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藥物治療學&臨床藥學- 呼吸道疾病(氣喘、COPD、戒菸) - Coggle Diagram
藥物治療學&臨床藥學-
呼吸道疾病(氣喘、COPD、戒菸)
S主觀
氣喘症狀:
喘鳴聲wheezing,常見於急性氣喘
呼吸困難breathlessness,常見於慢性氣喘
胸悶chest tightness,常見於慢性氣喘
咳嗽coughing,常見於慢性氣喘
O客觀
COPD
定義:不可逆乎持久性呼吸道氣流受阻
病因:
-可逆氣喘
-不可逆肺氣腫
-慢性支氣管炎
與氣喘的比較
氣喘:
發作年紀= 沒有特定
症狀= 隨時間變化
肺功能擴張可逆測驗= 過去異常,治療後正常
平時肺功能= 可能正常
過去病史= 過敏史、家族氣喘史
病程= 治療或不治療都會改善
呼吸道發炎= eosinophil +/- neutrophil
CXR(胸部X光)= 正常
接受BD, bronchodilator前後的肺量計(spirometry)變化:
BD前後肺量計正常 + FEV1/FVC正常 = 綠燈區
BD前後肺量計輕度阻塞 + FEV1 >80% = 綠燈區
BD後肺量計嚴重阻塞 + FEV1 <80% = 黃燈區(急性惡化exacerbation)
BD前後肺量計顯著可逆限制 + FEV1比baseline>12%且200ml以上 = 紅燈區
COPD:
發作年紀= >40歲
症狀= 持續不會中斷
肺功能擴張可逆測驗= 過去異常,治療後進步(BD後的FEV1/FVC <0.7)
平時肺功能= 持續異常
過去病史= 抽菸、有害物質暴露
病程= 隨著時間每況愈下
呼吸道發炎= (痰)eosinophil +/- neutrophil;(呼吸道)lymphocyte
CXR(胸部X光)= 過度充氣
接受BD, bronchodilator前後的肺量計(spirometry)變化:
BD前後肺量計限制 + FEV1/FVC<0.7 = COPD確診
BD前後肺量計輕度阻塞 + FEV1 >80% = GOLD1
BD後肺量計嚴重阻塞 + FEV1 <80% = GOLD2-GOLD4(急性惡化exacerbation)
BD前後肺量計可逆限制 + FEV1比baseline>12%且200ml以上 = COPD確診
ACOS, asthma-COPD overlap syndrome:
發作年紀= >40歲,但小時候可能會有症狀
症狀= 隨時間變化,尤其是運動時會喘
肺功能擴張可逆測驗= 呼吸道限制不全可逆
平時肺功能= 持續異常
過去病史= 氣喘病史、COPD病史
病程= 可以改善,但依舊隨著時間每況愈下
呼吸道發炎= (痰)eosinophil +/- neutrophil;(呼吸道)lymphocyte
CXR(胸部X光)= 過度充氣
接受BD, bronchodilator前後的肺量計(spirometry)變化:
BD前後肺量計限制 + FEV1/FVC<0.7 = 通常會有
BD前後肺量計輕度阻塞 + FEV1 >80% = 輕度確診
BD後肺量計嚴重阻塞 + FEV1 <80% =中度-重度確診(急性惡化exacerbation)
BD前後肺量計可逆限制 + FEV1比baseline>12%且200ml以上 = 通常會有
BD前後肺量計顯著可逆限制 + FEV1比baseline>12%且200ml以上 = 通常會有
戒菸
氣喘
定義:肺臟慢性發炎,其症狀(sign)有
-呼吸道發炎(airway inflammation),像是嗜酸性白血球、細胞激素導致
-呼吸道阻塞(airway obstruction),像是支氣管痙攣(bronchospasm)、水腫(edema)、黏液過度分泌(mucus hypersecretion)
-呼吸道過度反應(BHR)
-支氣管結構重塑(remodeling)
病因:
-氣喘誘發因子= 呼吸道病毒感染,像是RSV呼吸道融合病毒、rhinovirus鼻病毒、influenza流感病毒、parainfluenza副流感病毒、肺炎黴漿菌mycoplasma pneumonia
-氣喘誘發因子= 過敏原;其導致的FEV1變化,有IAR(速發型哮喘,在數分鐘內恢復)、LAR(遲發型哮喘,在數小時內恢復)、慢性氣喘(在幾天內持續波動)
-氣喘誘發因子= 情緒、壓力
-氣喘誘發因子= NSAIDs(抑制花生四烯酸走COX路徑,改有LOX路徑而增加leucotriene)、ASA、非選擇性BB、benalkonium chloride(BKC,消毒劑)、sulfites
-氣喘加重因子= 鼻炎、鼻過敏
-氣喘加重因子= 胃食道逆流GERD
P計畫
COPD
起始治療:
GroupA: 不須住院 & mMRC=0-1 & CAT<10
-SABA、SAMA,像是 combivENT UDV= Ipratropium 0.2mg,Salbutamol 1mg/ml
GroupB: 不須住院 & mMRC>2 & CAT>10
-平常= LABA、LAMA
-必要= SABA、SAMA
-需注射流感疫苗
GroupC: 須住院 & mMRC=0-1 & CAT<10
-平常= ICS、LABA、LAMA
GroupD: 須住院 & mMRC>2 & CAT>10
-平常= LABA、LAMA,輔以ICS
-必要= SABA、SAMA
-氧氣
持續治療:
呼吸困難dyspnea
-首選= LABA、LAMA
-次選= (ICS + LABA)、(ICS + LABA + LAMA)
-替代(有肺炎)= LABA + LAMA
急性惡化exacerbation
-首選= LABA、LAMA
-次選(嗜酸性白血球上升,eos>100/µL)= (ICS + LABA)、(ICS + LABA + LAMA)
-替代(有肺炎)= LABA + LAMA
-其他= (eos<100/µL、GOLD3&4、慢性支氣管炎)roflumilast、(eos<100/µL、過去有抽菸)azithromycin
戒菸
nicotine(指示藥)
口嚼錠
口含錠
經皮貼片
口腔吸入劑
varenicline tartrate(處方藥)/Champix film coated tablet
alpha4beta2 nAChR 部分致效劑,模擬尼古丁在中樞作用,以減少尼古丁的渴求與抑制尼古丁的滿足感
ADR= 噁心嘔吐、心血管症狀(心絞痛、MI、PAD)、
神經改變症狀
DDR= warfarin、insulin、theophylline,藥動交互作用
須隨腎功能調整劑量
bupropion(處方藥)/Zyban(戒菸)、Wellbutrin(抗憂鬱)
劑量= bupropion HCl 150mg= bupropion HBr 174mg
起始劑量= 150mg PO QD(共三天);維持劑量= 150mg PO BID(共7-12周);MAX= 300mg/day
DDR= MAOI(需先停藥MAOI至少2周才能服用)、BZD&barbiturate(增加癲癇)
ADR= 神經改變症狀
氣喘
氣霧劑治療aerosol therapy:
定量噴霧劑MDI,倒置使用&使用前搖搖,有輔助吸入閥(VHC)和推進劑(HFA, hydrofluoroalkane,最環保,因為chlorofluoro有毒)
-慢且深呼吸,吸完後需閉氣10sec
-適合門診病人,但不適合手口不協調的老人
-像是Respimat spiriva(Tiotropium bromide,需刺破膠囊)/spiriva handihaler(tiotropium)、Berotec(Fenoterol)、autohaler、nebuhaler(terbutaline)
乾粉吸入劑DPI(胖胖魚),需要後腦杓後仰以及保持吸入器平行地面,再用力吸入
-快且深呼吸,吸完後需閉氣10sec
-適合門診病人,也適合手口不協調的老人
-像是seretide accuhaler(fluticasone + salmeterol)、symbicort turbuhaler(Budesonide 100mg + Formoterol 6mg)、diskhaler、rotahaler
霧化器nebulizers,其分類如下
-噴射式噴霧器jet nebulizer
*慢且深呼吸,吸完後需閉氣
*適合住院病人,也適合手口不協調的老人
-超音波式噴霧器ultrasonic nebulizer
*慢且深呼吸,吸完後需閉氣
*適合住院病人,也適合手口不協調的老人
-使用持續噴霧nebulization的時機
*幼兒
*SABA初始三次劑量的療效不佳
*PEFR,或是FEV1,小於個人最好的數值30%以上
慢性氣喘chronic asthma
治療目標= 減少損傷,降低風險
治療方式=
-快速緩解 BY
SABA
、omalizumab
-長期控制 BY
ICS
、(ICS&LABA)、omalizumab
-舒緩療法 BY cromolyn、nedocromil、leukotriene modifiers、theophylline
藥物個論:
ICS吸入性類固醇,降低氣喘死亡率,可用於0-4歲兒童、老人
-budesonide,唯一懷孕B級,是ICS中唯一可用於孕婦
-flunisolide
-fluticasone
-triamcinolone
-mometasone
-beclomethasone,
有發作的運動前給藥
LABA長效beta-2 agonist,
運動前15/30min給予(藥效維持5小時)
-formoterol(onset快= 15分)(BID)
-salmeterol(onset慢= 30分)(BID)
Anti-IgE,用於類固醇控制不佳的>12歲兒童與成人
-omalizumab
肥大細胞穩定劑mast-cell stabilizer
-cromolyn
-nedocromil,ADR= 味覺改變
-ketotifen
leukotrien modifiers,(LTRA)用於NSAIDs引起的氣喘
-LTRA/leukotriene receptor antagonist的zafirlukast
-LTRA/leukotriene receptor antagonist的montelukast
-5-lipoxygenase抑制劑的zileuton
methlxanthines
-theophylline
根據GINA指引,氣喘的階段性治療如下:
如果病情穩定長達
3個月
後,可以降階治療
第一階段
-首選治療= 低劑量ICS + formoterol
-替代治療= 低劑量ICS + SABA
-緩解= 低劑量budesonide + formoterol
-替代緩解= SABA
第二階段
-首選治療= 低劑量ICS + formoterol
-替代治療= 低劑量ICS + SABA;LTRA ;theophylline
-緩解= 低劑量budesonide + formoterol
-替代緩解= SABA
第三階段
-首選治療= 低劑量ICS + LABA
-替代治療= 中劑量ICS;低劑量ICS + LTRA
-緩解= 低劑量ICS + formoterol
-替代緩解= SABA
第四階段
-首選治療= 中高劑量ICS + LABA
-替代治療= 高劑量ICS + LTRA/LAMA
-緩解= 低劑量ICS + formoterol
-替代緩解= SABA
第五階段
-首選治療= 高劑量ICS + LABA + LAMA/
Anti-IgE
-替代治療= 高劑量ICS + LABA + LAMA/
Anti-IgE
+ OCS
-緩解= 低劑量ICS + formoterol
-替代緩解= SABA
theophyline個論:
-機轉1= 非選擇性抑制磷酸二脂酶(isoenzyme Ⅲ,用於支氣管平滑滑肌、isoenzyme Ⅳ,用於發炎)
-機轉2= 競爭性抑制adenosine
-機轉3= 刺激兒茶胺素釋放
-劑量= (成人)5-15mcg/ml;(兒童)5-10mcg/ml
*血濃= 16-20mcg/ml者,SOL= 每次劑量減少10-25%
*血濃>20mcg/ml者,SOL= 暫停一劑,之後每次劑量減少50%
-調整劑量= (>1歲)=10mg/kg/day、300mg/day;(<1歲)=[0.2*週數+5mg/kg]
*(有耐受性成人)= 400mg/day
*(有耐受性小孩)= 16mg/kg/day、400mg/day
-血濃檢查=
(12小時緩釋錠)服藥後4-6hr;(24小時緩釋錠)服藥後8-12hr
-排除半衰期=
*早產兒= 30小時;新生兒= 24小時;1-9歲兒童= 3.5小時
*肝功能不全成人= 24小時;吸菸成人= 5小時;不吸菸成人= 8小時
-DDR=
*CYP1A2
#促進劑= rifampin、CBZ、phenorbarbital、phenytoin、nicotine、sulfinpyrazone、aminoglutethimide
#抑制劑= cimetidine、propranolol、qionolone(-floxacin)、macrolide(-thromycin)、zileuton
*CYP2E1/3A3
#促進劑= rifampin、CBZ、phenytoin
#抑制劑= ticlopidine
*其他造成血濃變化者
#bupropion,會造成血濃上升,且降低seizure閾值
#口服避孕藥,會造成血濃上升
#allopurinol,抑制排除而增加血濃
-ADR= 噁心嘔吐、心律不整、心跳過速、難以入眠、癲癇
嚴重急性氣喘severe acute asthma
治療目標= 搶救患者
治療方式=
-呼吸停止 BY 插管、epinephrine(IV急救用)、硫酸鎂(IV急救用)、(SABA&抗膽鹼藥物)、ICS
-急性發作 BY 氧氣療法、SABA、OCS
藥物個論:
SABA短效beta-2 agonist,主要用於BHR,每20分鐘給藥一次/
運動前5-15min給予(藥效維持3hr)
-albuterol,可以IV inf
-pirbuterol
-salbutamol
-terbutaline,可以IV inf
抗膽鹼藥物,主要用於COPD,對於BHR比較沒用,禁用於BPH
-SAMA的atropine
-SAMA的ipatropium
-LAMA的tiotropium
ICS, inhaled corticosteroid,小心口腔念珠菌感染、骨質疏鬆
-budesonide
-flunisolide
-fluticasone
-triamcinolone
-mometasone
OCS, oral corticosteroid,小心骨質疏鬆
-prednisone
A診斷
COPD診斷指標
尖峰呼氣流速測定,高敏感度&低特異度
FEV1/FVC,高敏感度&高特異度;FEV1/FVC <0.7就是COPD
備註: FEV1(用力呼氣1秒量)、FVC(用力呼氣肺活量)
GOLD:
GOLD1,輕度COPD,FEV1 >80%
GOLD2,中度COPD,80%> FEV1 >50%
GOLD3,重度COPD,50%> FEV1 >30%
GOLD4,極重度COPD,
FEV1 <30% OR FEV1 <50%卻有慢性呼吸衰竭
mMRC,評估呼吸困難dyspnea的失能情形
CAT,COPD阻塞評估量表
氣喘診斷指標
BY peak flow meter
綠燈= peak expiratory flow rate, PEFR> 80%
黃燈= peak expiratory flow rate, PEFR= 60-80%
紅燈= peak expiratory flow rate, PEFR< 60%