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藥物治療學-
缺血性心臟病IHD&急性冠心病ACS - Coggle Diagram
藥物治療學-
缺血性心臟病IHD&急性冠心病ACS
S主觀
穩定型心絞痛
- 典型症狀:胸骨下放射性疼痛,像是擠壓性、緊迫感
- 非典型症狀:呼吸急促SOB、運動呼吸困難DOE、消化不良與火燒心 (常見於女性、老人、DM)
- 持續時間=1-20分鐘
ACS
- 典型症狀:前胸劇烈放射性疼痛,像是被大象踩到
- 非典型症狀:SOB、噁心嘔吐、冒汗
- 持續時間>20min
- 經常伴隨HF、心律不整
O客觀
- 缺血性心臟病IHD= 動脈粥狀硬化導致的冠心病CHD
- 缺血性心臟病IHD的進程:
1st 無症狀
2nd穩定型心絞痛
3rd 急性冠心症=急性冠狀動脈綜合症ACS
*主要症狀:不穩定型心絞痛
*併發症:非ST波段上升型MI (Non STEMI)
*併發症:ST波段上升型MI (STEMI)
- 不是動脈粥狀硬化導致的冠心病,如下所示:
-冠狀動脈血冠痙攣
*變異型心絞痛= 血管痙攣型心絞痛
-微血管性心絞痛
-心衰竭
-心律不整
-中風
-PAD
- 心肌缺氧,會導致心絞痛
- 心肌缺氧的方式有
-供氧量下降
*動脈粥狀硬化
*血管痙攣
*血栓
-耗氧量上升
*前負荷增加
*後負荷增加
- 指標= MVO2
心絞痛種類:
- 穩定型心絞痛 stable angina
-最常見且再復發的心絞痛
-常見於劇烈運動、勞動過度與心情起伏
- 不穩定型心絞痛unstable angina
-動脈粥狀硬化、血栓與血小板凝集所致
- 變異型心絞痛variant angina/Prinzmetal's angina
-冠狀動脈血管痙攣收縮所致,檢查不到動脈粥狀硬化
-常發生在抽菸的年輕人身上;SOL= 戒菸
-跟STEMI一樣,都會有ST延長的情況
- 動脈粥狀硬化,導致的MI
- MI,會導致心室重塑(ventricular remodeling)
- 心室重塑=左心室壓力增加導致心肌細胞梗塞,進一步形成其他冠心病
-心源性休克cardiogenic shock
-心包炎pericarditis
-心衰竭
-心律不整
-因左心室栓塞而形成的中風
-左心室壁破裂
-心臟瓣膜功能障礙valvular dysfunction
A診斷
根據加拿大心血管學會,心絞痛分級:
- class Ⅰ,一般活動不會心絞痛但是劇烈活動會
- class Ⅱ,一般活動會有輕微限制而劇烈活動也會
- class Ⅲ,一般活動有明顯限制而劇烈活動也會
- class Ⅳ,任何活動都會不舒服
穩定型心絞痛
-
侵入性檢查
- 心導管檢查cardiac catheterization,從大腿股動脈、手腕橈動脈進入到心臟冠狀動脈注射X光顯影劑,再用X光檢查
ACS診斷
- PE- ECG
-T wave changes -> 缺血
*(Non STEMI)+(STEMI)
-ST elevation -> 心肌受損
*(STEMI)
- 指標- troponin (只有MI有,不穩定心絞痛沒有)
-與心肌損傷相關性高
-心肌損傷後4-6hr上升
-心肌損傷後18-24hr維持高峰(peak time)
-心肌損傷後5-8天後會驟降到decision limit以下
- 指標- CK-MB
-心肌損傷後12-24hr維持高峰(peak time)
-心肌損傷後2-3天後會驟降到decision limit以下
- 抽血時間&結果-
-到急診後馬上抽
-急診後的第12小時
-急診後的第24小時
-抽血結果,只要有
*三次中有一次troponin值大於decision limit,就是AMI
*三次中有二次CK-MB值大於decision limit,就是AMI
P計畫
穩定型心絞痛
(根據SIDH指引)
療程方式
- 藥物治療
- 經皮冠狀動脈介入治療PCI
- 冠狀動脈繞道手術CABG
- 控管危險因子
-控制三高
(血壓/血糖/血脂-statin)
-戒菸
-施打流感疫苗
BB
- 預防與治療IHD的首選藥物(穩定型心絞痛首選)(變異型心絞痛禁用)
- 功用
-減少心肌需氧量
*降低心跳速率
*減少心肌收縮力
-促進氧氣供給
*降低心跳得以讓心室舒張,間接等冠狀動脈舒張
- 起始劑量低;不能直接停藥,要1-3周內漸漸降低劑量
- ADR= 疲勞、運動不耐受、性功能障礙、失眠;
禁忌= 心跳過慢、病竇症候群(心搏過緩心律不整)、AVB、失償性HF
- 個論
-(非ISA beta1)atenolol(半衰期3hr),50-100mg QD,腎排除
-(非ISA beta1)metoprolol(半衰期3hr),50-100mg BID,肝排除
-(非ISA beta1)carvedilol(半衰期9hr),3.125-50mg BID,肝排除
Non-DHP CCB
- 治療IHD症狀,但不能降低IHD死亡率;(DHP CCB)變異型心絞痛首選
- 功用
-減少心肌需氧量
*Non-DHP CCB,降低血壓和血管阻力
*DHP CCB,降低心跳與收縮力
-促進氧氣供給
*Non-DHP CCB,降低冠狀動脈血管阻力
*DHP CCB,緩解冠狀動脈痙攣
- ADR= 周邊水腫、頭痛、便祕(verapamil)、反射性心跳過快(DHP CCB)、心跳過緩(Non-DHP CCB)
Nitrate
- 僅能緩解IHD症狀,但不能降低IHD死亡率
- 功用
-減少心肌需氧量
*靜脈及動脈擴張
-促進氧氣供給
*動脈擴張
*預防與減少動脈痙攣
- 會有耐受性,一天中只能使用10-12小時(nitrate-free interval),因為體內guanylate cyclase會用完,需要補充;
會有戒斷症狀,不能突然停藥
- ADR=頭痛、姿態性低血壓、面部潮紅、反射性心跳過快;
DDR=禁止與PRE-5抑制劑併用,需要間隔24小時(威而鋼/Sildenafil、樂威壯/Vardenafil)與48小時(犀利士Tadalafil)
- 個論
-舌下錠(sublingual nitroglycerin)、噴霧劑,onset 5min以內&藥效 1hr;initial dose= 0.3-0.4 PRN;
舌下錠衛教=室溫下原容器放置(需拿掉棉花)、服用時須採坐姿、服用時無灼燒感即失去療效、每5min一錠,若2-3錠無法緩解症狀則需立即就醫
-口服,onset 1hr&藥效 (ISDN)4hr/(ISMN)12hr / (ISMN-SR)24hr;initial dose= (ISDN)10-20mg TID(7 a.m., 1 p.m, and 6 p.m.)或QD(清晨)/(ISMN)20mg BID(7 a.m., 2 p.m)/(ISMN-SR)20-30mg QD
-經皮,onset 1hr&藥效 (軟膏)5hr/(貼片)10hr;initial dose= (軟膏)0.5-1.0 inch TID/(貼片)0.2-0.4mg/hr
*貼片用於穩定心絞痛時,每8-12小時更換,早上貼上,睡前撕下;貼片用於變異型心絞痛時,每8-12小時更換,睡前貼上,早上撕下
ranolazine
- 僅能緩解IHD症狀,但不能降低IHD死亡率
- 功用
-減少心肌需氧量
*抑制心肌細胞的晚鈉電流,恢復心肌舒張,間接等同恢復正常心跳
-促進氧氣供給
*抑制心肌細胞的晚鈉電流,恢復心肌舒張,間接等同冠狀動脈舒張
- 劑量= 500mg BID,最大劑量=1000mg;
ADR= 抑制內向整流鉀離子通道,使QT間距延長,而延長心室動作電位;
DDR= CYP3A4、其他延長QT間距藥物
療程目標
- 緩解心絞痛症狀feel better
- 延長患者壽命live longer
-延緩冠心病惡化
-減少MI風險
-改善危險因子
藥物治療能達到的目標:
- 緩解IHD症狀-
-首選一線用藥=BB
-有PCI一線用藥=(Non-)DHP CCB
-持續疼痛一線用藥=nitrate
-BB (ADR-心跳變慢)+(Non-)DHP CCB (ADR- 反射性心跳加快)=藥效學加成
-BB (ADR-心跳變慢)+nitrate (ADR- 反射性心跳加快)=藥效學加成
-二線用藥=ranolazine
- 減少MI風險-
-抗血小板藥物,像是aspirin 75-162mg/day OR (有ASA禁忌)clopidogrel 75mg/day
-BB
-ACEI
-