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藥物治療學－缺血性心臟病IHD&急性冠心病ACS - Coggle Diagram

- - - - 心絞痛種類：
        
        穩定型心絞痛 stable angina
        －最常見且再復發的心絞痛
        －常見於劇烈運動、勞動過度與心情起伏
        　
        
        不穩定型心絞痛unstable angina
        －動脈粥狀硬化、血栓與血小板凝集所致
        　
        
        變異型心絞痛variant angina/Prinzmetal's angina
        －冠狀動脈血管痙攣收縮所致，檢查不到動脈粥狀硬化
        －常發生在抽菸的年輕人身上；SOL= 戒菸
        －跟STEMI一樣，都會有ST延長的情況
- - - - 非侵入性檢查
        
        運動測試，心電圖顯示缺血與否
        
        MRI/CT影像學
      - 侵入性檢查
        
        心導管檢查cardiac catheterization，從大腿股動脈、手腕橈動脈進入到心臟冠狀動脈注射X光顯影劑，再用X光檢查
- - - - 藥物治療
        
        經皮冠狀動脈介入治療PCI
        
        冠狀動脈繞道手術CABG
        
        控管危險因子
        －控制三高
        　(血壓/血糖/血脂-statin)
        －戒菸
        －施打流感疫苗
        
        BB
        
        預防與治療IHD的首選藥物(穩定型心絞痛首選)(變異型心絞痛禁用)
        　
        
        功用
        －減少心肌需氧量
        　＊降低心跳速率
        　＊減少心肌收縮力
        －促進氧氣供給
        　＊降低心跳得以讓心室舒張，間接等冠狀動脈舒張
        　
        
        起始劑量低；不能直接停藥，要1-3周內漸漸降低劑量
        　
        
        ADR= 疲勞、運動不耐受、性功能障礙、失眠；
        禁忌= 心跳過慢、病竇症候群(心搏過緩心律不整)、AVB、失償性HF
        　
        
        個論
        －(非ISA beta1)atenolol(半衰期3hr)，50-100mg QD，腎排除
        －(非ISA beta1)metoprolol(半衰期3hr)，50-100mg BID，肝排除
        －(非ISA beta1)carvedilol(半衰期9hr)，3.125-50mg BID，肝排除
        
        Non-DHP CCB
        
        治療IHD症狀，但不能降低IHD死亡率；(DHP CCB)變異型心絞痛首選
        　
        
        功用
        －減少心肌需氧量
        　＊Non-DHP CCB，降低血壓和血管阻力
        　＊DHP CCB，降低心跳與收縮力
        －促進氧氣供給
        　＊Non-DHP CCB，降低冠狀動脈血管阻力
        　＊DHP CCB，緩解冠狀動脈痙攣
        　
        
        ADR= 周邊水腫、頭痛、便祕(verapamil)、反射性心跳過快(DHP CCB)、心跳過緩(Non-DHP CCB)
        
        Nitrate
        
        僅能緩解IHD症狀，但不能降低IHD死亡率
        　
        
        功用
        －減少心肌需氧量
        　＊靜脈及動脈擴張
        －促進氧氣供給
        　＊動脈擴張
        　＊預防與減少動脈痙攣
        　
        
        會有耐受性，一天中只能使用10-12小時(nitrate-free interval)，因為體內guanylate cyclase會用完，需要補充；
        會有戒斷症狀，不能突然停藥
        　
        
        ADR=頭痛、姿態性低血壓、面部潮紅、反射性心跳過快；
        DDR=禁止與PRE-5抑制劑併用，需要間隔24小時(威而鋼/Sildenafil、樂威壯/Vardenafil)與48小時(犀利士Tadalafil)
        　
        
        個論
        －舌下錠(sublingual nitroglycerin)、噴霧劑，onset 5min以內&藥效 1hr；initial dose= 0.3-0.4 PRN；
        　舌下錠衛教=室溫下原容器放置(需拿掉棉花)、服用時須採坐姿、服用時無灼燒感即失去療效、每5min一錠，若2-3錠無法緩解症狀則需立即就醫
        －口服，onset 1hr&藥效 (ISDN)4hr／(ISMN)12hr / (ISMN-SR)24hr；initial dose= (ISDN)10-20mg TID(7 a.m., 1 p.m, and 6 p.m.)或QD(清晨)／(ISMN)20mg BID(7 a.m., 2 p.m)／(ISMN-SR)20-30mg QD
        －經皮，onset 1hr&藥效 (軟膏)5hr／(貼片)10hr；initial dose= (軟膏)0.5-1.0 inch TID／(貼片)0.2-0.4mg/hr
        　＊貼片用於穩定心絞痛時，每8-12小時更換，早上貼上，睡前撕下；貼片用於變異型心絞痛時，每8-12小時更換，睡前貼上，早上撕下
        
        ranolazine
        
        僅能緩解IHD症狀，但不能降低IHD死亡率
        　
        
        功用
        －減少心肌需氧量
        　＊抑制心肌細胞的晚鈉電流，恢復心肌舒張，間接等同恢復正常心跳
        －促進氧氣供給
        　＊抑制心肌細胞的晚鈉電流，恢復心肌舒張，間接等同冠狀動脈舒張
        　
        
        劑量= 500mg BID，最大劑量=1000mg；
        ADR= 抑制內向整流鉀離子通道，使QT間距延長，而延長心室動作電位；
        DDR= CYP3A4、其他延長QT間距藥物
    - - 緩解心絞痛症狀feel better
        
        延長患者壽命live longer
        －延緩冠心病惡化
        －減少MI風險
        －改善危險因子
        
        藥物治療能達到的目標：
        
        緩解IHD症狀-
        －首選一線用藥=BB
        －有PCI一線用藥=(Non-)DHP CCB
        －持續疼痛一線用藥=nitrate
        －BB (ADR-心跳變慢)＋(Non-)DHP CCB (ADR- 反射性心跳加快)＝藥效學加成
        －BB (ADR-心跳變慢)＋nitrate (ADR- 反射性心跳加快)＝藥效學加成
        －二線用藥=ranolazine
        
        減少MI風險-
        －抗血小板藥物，像是aspirin 75-162mg/day OR (有ASA禁忌)clopidogrel 75mg/day
        －BB
        －ACEI
  - - - 藥物治療
        －intranasal oxygen
        －SL NTG(院前)&IV NTG(院後)
        －抗血小板藥物: aspirin
        －抗凝血藥物: UFH、enoxaparin
        －血栓溶解藥fibrinolysis
        －HF-rEF，收縮性功能不全systolic desfunction時
        　= LVEF<40%，使用ACEI、morphine
        　
        
        經皮冠狀動脈介入治療PCI
        ＝血管再灌流reperfusion therapy
        　需接受至少一個月雙重抗血小板藥物治療
        　
        
        預防復發
        －aspirin
        －BB
        －ACEI
        
        (抗凝血藥物)(間接凝血酶抑制劑) UFH
        
        機轉: 與抗凝血因子Ⅲ結合，間接抑制凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa的活化，進而阻止血栓形成
        
        用途: 用於ESRD的DVT、防止血栓溶解劑再次形成血栓
        
        劑量:
        －起始輸注= 60U/kg IV；最大劑量=40,000U
        －維持輸注=12U/kg/hr Inf；最高輸注速率=1,000U/hr；輸注時長= >48hr或PCI結束後
        
        ADR: 出血、肝素造成的血小板減少症
        
        備註: 需監測aPTT(活化部分凝血酶時間)=1.5-2倍 OR aPTT=50-70sec；須隨肝功能調整
        
        解毒劑: 抗凝血因子Ⅹ，像是danaparoid、fondaparinux
        
        (抗凝血藥物)(間接凝血酶抑制劑) enoxaparin
        
        機轉: 與抗凝血因子Ⅲ結合，間接抑制凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa的活化，進而阻止血栓形成
        
        用途: 用於未洗腎的DVT
        
        劑量:
        －腎功能正常者(CrCl=75-125ml/min)= 1mg/kg SC BID；輸注時長= >48hr或PCI結束後
        －腎功能不良者(CrCl<30ml/min)= 1mg/kg SC QD；輸注時長= >48hr或PCI結束後
        
        ADR: 出血、肝素造成的血小板減少症
        
        備註: 相較於UFH，注射容易、藥動穩定、無需監測aPTT；須隨腎功能調整；不可和UFH併用於PCI中
        
        (抗凝血藥物)(直接凝血酶抑制劑) argatroben、dabigatran、bivalirudin、lepirudin
        
        機轉: 與凝血因子Ⅱa結合，直接阻止血栓形成
        
        用途: 治療UFH引起血小板減少症與出血、(bivalirudin)有使用PTCA的不穩定型心絞痛、(bivalirudin)有使用PCI的MI
        
        劑量: 只在PCI期間使用
        
        ADR: 出血，但相較於heparin更少
        
        備註: 如果事前有ADP抑制劑的治療，bivalirudin的療效優於heprin+GPⅡb/Ⅱa抑制劑的療效
        
        (血栓溶解劑) alteplase/Actilyse、reteplase、tenecteplase(半衰期最長)
        
        機轉: 催化plasminogen形成plasmin，而plasmin可以溶解血栓，但無法解決plaque、血管狹窄的問題
        
        用途: 發生在12小時內的STEMI
        
        劑量: Door to needle time=30min
        
        ADR: 出血
        
        絕對禁忌:
        －近期(2-4周)有內出血 active internal bleeding
        －曾經有發生過顱內出血 previous intracranial hemorrhage at any time
        －現在患有顱內腫瘤 known intracranial neoplasm
        －疑似有主動脈剝離者 suspected aortic dissection
        －兩周內有進行大手術，不是疝氣手術、膽囊切除手術，或是非屬於(大量拔牙/齒槽)的牙科手術
        －三個月內有頭部/臉部創傷
        －三個月內有缺血性中風(三小時內的急性缺血性中風除外)
        
        抗缺血藥物-> 減少心肌缺氧量
        
        nitrate
        －用途: 緩解症狀但無法降低死亡率
        －劑量:
        　＊IV起始劑量= 10mcg/min IV 直到緩解胸痛&SBP>100mmHg
        －禁忌: 心搏過速、SBP<90mmHg
        －個論:
        　＊Injection Nitrate / IV NTG if persistent chest discomfort, HTN or HF
        　＊Oral Nitrate / Isosorbide dinitrate
        　＊Oral Nitrate / Isosorbide mononitrate
        　＊Sublingual nitroglycerin
        　
        
        BB
        －用途: 緩解症狀與降低20%死亡率、預防MI復發、預防AF復發
        －禁忌: 心源性休克、AVB、失償性HF(低心輸出量)、氣喘
        
        warfarin
        
        不論是NSTEMI、STEMI，只要有發現左心室血栓、持續性心房震顫，則出院得服用warfarin，長達數個月~無限期
    - - 減少死亡率，像是心源性休克
        
        避免發展成HF-rEF
        
        避免MI與其他冠心病復發
        
        改善危險因子
    - - 藥物治療
        －intranasal oxygen
        －SL NTG(院前)&IV NTG(院後)
        －抗血小板藥物: aspirin
        －抗凝血藥物: UFH、enoxaparin、bivalirudin
        －高風險病人(troponin陽性)，使用GPⅡb/Ⅲa抑制劑，
        　像是eptifibatide、tirofiban
        　
        
        經皮冠狀動脈介入治療PCI
        ＝血管再灌流reperfusion therapy
        　需接受至少一個月雙重抗血小板藥物治療
        　
        
        冠狀動脈繞道手術CABG
        ＝血管再灌流reperfusion therapy
        
        (抗血小板藥物) aspirin, ASA
        
        機轉: TXA2抑制劑，不可逆抑制COX，降低PG、TXA2與抑制血小板凝集
        
        用途: 預防血栓、治療血栓
        
        劑量:
        －LD= 162-325mg
        －MD= 75-100 mg QD for life long
        
        ADR: 出血、胃黏膜損傷
        
        禁忌: 過敏時改用clopidogrel
        
        (抗血小板藥物) ADP抑制劑
        
        機轉: 抑制血小板ADP受體上的P2Y12
        
        用途: 預防血栓、治療血栓
        
        劑量:
        －(不可逆抑制劑)clopidogrel/Plavix= (LD)300-600mg & (MD)75mg QD
        －(不可逆抑制劑)prasugrel/Effient= (LD)60mg & (MD)10mg QD
        －(可逆抑制劑)ticagrelor/Brilinta= (LD)180mg & (MD)90mg BID
        
        ADR: 出血、胃黏膜損傷、(ticagrelor)呼吸困難；
        DDR: (clopidogrel)前驅藥經CYP2C19代謝；(prasugrel)前驅藥經CYP3A4、2B6代謝
        　　 (ticagrelor)CYP3A4、Pgp受質
        
        禁忌: 有中風與出血的人，不能使用prasugrel
        
        備註: 如果是有DM的AMI，且年紀<75歲、體重>60公斤者，建議使用prasugrel
        
        (抗血小板藥物)(platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa抑制劑) abiciximab、eptifibatide、tirofaban
        
        機轉: 與 glycoprotein Ⅱb/Ⅲa結合，進而阻止 glycoprotein Ⅱb/Ⅲa與fibrinogen結合
        
        用途: 有PCI的ACS、預防PCI形成的血栓、適用於troponin陽性或ADP抑制劑藥效不良的人，或是還沒使用過血栓溶解療法的有PCI病人
        
        劑量:
        －可與ASA、ADP抑制劑、UFH、bivalirudin併用