Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ผู้ป่วย เตียง 6 Diagnosis: UTI with sepsis นศพต.เบญญาภรณ์ ศรีตระบุตร -…

- - - - ผู้ป่วยติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ มีเชื้อ E.coli
    - - ปัสสาวะขัด รวมถึงการปวดบริเวณหลัง มีไข้ อ่อนเพลีย
    - - Specimen :Urine
        10^4 CFU/mL Escherichia coli
      - Gram stain
        gram negative bacilli
    - - ได้รับยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำคือ Meropenem ตามแผนการรักษาของแพทย์
  - - - การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ (urinary tract infection) คือการตอบสนองของการอักเสบของเยื่อบุผิวระบบทางเดินปัสสาวะต่อการบุกเข้าของแบคทีเรีย เนื่องจากเยื่อบุผิวระบบปัสสาวะท้ังหมดเชื่อมต่อกัน ทั้งหมด ทำให้ทั้งระบบของทางเดินปัสสาวะมีความเสี่ยงที่จะติดเชื้อท้ังหมดและมีอาการของการติดเชื้อระบบปัสสาวะได้หลายแบบ ซึ่งมักสัมพันธ์กับการมีแบคทีเรียในปัสสาวะ (bacteriuria) และปัสสาวะเป็นหนอง (pyuria)
    - - 1.การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะท่ีไม่มีอาการ (asymptomatic UTI)
        
        การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะท่ีมีอาการ (symptomatic UTI)
      - -ไม่มีอาการ
        -ส่วนใหญ่มีอาการ dysuria คือ ปัสสาวะบ่อยๆ ปวดร้อนบริเวณกระเพาะปัสสาวะ ปวดกระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะขณะปัสสาวะ ปวดบริเวณกระดูกหัวหน่าว และตงึบริเวณหวารหนัก ปัสสาวะมีครั้งละน้อยปัสสาวะขุ่นบางครั้งอาจมีเลือดปน
        -มีไข้
        -ปวดหลังบริเวณใต้กระดูกซี่โครง
        -มีคลื่นไส้ อาเจียน
      - อาการ และอาการแสดงของการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง ได้แก่ ปัสสาวะขัด (dysuria) กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ (urgency) ปัสสาวะถี่ (frequency) ปวดหน่วงบริเวณท้องน้อย (suprapubic heaviness) และอาจพบว่ามีเลือดปนออกมาในปัสสาวะได้(gross hematuria) ส่วนการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะส่วนบนมักจะมีอาการเช่นเดียวกันกับ lower tract infection รวมถึง ปวดบั้นเอว (frank pain) (ซึ่งการตรวจร่างกายจะพบcostrovertebral tenderness) มีไข้ คลื่นไส้อาเจียน และ อ่อนแรง ร่วมด้วยการตรวจทางห้องปฏิบัติการ จะพบ
        
        Bacteriuria
        
        Pyuria (WBC > 10/mm^3)
        
        Nitrite-positive urine (with nitrite reducer)
        
        Leukocyte esterase-positive urine
        
        Anitbody-coated bacteria (Upper UTI)
    - - เพศหญิง -ทางเดินปัสสาวะสั้น
        โครงสร้างผิดปกติ -stricture,Ureterovesical junction (UVJ) Obstruction
        การอุดกั้น -tumor,prostatic hypertrophy,calculi
        ความผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะ -ความผิดปกติของเส้นประสาท
        -หลอดเลือดแข็ง
        โรคเรื้อรัง -Gout,DM,HT,CKD
        เครื่องมือ/อุปกรณ์ทางการแพทย์ -การสวน
        -การส่องกล้อง
    - - การตรวจ Urine analysis : UA
        
        เม็ดเลือดขาวในปัสสาวะ (W.B.C. or pus cell or pyuria) การพบจะบ่งบอกถึงภาวะการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ (ปกติ 0 - 5 cell/HPF)
        
        เศษเซลล์ (Cast) เป็นส่วนประกอบที่ผิดปกติของหลอดไต (renal tubule)
        
        W.B.C. cast อาจเกิดจากมีการอักเสบที่ไต (Kidney infection)
        
        R.B.C. cast อาจเกิดจากการทำลายของ glomerular capillary หรือมีการ
        แตกหรือฉีกขาดของผนังหลอดเลือด
        
        Hyaline cast อาจพบได้ในผู้ป่วยที่มีไข้สูง, ออกกำลังกายหักโหม ซึ่งมักจะ
        เกี่ยวข้องกับเมตาบิลิซึมของโปรตีน
        
        แบคที่เรีย (bacteria) พบได้บ้างเล็กน้อย (few) หากพบมาก ๆ ก็บอกถึงการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ โดยปกติจะพบ bacteria ได้น้อยกว่า 103 / 1 มล.หากพบมากกว่า 105 / 1 มล. เป็นข้อบ่งชี้ว่ามีการอักเสบของทางเดินปัสสาวะ
        
        ผล Nitrite : Positive
    - - •ยาปฏิชีวนะ ขึ้นกับประวัติ และผลการตรวจเพาะเชื้อ ยาที่ใช้ส่วนใหญ่ ได้แก่ trimethoprim/ sulfamethoxazole,amoxicillin, nitrofurantoin, ampicillin และกลุ่มquinolones คือ Cinoxacin, Norfloxacin, ciprofloxacinLevofloxaci และ Trovafloxacin ตามปกติมักจะหายใน1-2 วัน แต่ควรได้ยาต่อประมาณ 7-14 วัน เพื่อให้เชื้อหมดไป
        •ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อที่ไต อาจต้องรับไว้ในโรงพยาบาล เพราะมักต้องได้รับยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ นานหลายสัปดาห์อาจตรวจ blood culture เพื่อตรวจดูว่าติดเชื้อในกระแสเลือดด้วยหรือไม่
    - - -น้ำหนักและส่วนสูง
        -สัญญาณชีพ โดยเฉพาะ ไข้ และความดันโลหิต
        -ก้อนในท้อง เช่น บริเวณบั้นเอว หรือ เหนือหัวหน่าว
        -เคาะเจ็บที่ costovertebral angle
        -lipoma, hair patch, dimple, sinus tract บริเวณ lumbosacral
        -ขาชาหรืออ่อนแรง
        -อวัยวะเพศผิดปกติ เช่น phimosis, vaginitis, labial adhesion
        -ถ้าประว้ติและการตรวจร่างกายเข้าได้กับ neurogenic bladder ควรตรวจทางทวารหนักเพื่อประเมินการทำงานของ rectal sphincter ด้วย
- - - - รักษาโรคกรดไหลย้อน โรคหลอดอาหารอักเสบ และแผลในกระเพาะอาหาร
    - - ผลข้างเคียงจากการใช้ยาที่พบได้บ่อย ได้แก่ ปวดศรีษะ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ปวดท้อง มีแก๊สในกระเพาะอาหาร
  - - - ลดอาการปวดที่ไม่รุนแรงและลดไข้
    - - อุจจาระเป็นเลือด หรือมีสีดำ
      - ปัสสาวะเป็นเลือด ปัสสาวะน้อยลงอย่างไม่มีสาเหตุ
      - มีอาการไข้ หนาวสั่น
      - ปวดที่หลังส่วนล่างอย่างรุนแรง
      - มีจุดแดงเล็ก ๆ ขึ้นตามผิวหนัง
      - มีผื่นคัน
      - เจ็บคอ
      - มีแผลร้อนใน หรือ จุดขาว ๆ ขึ้นที่ริมฝีปากหรือภายในช่องปาก
      - เลือดออกผิดปกติ
      - เหนื่อยง่ายผิดปกติ
      - ตาเหลือง ตัวเหลือง
  - - - บรรเทาอาการปวด ลดไข้ ลดการอักเสบ เช่น ปวดศีรษะ ปวดฟัน ปวดประจำเดือน เป็นไข้
    - - ยาแอสไพรินอาจทำให้เกิดผลข้างเคียงที่พบได้ทั่วไปในขณะใช้ยา เช่น ปวดศีรษะ ง่วงซึม ระคายเคืองกระเพาะอาหาร เป็นต้น ควรหยุดใช้ยา และรีบไปพบแพทย์โดยด่วน และอาจพบอาการอื่น ๆ
  - - - ใช้ป้องกันภาวะหัวใจขาดเลือดและภาวะสองขาดเลือด
    - - การใช้ยาทิคาเกรลอลอาจทำให้เกิดผลข้างเคียงได้ แต่อาจพบได้น้อย เช่น ปวดหลัง ไอ ท้องเสีย หน้าอกบวมหรือเจ็บหน้าอก อย่างไรก็ตาม บางรายอาจเกิดผลข้างเคียงที่เป็นอันตราย เช่น หายใจลำบาก แน่นหน้าอก หัวใจเต้นผิดจังหวะ ตาพร่า รู้สึกสับสน เวียนศีรษะ ได้ยินเสียงในหู ไม่มีแรง หรือหมดสติ หากเกิดอาการดังกล่าว ควรโทรเรียกรถพยาบาลทันที รวมทั้งควรไปพบแพทย์ทันทีหากผู้ป่วยมีอาการแพ้ยา อย่างลมพิษ หายใจติดขัด ใบหน้า ปาก หรือลำคอบวมขึ้น
  - - - ยารักษาไทรอยด์เป็นพิษ
    - - ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดกล้ามเนื้อ เป็นต้น และควรรีบไปพบแพทย์โดยด่วน
  - - - รักษาความดันโลหิตสูง และควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ
    - - อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ นอนไม่หลับ มึนงง ปวดท้อง คลื่นไส้อาเจียน หรือมีอาการคล้ายหวัด เช่น น้ำมูกไหล คัดจมูก ไอ เจ็บคอ เป็นต้น
  - - - รักษาโรคที่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย
    - - ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ท้องผูก มีอาการปวด บวม หรือแดงบริเวณที่ฉีดยา มีแผลในปากหรือลำคอ เป็นเหน็บ นอนยากหรือง่วงนอนตลอดเวลา เป็นต้น โดยหากอาการดังกล่าวไม่หายไปหรือรบกวนการใช้ชีวิต ควรไปปรึกษาแพทย์
- - - - 1.ผู้ป่วยไม่มีอาการแสดงของการติดเชื้อ เช่น มีไข้สูง หนาวสั่น ไม่ปัสสาวะเเสบขัด
      - 2.vital sign อยู่ในเกณฑ์ปกติ
      - 3.ผลตรวจเลือดเพื่อดู Complete blood Count ดูค่าWBC ,neutrophilและ lymphocyte และmicroscopic exam อยู่ในเกณฑ์ปกติ
    - - 1.ประเมินการติดเชื้อ สังเกตอาการแสดงของการติดเชื้อเช่น มีไข้สูง หนาวสั่น
      - 2.บันทึกสัญญาณชีพทุก 4ชั่วโมง โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกาย
      - 3.ดูแลผู้ป่วยโดยยึดหลัก aseptic technique อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
        
        ดูแลผู้ป่วยใส่สานสวนปัสสาวะ
        
        1.ดูแลให้ถุงปัสสาวะอยู่ต่ำกว่าบริเวณกระเพาะปัสสาวะของผู้ป่วยเสมอ
        
        2.ดูแลสายสวนปัสสาวะและถุงปัสสาวะให้เป็นระบบปิดเสมอ
        
        3.ยึดสายสวนปัสสาวะติดกับหน้าขาด้วยพลาสเตอร์เพื่อไม่ให้เลื่อนหลุดหรือการดึงรั้ง
        
        4.ดูสายสวนปัสสาวะไม่ให้หักพับงอ
        
        5.เทปัสสาวะทุก 8 ชั่วโมง
        
        6.ดูแลทำความสะอาดก่อนหลังการเทปัสสาวะออกด้วย 70%แอลกอฮอล์
        
        7.ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์ ทำความสะอาดทุกครั้งที่มีการอุจจาระ
        
        8.Record I/O
      - 4.ลดการแพร่ระบาดเชื้อ เช่น ล้างมือ ก่อนและหลังทำหัตถการหรือ ให้การพยาบาลผู้ป่วยทุกครั้ง
      - 5.ทำความสะอาดปากและฟัน จมูกผู้ป่วย เพื่อลดแหล่งติดเชื้อและทำให้ผู้ป่วยสุขสบายขึ้น
      - 6.ทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ วันละ 2 ครั้ง เช้า-เย็น สังเกตสีของปัสสาวะว่ามีสีเข้มหรือมีตะกอนขุ่น
      - 7.ดูแลให้การพยาบาลเพื่อป้องกันการติดเชื้อที่ผิวหนัง
      - 9.ติดตามผลWBC ,NeutrophilและLymphocyte ,Microscopic exam เพื่อประเมินภาวะติดเชื้อ
      - 10.ดูแลการให้ได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์
  - - - เพื่อลดความวิตกกังวล และให้ความร่วมมือในการดูแลรักษา
    - - สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและญาติ โดยการติดต่อสื่อสารกับผู้ป่วยและญาติด้วยความเต็มใจและเป็นกันเอง
        
        อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติข้องใจกี่ยวกับพยาธิสภาพของโรคและขั้นตอนในการดูแลรักษา ความจำเป็นที่ต้องใช้เครื่องมือพิเศษต่างๆ
      - สนับสนุนให้กำลังใจผู้ป่วย ให้ความเป็นกันเอง แสดงความสนใจและให้การดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด กับสอบถามและสังเกตความต้องการของผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ เพื่อสร้างความมั่นใจให้กับผู้ป่วยว่าเขาจะมีพยาบาลคอยดูแลและ พร้อมที่จะให้ความช่วยเหลือเขาอยู่ตลอดเวลา
      - ประสานงานให้ญาติได้พบแพทย์เพื่อซักถามในประเด็นที่ยังไม่เข้าใจและมีส่วนร่วมในการตัดสินใจในการรักษา
    - - ผู้ป่วยและญาติมีสีหน้าท่าทางที่ผ่อนคลายลง รับทราบแผนการรักษาและให้ความร่วมมือในการรักษาพยาบาล
  - - - OD :ผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองได้น้อย
        : ผู้ป่วยบ่นเหนื่อยเวลาทำกิจกรรมบนเตียง
    - - ไม่เกิดการพลัดตกหกล้ม
    - - ผู้ป่วยสามารถช่วยเหลือตนเองได้มากขึ้น
      - ไม่มีอาการอ่อนเพลีย
      - ระดับความรู้สึกตัวดี พูดคุยรู้เรื่อง
      - ไม่มีบาดแผลฟกช้ำตามร่างกาย ไม่ตกเตียง
    - - ยกรางกั้นเตียงขึ้นทั้งสองข้างทุกครั้งหลังให้การพยาบาล เพื่อป้องกันผู้ป่วยพลิกตะแคงตัวแล้วตกเตียง
      - ประเมินระดับความรู้สึกตัว อาการอ่อนเพลียความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ
      - จัดวางสิ่งของให้ใกล้มือผู้ป่วยจะได้หยิบได้สะดวก เพื่อจะได้ไม่ต้องเอื้อมหยิบของป้องกันการตกเตียงติดเครื่องหมาย fall ไว้ที่ปลายเตียงเพื่อให้ทราบโดยทั่วกันว่าผู้ป่วยต้องระมัดระวังการพลัดตกหกล้ม
      - แนะนำให้ญาติมีส่วนร่วมในการดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจวัตรประจำวัน
  - - - SD : ญาติบอกว่าเวลาอยู่บ้านผู้ป่วยสามารถลุกเดินเองได้ชอบนอนไม่ค่อยทำกิจกรรมอะไร
        OD : ผู้ป่วยนอนอยู่บนไม่เตียงไม่ลุกนั่งตั้งแต่admit วันที่ 26/10/63
        :ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองได้น้อย
        : ผู้ป่วยลุกนั่งแล้วพอจะขึ้นเตียงหน้ามืด
        :ผู้ป่วยเป็นผู้สูงอายุ
    - - ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการนอนนาน
    - - ไม่เกิดอาการแทรกซ้อนจากการนอนนาน
    - - 1.กระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองเท่าที่เหมาะสมสามารถปฏิบัติได้
      - 2.ดูแลให้มีการพลิกตัวหรือขยับตัว โดยไม่นอนอยู่ท่าเดียวนานเพื่อให้มีการเคลื่อนไหวของร่างกาย
      - 3.สอนญาติและผู้ป่วยให้ดูแลความสะอาดของ ผิวหนัง โดยเฉพาะผัวหนังบิเวณหลังและก้นกบให้แห้งสะอาดอยู่เสมอ
      - 4.แนะนำให้ใช้ที่นอนนุ่มๆเตียงไม่สูงมากเพื่อป้องกันการพลัดตกหกล้มจากการนอนนานแล้วหน้ามืด
      - ผู้ป่วยเป็นผู้สูงอายุที่ไม่ค่อยได้ ออกกำลังกายและนอนเตียงเป็นเวลานานๆจะให้ผู้ป่วยดูด Tri-flowนี้จะช่วยให้ผู้ป่วยได้ฝึกการหายใจเข้าลึกๆและอย่างช้าๆเพื่อบริหารกล้ามเนื้อทางเดินหายใจ และช่วยให้การทำงานของปอดเป็นปกติ
- - - - *Hemoglobin (Hb) 10.4 g/dL (12.3-15.5)
      - *Hematocrit (Hct) 31.9 % (36.8-46.6)
      - RBC 3.61 10^6/uL(3.96-5.289)
      - MCV 88.3fL(3.96-5.29)
      - MCH 28.8 pg(25.9-32.4)
      - MCHC 32.6 g/dL(31.5-34.5)
      - RDW 14.0 % (11.9-16.5)
      - WBC 13.55 10^3/uL(4.24-10.18)
      - NRBC 0 /100WBC
      - Corrected WBC 13.55 10^3/uL
      - Neutrophil 83.1 %(48.1-71.2)
      - Lymphocyte 7.7 %(21.1-42.7)
      - Monocyte 6.1 %(3.3-10.2)
      - Eosinophil 2.4 %(0.4-7.2)
      - Basophil 0.7 %(0.1-1.2)
      - Platelet Count 472 10^3/uL(152-387)
      - MPV 10.7fL(7.5-11.9)
    - - *Hemoglobin (Hb) 9.5 g/dL (12.3-15.5)
      - *Hematocrit (Hct) 29.2 % (36.8-46.6)
      - RBC 3.27 10^6/uL(3.96-5.289)
      - MCV 89.3fL(3.96-5.29)
      - MCH 29.2 pg(25.9-32.4)
      - MCHC 32.7 g/dL(31.5-34.5)
      - RDW 13.8 % (11.9-16.5)
      - WBC 10.80 10^3/uL(4.24-10.18)
      - NRBC 0 /100WBC
      - Corrected WBC 10.80 10^3/uL
      - Neutrophil 70.5 %(48.1-71.2)
      - Lymphocyte 10.4%(21.1-42.7)
      - Monocyte 6.3 %(3.3-10.2)
      - Eosinophil 3.1 %(0.4-7.2)
      - Basophil 0.7 %(0.1-1.2)
      - Platelet Count 541 10^3/uL(152-387)
      - MPV 10.7fL(7.5-11.9)
  - - - *Sodium(Na). 138 mmol/L
      - *potassium K. 4.17 mmol/L
      - *Chloride 106.8 mmol/L
      - *CO2 21.1 mmol/L
        
        21.1 mmolL (ต่ำกว่าปกติ) อาจเกิดจากการใส่ท่อปัสสาวะตลอดเวลาทำให้คาร์บอนเนตสูญเสียไปกับน้ำปัสสาวะผิดปกติ
      - *Bun. 33.2mg/dL
        
        (สูงกว่าปกติ) ไตสูญเสียหน้ที่การทำงาน ขับทิ้งยูเรียออกทางปัสสาวะไม่ได้หรือไม่หมด จนทำให้ยูเรียดั่งค้างอยู่ในเลือด มีระดับสูงขึ้น
      - eGFR. 14.46 mL/min
        
        (สูงกว่าปกติ) ไตสูญเสียหน้าที่ในการทำงาน อาจเกิดภาวะขาดน้ำ
      - *Creatinine. 2.96 mg/dL
        
        (สูงกว่าปกติ) ไตสูญเสียหน้าที่ในการทำงาน
  - - - Physical Exam
        Color Yellow
        Transp Turbid
        Chemical Exam
        Specific gravity(UA) >=1.030
        Blood 3+
        Ketone(UA). negative
        Ketone(UA) negative
        Glucose(UA) negative
        Albumin (UA) 4+
        pH(UA) 5.0
        Bile(UA) negative
        Urobilinogen(UA) normal
        Leucocyte 3+
        Nitrite negative
        Ascorbic acid negative
        Microscopic Exam
        R.B.C(UA)10-20 /HPF
        W.B.C(UA) >100 HPF
        Epithelial cell 3-5 /HPF
        Cast Found
        Mucous Not Found
        Bacteria Moderate
        Amorphous Not Found
        Crystal Not Found
        Yeast Not Found
        T.vaginalis Not Found
        Granular cast 2-3 /LPF
        Comment(UA) Uncentrifuged Urine,
    - - Physical Exam
        Color Yellow
        Transp Turbid
        Chemical Exam
        Specific gravity(UA) >=1.030
        Blood 3+
        Ketone(UA)negative
        Ketone(UA) negative
        Glucose(UA) negative
        Albumin (UA) 4+
        pH(UA) 5.0
        Bile(UA) negative
        Urobilinogen(UA) normal
        Leucocyte 3+
        Nitrite negative
        Ascorbic acid negative
        Microscopic Exam
        R.B.C(UA)10-20 /HPF
        W.B.C(UA) >100 HPF
        Epithelial cell 3-5 /HPF
        Cast Found
        Mucous Not Found
        Bacteria Not Found
        Amorphous Not Found
        Crystal Not Found
        Yeast Not Found
        T.vaginalis Not Found