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藥物治療學&臨床藥學－ 呼吸道疾病(氣喘、COPD、戒菸) - Coggle Diagram
藥物治療學&臨床藥學－
呼吸道疾病(氣喘、COPD、戒菸)
S主觀
氣喘症狀：
喘鳴聲wheezing，常見於急性氣喘
呼吸困難breathlessness，常見於慢性氣喘
胸悶chest tightness，常見於慢性氣喘
咳嗽coughing，常見於慢性氣喘
O客觀
COPD
定義：不可逆乎持久性呼吸道氣流受阻
病因：
－可逆氣喘
－不可逆肺氣腫
－慢性支氣管炎
與氣喘的比較
氣喘：
發作年紀= 沒有特定
症狀= 隨時間變化
肺功能擴張可逆測驗= 過去異常，治療後正常
平時肺功能= 可能正常
過去病史= 過敏史、家族氣喘史
病程= 治療或不治療都會改善
呼吸道發炎= eosinophil +/- neutrophil
CXR(胸部X光)= 正常
接受BD, bronchodilator前後的肺量計(spirometry)變化：
BD前後肺量計正常 + FEV1/FVC正常 = 綠燈區
BD前後肺量計輕度阻塞 + FEV1 >80% = 綠燈區
BD後肺量計嚴重阻塞 + FEV1 <80% = 黃燈區(急性惡化exacerbation)
BD前後肺量計顯著可逆限制 + FEV1比baseline>12%且200ml以上 = 紅燈區
COPD：
發作年紀= >40歲
症狀= 持續不會中斷
肺功能擴張可逆測驗= 過去異常，治療後進步(BD後的FEV1/FVC <0.7)
平時肺功能= 持續異常
過去病史= 抽菸、有害物質暴露
病程= 隨著時間每況愈下
呼吸道發炎= (痰)eosinophil +/- neutrophil；(呼吸道)lymphocyte
CXR(胸部X光)= 過度充氣
接受BD, bronchodilator前後的肺量計(spirometry)變化：
BD前後肺量計限制 + FEV1/FVC<0.7 = COPD確診
BD前後肺量計輕度阻塞 + FEV1 >80% = GOLD1
BD後肺量計嚴重阻塞 + FEV1 <80% = GOLD2-GOLD4(急性惡化exacerbation)
BD前後肺量計可逆限制 + FEV1比baseline>12%且200ml以上 = COPD確診
ACOS, asthma-COPD overlap syndrome：
發作年紀= >40歲，但小時候可能會有症狀
症狀= 隨時間變化，尤其是運動時會喘
肺功能擴張可逆測驗= 呼吸道限制不全可逆
平時肺功能= 持續異常
過去病史= 氣喘病史、COPD病史
病程= 可以改善，但依舊隨著時間每況愈下
呼吸道發炎= (痰)eosinophil +/- neutrophil；(呼吸道)lymphocyte
CXR(胸部X光)= 過度充氣
接受BD, bronchodilator前後的肺量計(spirometry)變化：
BD前後肺量計限制 + FEV1/FVC<0.7 = 通常會有
BD前後肺量計輕度阻塞 + FEV1 >80% = 輕度確診
BD後肺量計嚴重阻塞 + FEV1 <80% =中度-重度確診(急性惡化exacerbation)
BD前後肺量計可逆限制 + FEV1比baseline>12%且200ml以上 = 通常會有
BD前後肺量計顯著可逆限制 + FEV1比baseline>12%且200ml以上 = 通常會有
戒菸
氣喘
定義：肺臟慢性發炎，其症狀(sign)有
－呼吸道發炎（airway inflammation），像是嗜酸性白血球、細胞激素導致
－呼吸道阻塞（airway obstruction），像是支氣管痙攣(bronchospasm)、水腫(edema)、黏液過度分泌(mucus hypersecretion)
－呼吸道過度反應（BHR）
－支氣管結構重塑（remodeling）
病因：
－氣喘誘發因子= 呼吸道病毒感染，像是RSV呼吸道融合病毒、rhinovirus鼻病毒、influenza流感病毒、parainfluenza副流感病毒、肺炎黴漿菌mycoplasma pneumonia
－氣喘誘發因子= 過敏原；其導致的FEV1變化，有IAR(速發型哮喘，在數分鐘內恢復)、LAR(遲發型哮喘，在數小時內恢復)、慢性氣喘(在幾天內持續波動)
－氣喘誘發因子= 情緒、壓力
－氣喘誘發因子= NSAIDs(抑制花生四烯酸走COX路徑，改有LOX路徑而增加leucotriene)、ASA、非選擇性BB、benalkonium chloride(BKC，消毒劑)、sulfites
－氣喘加重因子= 鼻炎、鼻過敏
－氣喘加重因子= 胃食道逆流GERD
P計畫
COPD
起始治療：
GroupA: 不須住院 & mMRC=0-1 & CAT<10
－SABA、SAMA，像是 combivENT UDV= Ipratropium 0.2mg,Salbutamol 1mg/ml
GroupB: 不須住院 & mMRC>2 & CAT>10
－平常= LABA、LAMA
－必要= SABA、SAMA
－需注射流感疫苗
GroupC: 須住院 & mMRC=0-1 & CAT<10
－平常= ICS、LABA、LAMA
GroupD: 須住院 & mMRC>2 & CAT>10
－平常= LABA、LAMA，輔以ICS
－必要= SABA、SAMA
－氧氣
持續治療：
呼吸困難dyspnea
－首選= LABA、LAMA
－次選= (ICS + LABA)、(ICS + LABA + LAMA)
－替代(有肺炎)= LABA + LAMA
急性惡化exacerbation
－首選= LABA、LAMA
－次選(嗜酸性白血球上升，eos>100/µL)= (ICS + LABA)、(ICS + LABA + LAMA)
－替代(有肺炎)= LABA + LAMA
－其他= (eos<100/µL、GOLD3&4、慢性支氣管炎)roflumilast、(eos<100/µL、過去有抽菸)azithromycin
戒菸
nicotine(指示藥)
口嚼錠
口含錠
經皮貼片
口腔吸入劑
varenicline tartrate(處方藥)/Champix film coated tablet
alpha4beta2 nAChR 部分致效劑，模擬尼古丁在中樞作用，以減少尼古丁的渴求與抑制尼古丁的滿足感
ADR= 噁心嘔吐、心血管症狀(心絞痛、MI、PAD)、
神經改變症狀
DDR= warfarin、insulin、theophylline，藥動交互作用
須隨腎功能調整劑量
bupropion(處方藥)/Zyban(戒菸)、Wellbutrin(抗憂鬱)
劑量= bupropion HCl 150mg= bupropion HBr 174mg
起始劑量= 150mg PO QD(共三天)；維持劑量= 150mg PO BID(共7-12周)；MAX= 300mg/day
DDR= MAOI(需先停藥MAOI至少2周才能服用)、BZD&barbiturate(增加癲癇)
ADR= 神經改變症狀
氣喘
氣霧劑治療aerosol therapy：
定量噴霧劑MDI，倒置使用&使用前搖搖，有輔助吸入閥(VHC)和推進劑(HFA, hydrofluoroalkane，最環保，因為chlorofluoro有毒)
－慢且深呼吸，吸完後需閉氣10sec
－適合門診病人，但不適合手口不協調的老人
－像是Respimat spiriva(Tiotropium bromide，需刺破膠囊)/spiriva handihaler(tiotropium)、Berotec(Fenoterol)、autohaler、nebuhaler(terbutaline)
乾粉吸入劑DPI(胖胖魚)，需要後腦杓後仰以及保持吸入器平行地面，再用力吸入
－快且深呼吸，吸完後需閉氣10sec
－適合門診病人，也適合手口不協調的老人
－像是seretide accuhaler(fluticasone + salmeterol)、symbicort turbuhaler(Budesonide 100mg + Formoterol 6mg)、diskhaler、rotahaler
霧化器nebulizers，其分類如下
－噴射式噴霧器jet nebulizer
＊慢且深呼吸，吸完後需閉氣
＊適合住院病人，也適合手口不協調的老人
－超音波式噴霧器ultrasonic nebulizer
＊慢且深呼吸，吸完後需閉氣
＊適合住院病人，也適合手口不協調的老人
－使用持續噴霧nebulization的時機
＊幼兒
＊SABA初始三次劑量的療效不佳
＊PEFR，或是FEV1，小於個人最好的數值30%以上
慢性氣喘chronic asthma
治療目標= 減少損傷，降低風險
治療方式=
－快速緩解 BY
SABA
、omalizumab
－長期控制 BY
ICS
、(ICS&LABA)、omalizumab
－舒緩療法 BY cromolyn、nedocromil、leukotriene modifiers、theophylline
藥物個論：
ICS吸入性類固醇，降低氣喘死亡率，可用於0-4歲兒童、老人
－budesonide，唯一懷孕B級，是ICS中唯一可用於孕婦
－flunisolide
－fluticasone
－triamcinolone
－mometasone
－beclomethasone，
有發作的運動前給藥
LABA長效beta-2 agonist，
運動前15/30min給予(藥效維持5小時)
－formoterol(onset快= 15分)(BID)
－salmeterol(onset慢= 30分)(BID)
Anti-IgE，用於類固醇控制不佳的>12歲兒童與成人
－omalizumab
肥大細胞穩定劑mast-cell stabilizer
－cromolyn
－nedocromil，ADR= 味覺改變
－ketotifen
leukotrien modifiers，(LTRA)用於NSAIDs引起的氣喘
－LTRA/leukotriene receptor antagonist的zafirlukast
－LTRA/leukotriene receptor antagonist的montelukast
－5-lipoxygenase抑制劑的zileuton
methlxanthines
－theophylline
根據GINA指引，氣喘的階段性治療如下:
如果病情穩定長達
３個月
後，可以降階治療
第一階段
－首選治療= 低劑量ICS + formoterol
－替代治療= 低劑量ICS + SABA
－緩解= 低劑量budesonide + formoterol
－替代緩解= SABA
第二階段
－首選治療= 低劑量ICS + formoterol
－替代治療= 低劑量ICS + SABA；LTRA ；theophylline
－緩解= 低劑量budesonide + formoterol
－替代緩解= SABA
第三階段
－首選治療= 低劑量ICS + LABA
－替代治療= 中劑量ICS；低劑量ICS + LTRA
－緩解= 低劑量ICS + formoterol
－替代緩解= SABA
第四階段
－首選治療= 中高劑量ICS + LABA
－替代治療= 高劑量ICS + LTRA/LAMA
－緩解= 低劑量ICS + formoterol
－替代緩解= SABA
第五階段
－首選治療= 高劑量ICS + LABA + LAMA/
Anti-IgE
－替代治療= 高劑量ICS + LABA + LAMA/
Anti-IgE
+ OCS
－緩解= 低劑量ICS + formoterol
－替代緩解= SABA
theophyline個論：
－機轉1= 非選擇性抑制磷酸二脂酶(isoenzyme Ⅲ，用於支氣管平滑滑肌、isoenzyme Ⅳ，用於發炎)
－機轉2= 競爭性抑制adenosine
－機轉3= 刺激兒茶胺素釋放
－劑量= (成人)5-15mcg/ml；(兒童)5-10mcg/ml
＊血濃= 16-20mcg/ml者，SOL= 每次劑量減少10-25%
＊血濃>20mcg/ml者，SOL= 暫停一劑，之後每次劑量減少50%
－調整劑量= (>1歲)=10mg/kg/day、300mg/day；(<1歲)=[0.2*週數+5mg/kg]
＊(有耐受性成人)= 400mg/day
＊(有耐受性小孩)= 16mg/kg/day、400mg/day
－血濃檢查=
(12小時緩釋錠)服藥後4-6hr；(24小時緩釋錠)服藥後8-12hr
－排除半衰期=
＊早產兒= 30小時；新生兒= 24小時；1-9歲兒童= 3.5小時
＊肝功能不全成人= 24小時；吸菸成人= 5小時；不吸菸成人= 8小時
－DDR=
＊CYP1A2
＃促進劑= rifampin、CBZ、phenorbarbital、phenytoin、nicotine、sulfinpyrazone、aminoglutethimide
＃抑制劑= cimetidine、propranolol、qionolone(-floxacin)、macrolide(-thromycin)、zileuton
＊CYP2E1/3A3
＃促進劑= rifampin、CBZ、phenytoin
＃抑制劑= ticlopidine
＊其他造成血濃變化者
＃bupropion，會造成血濃上升，且降低seizure閾值
＃口服避孕藥，會造成血濃上升
＃allopurinol，抑制排除而增加血濃
－ADR= 噁心嘔吐、心律不整、心跳過速、難以入眠、癲癇
嚴重急性氣喘severe acute asthma
治療目標= 搶救患者
治療方式=
－呼吸停止 BY 插管、epinephrine(IV急救用)、硫酸鎂(IV急救用)、(SABA&抗膽鹼藥物)、ICS
－急性發作 BY 氧氣療法、SABA、OCS
藥物個論：
SABA短效beta-2 agonist，主要用於BHR，每20分鐘給藥一次/
運動前5-15min給予(藥效維持3hr)
－albuterol，可以IV inf
－pirbuterol
－salbutamol
－terbutaline，可以IV inf
抗膽鹼藥物，主要用於COPD，對於BHR比較沒用，禁用於BPH
－SAMA的atropine
－SAMA的ipatropium
－LAMA的tiotropium
ICS, inhaled corticosteroid，小心口腔念珠菌感染、骨質疏鬆
－budesonide
－flunisolide
－fluticasone
－triamcinolone
－mometasone
OCS, oral corticosteroid，小心骨質疏鬆
－prednisone
A診斷
COPD診斷指標
尖峰呼氣流速測定，高敏感度&低特異度
FEV1/FVC，高敏感度&高特異度；FEV1/FVC <0.7就是COPD
備註: FEV1(用力呼氣1秒量)、FVC(用力呼氣肺活量)
GOLD：
GOLD1，輕度COPD，FEV1 >80%
GOLD2，中度COPD，80%> FEV1 >50%
GOLD3，重度COPD，50%> FEV1 >30%
GOLD4，極重度COPD，
FEV1 <30% OR FEV1 <50%卻有慢性呼吸衰竭
mMRC，評估呼吸困難dyspnea的失能情形
CAT，COPD阻塞評估量表
氣喘診斷指標
BY peak flow meter
綠燈= peak expiratory flow rate, PEFR> 80%
黃燈= peak expiratory flow rate, PEFR= 60-80%
紅燈= peak expiratory flow rate, PEFR< 60%