉM ATIVA O FATOR ESTABILIZADOR DA FIBRINA, FATOR XIII, PARA FORMAR O COÁGULO DE FIBRINA HEMOSTÁTICO. Embora o fator XII não esteja envolvido na hemostasia, existem evidências que ele tem papel fundamental na hemostasia anormal ou trombose. FATOR XII PARECE SER NECESSÁRIO SOMENTE PARA COAGULAÇÃO PATOLÓGICA E NÃO PARA HEMOSTASIA. Em relação ao fator XI, sua deficiência em ratos também foi protetor contra trombose. Em estudos humanos, não apresentou quadro tão claro. Níveis aumentados de fator XI são associados com risco aumentado de tromboembolismo venoso, infarto do miocárdio e AVC, mas pacientes com deficiência grave de fator XI não estão protegidos contra infarto agudo do miocárdio.
        
        O sistema de coagulação é contido e inibido por anticoagulantes específicos que incluem inibidor da via do fator tecidual (TFPI), proteína C, proteína S e antitrombina III.
        
        PARA IMPEDIR QUE A PRODUÇÃO DE TROMBINA ESCAPE DO CONTROLE, a fase de INICIAÇÃO é controlada pelo TFPI QUE ATUA INIBINDO O COMPLEXO FT/FVIIA. O maior sitio de produção do TFPI é a célula endotelial.
        
        A ATIVAÇÃO DA PROTEÍNA C OCORRE NA SUPERFÍCIE DA CÉLULA ENDOTELIAL PELA TROMBINA JUNTAMENTE COM UM RECEPTOR DA CÉLULA ENDOTELIAL, TROMBOMODULINA. A proteína C ativada (APC) em combinação com a proteína S degradam os fatores Va e VIIIa que são necessários para sustentar a formação de trombina na coagulação. A APC também exerce atividade antiinflamatória, atividade citoprotetora e proteção endotelial, atua também com papel fundamental na prevenção da inflamação e trombose microvascular que ocorrem após contato com endotoxinas. A proteína C ativada humana recombinante administrada por via intravenosa diminui significativamente a mortalidade em pacientes com sepse. A antitrombina III é a maior inibidora dos fatores de coagulação incluindo trombina, fator IXa e Xa. Em adição a propriedade de anticoagulação, a ATIII também possui efeitos anti-inflamatórias e antiangiogênicos. As fases de amplificação e propagação são controladas, principalmente, pela ação da antitrombina III. Ressalta-se que a heparina quando administrada, forma um complexo com a antitrombina III, potencializando muito seus efeitos anticoagulantes. A deficiência de antitrombina III torna o efeito da heparina muito diminuído ou ausente
  - - - A PLASMINA, proteína que lisa a rede de fibrina, é derivada do plasminogênio que está ligado internamente à rede de fibrina.
        
        O ATIVADOR TECIDUAL DO PLASMINOGÊNIO (TPA = tecidual plasminogen activator) liberado pelo endotélio que circunda a área da lesão é responsável pelo desencadeamento do processo que limita a progressão desnecessária da trombose.
        
        A ANTIPLASMINA, presente no plasma, combina-se com o excesso de plasmina liberada, impedindo o aparecimento de fibrinólise generalizada. Esta proteína está presente na circulação em concentração plasmática 10 vezes maior do que a plasmina.
        
        A plasmina não restringe sua ação apenas sobre a fibrina. Também é capaz de quebrar o fibrinogênio ou agir diretamente sobre a fibrina, quer seja polimerizada ou não, formando os "PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA" (PDFs) Os PDFs são removidos da circulação principal pelo fígado e pelo sistema retículo endotelial (SRE). Entretanto, se a produção de PDFs superar a capacidade de clareamento, ocorre acúmulo do excedente produzido, podendo atingir níveis tais que passam a inibir a coagulação normal, através da interferência com a polimerização da fibrina e induzindo alteração funcional das plaquetas.
- - - - Informações sobre o uso de drogas anticoagulantes ou antiagregantes plaquetárias devem ser anotadas com destaque nos registros do paciente, assim como a dose diária, o tempo de uso e a última administração.
        
        Relato do comportamento da hemostasia em eventos Qx anteriores: melhor guia para identificar os eventuais portadores de coagulopatia e, assim, evitar complicações.
        
        Determinação da idade em que os distúrbios começaram pode auxiliar a identificar o tipo de acometimento.
        
        INFÂNCIA -> deficiências congênitas geralmente limitadas a um único elemento da coagulação — plaquetas ou um fator isolado.
        
        ALTERAÇÕES CONGÊNITAS
        
        HEMOFILIA A: Deficiência do fator VIII (hemofilia clássica) de caráter hereditário recessivo e ligada ao sexo é a mais comum das coagulopatias congênitas, com incidência variando entre 30 e 120 por milhão, dependendo da população estudada. /// Os problemas vividos pelo portador desta condição estão diretamente relacionados com a reduzida concentração da proteína no sangue, que prejudica a formação de trombina através de via intrínseca. /// A manipulação deste tipo de paciente exige a determinação da atividade plasmática do fator VIII. /// Quando ocorre traumatismo importante ou necessidade de intervenção cirúrgica, a atividade do fator deve ser elevada a pelo menos 50% e deve ser mantida ao redor de 30% no período pós-operatório imediato.// Uma complicação da administração de crioprecipitado é o aumento do nível de fibrinogênio com aceleração da fibrinólise e interferência na coagulação normal.
        
        HEMOFILIA B: Deficiência do fator IX (doenças de Christmas) de caráter hereditário recessivo e ligado ao sexo deve ser distinguida da hemofilia A pela determinação específica do fator deficiente. O número de afetados é aproximadamente seis vezes menor do que para a hemofilia A. // Em situações em que exista risco de sangramento, os cuidados devem ser semelhantes aos da hemofilia clássica.
        
        DOENÇA DE VON WILLEBRAND: Deficiência do fator de Von Willebrand (VIII:vW) de caráter hereditário dominante e autossômico afeta tanto a hemostasia primária — pois funciona como mediador da adesividade plaquetária — quanto a secundária, que regula a produção ou liberação do fator VIII:C que participa da via intrínseca. /// A administração de plasma fresco ou crioprecipitado produz elevação imediata do fator VIII:vW, que corrige o tempo de sangramento durante duas a seis horas, enquanto o pico para o fator VIII:C ocorre 48 horas após. // Estes dados justificam a recomendação de iniciar a reposição um dia antes do procedimento cirúrgico (correção da hemostasia secundária) e imediatamente antes do início da cirurgia (correção da hemostasia primária).
        
        IDADE ADULTA ->adquirida e afeta um número variável de elementos.
        
        ALTERAÇÕES ADQUIRIDAS DA HEMOSTASIA
        
        POLITRANSFUSÃO: A necessidade de administrar grandes volumes de sangue estocado para corrigir hipovolemia termina por produzir distúrbios da coagulação. O principal responsável pela situação é a PLAQUETOPENIA DILUICIONAL. Os fatores VIII e V, mesmo após duas semanas de estocagem, ainda apresentam níveis compatíveis com atividade normal e raramente podem ser responsabilizados pelas coagulopatias da transfusão maciça.
        
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    - - Exames para avaliação da coagulação: interpretar em conjunto, associados aos eventos clínicos observados e, desta forma, poderão ajudar a determinar a causa básica do sangramento anormal.
        
        Entretanto, os exames tradicionais nem sempre estão disponíveis com a rapidez necessária nas situações críticas que ocorrem habitualmente nas salas de operação e nas unidades de tratamento intensivo.
        
        O COAGULOGRAMA determina, principalmente, o perfil quantitativo dos elementos envolvidos no processo de coagulação. A dosagem dos fatores de coagulação e a contagem das plaquetas determinam se os diversos componentes da hemostasia estão dentro de limites compatíveis com a coagulação normal. Muitas vezes, entretanto, o resultado dos exames não coincide com o comportamento do sangramento no campo operatório.
        
        PLAQUETAS - O valor normal médio é de aproximadamente 240.000/mm, porém raramente ocorre sangramento até que a diminuição do número de plaquetas atinja 50-70.000/mm.
        
        TEMPO DE SANGRAMENTO SEGUNDO DUKE (TS) - Requer um número suficiente de plaquetas com função normal. Deve ser realizado segundo as normas de padronização. O resultado normal é menor que três minutos. Está aumentado quando a resposta vascular é alterada, na plaquetopenia e na disfunção plaquetária.
        
        TESTES DA ATIVIDADE DOS FATORES DE COAGULAÇÃO
        
        Devido ao fato de que a seleção da via extrínseca ou intrínseca é determinada pelo tipo de superfície fosfolipídica, pode-se escolher a via a ser avaliada acrescentando determinados fosfolipídios à amostra de sangue a ser analisada (os três primeiros informando a respeito da via intrínseca e da via comum final): Tempo de Tromboplastina Parcial (TTP). Acrescenta-se, à amostra de sangue pobre em plaquetas, o fosfolipídio plaquetário, cronometrando o tempo de formação do coágulo. O FP3 pode ser substituído por outros fosfolipídios (por exemplo, cefalina). O tempo normal varia entre 60 a 110 segundos. Como as plaquetas foram substituídas pela suspensão de fosfolipídios, o alargamento do TTP estará relacionado com alterações dos fatores XII, XI, IX ou VIII. Deve-se descartar a presença de anticoagulante (por exemplo, heparina).
        
        TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO (TTPa) - O caolim, superfície ativadora dos fatores XII e XI, é adicionado à amostra de sangue, em seguida é acrescentado PF3 (ou cefalina) e cronometrado o tempo de formação do coágulo. Normalmente este tempo é menor que 35 segundos, podendo variar entre 25 e 39 segundos. É particularmente útil no acompanhamento dos efeitos da heparina e na determinação de deficiências dos fatores IX e VIII.
        
        TEMPO DE COAGULAÇÃO ATIVADO (TCA) - Apenas celite 1% é adicionado como superfície ativadora dos fatores XII e XI. Os valores normais estão situados entre 90 e 120 segundos. É de grande utilidade na monitoração da administração de heparina e para guiar sua neutralização pela protamina.
        
        TEMPO DE PROTROMBINA (TP) - Tromboplastina tecidual é acrescentada à amostra de sangue, desta forma excluindo a participação dos fatores XII, XI, IX e VII, fazendo com que o resultado seja reflexo da ativação da via extrínseca e da via comum final. Determina a atividade dos fatores II (protrombina), V, VII e X, cuja deficiência é acompanhada pelo alargamento do tempo necessário à formação do coágulo. Pode ser influenciada pela ocorrência de hipofibrinogenemia. O valor normal está situado entre 10 e 14 segundos, entretanto, é mais bem avaliado como uma porcentagem do tempo obtido pelo controle (atividade da protrombina). É utilizada no acompanhamento da administração de dicumarínicos, visto que estas drogas interferem na etapa final da síntese dos fatores dependentes da vitamina K (II, VII, IX e X).
        
        TEMPO DE TROMBINA (TT) - Trombina é acrescentada à amostra de sangue e o tempo de formação do coágulo é cronometrado. Este teste mede a velocidade de conversão de fibrinogênio em fibrina, última fase da coagulação, identificando a hipofibrinogenemia e a desfibrinogenemia. Valores normais estão situados entre 9 e 12 segundos.
        
        TEMPO DE REPTILASE (TR) - A reptilase é uma enzima derivada do veneno da Bothrops jararaca que converte fibrinogênio em fibrina por ação direta. (Valor normal entre 14 e 21 segundos). Tanto o TR quanto o TT são afetados pela presença de PDFs, entretanto o TR não é afetado pela heparina. Quando ambos estão prolongados, poderá estar ocorrendo hipofibrinogenemia ou inibição da coagulação pelos PDFs. TR normal associado à TT prolongado indica presença de heparina na amostra.
        
        PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA (PDFs) - A amostra de plasma é tratada com anticorpos anti-FDPs, em diluições seriadas. Níveis elevados sugerem que a taxa de formação excede a capacidade de clareamento e indica fibrinólise acelerada. Pode ocorrer durante a menstruação, após infarto agudo do miocárdio, na glomerulonefrite aguda, na embolia pulmonar, na trombose venosa profunda e, principalmente, devido à fibrinólise secundária da coagulação intravascular disseminada (CIVD).
        
        DOSAGEM DO FIBRINOGÊNIO - Um excesso de trombina é adicionado ao plasma diluído fazendo com que o tempo de coagulação dependa apenas da concentração de fibrinogênio. Valor normal entre 200 a 450mg/L. Os níveis estão aumentados nas doenças inflamatórias, neoplásicas, infecções, gravidez e pós-operatório. A principal condição clínica em que os níveis plasmáticos sofrem queda aguda e intensa é a CIVD.
      - DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA
        
        Hemograma, perfil renal e eletrólitos, glicemia, provas de coagulação, sumário de urina e parasitológico de fezes devem ser solicitados a fim de se ter uma avaliação global do estado de saúde/doença do paciente, bem como definir com segurança o uso de algumas opções terapêuticas para FR, como corticosteroides.
- - - - CUMARÍNICOS: Para que os fatores II, VII, IX e X funcionem normalmente é necessário que passem por uma reação química mediada pela vitamina K. Esta reação consiste na conversão das cadeias laterais de ácido glutâmico em resíduos de ácido gamacarboxiglutâmico através dos quais os fatores vitamina K dependentes irão ligar-se aos íons cálcio e à superfície de fosfolipídios. Os cumarínicos bloqueiam o funcionamento do sistema de carboxilação e o resultado final é o mesmo da deficiência da vitamina K. Em situações críticas, o tratamento consiste na administração de plasma fresco congelado que possui níveis suficientes de todos os fatores envolvidos.
        
        DOENÇA DO FÍGADO: Ocorre plaquetopenia devido ao seqüestro por hiperesplenismo, diminuição da síntese de fatores da coagulação proporcional à destruição dos hepatócitos e fibrinólise. Ao mesmo tempo, o clareamento de PDFs está prejudicado pela lesão hepatocelular. A administração de vitamina K pode corrigir o TP apenas quando a causa básica for deficiência de absorção por falta de sais biliares na luz intestinal. De modo geral, o quadro apresentado pelos hepatopatas é complexo, necessitando reposição de fatores, plaquetas e fibrinogênio.