Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

CKD with CHF, Fig-1-Right-and-left-coronary-trees-LAD-left-anterior…

- - - - ความดันโลหิตสูง ประมาณ 25 ปี รักษาที่โรงพยาบาลกลาง ทานยาต่อเนื่อง (amlodipine 5 mg. tab)
      - ไขมันในเลือดสูง ประมาณ 20 ปี รักษาที่โรงพยาบาลกลาง ทานยาต่อเนื่อง (Simvastatin 40 mg.Tab)
      - เบาหวาน type 2 ประมาณ 25 ปี รักษาที่โรงพยาบาลกลาง ทานยาต่อเนื่อง (pioglitazone HCI 30 mg.tab)
      - โรคไตไม่ได้รับการรักษา
      - AF with Slow rate
    - - thyroid Lt. ปี 2527
      - ทำ Perm catheter 15/10/63 ที่
  - - - Volume overload
    - - CKD stage 5 with Volumn overlode
    - - วันที่ 15 ต.ค. 63 ทำ Perm Cath Rt. vein
- - - - SD : ผู้ป่วยบอกว่ามีอาการคันตามลำตัว
      - OD :
        
        ผู้ป่วยผิวแห้ง ลอกเป็นขุย
        
        แขนข้างขวา บวมกดบุ๋มระดับ +1 และแขนข้างซ้ายบวมกดบุ๋มระดับ +2
        
        ผู้ป่วยคลื่นไส้อาเจียน
        
        ขาทั้งสองข้างบวมกดบุ๋มระดับ +1
        
        ผู้ป่วยไม่ถ่ายปัสสาวะ Intake = 300 ml.(4/11/63) I/O = positive
        
        ผล Creatinine = 3.81 mg/dL (2/11/63)
        
        ผล BUN = 27.9 mg/dL (2/11/63)
        
        ผล eGFR = 11.36 mL/min (2/11/63)
    - - ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนและของเสียคั่งในร่างกายลดลง
    - - สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ โดย อุณหภูมิร่างกาย 36.5-37.4 องศาเซลเซียส ชีพจร มากกว่า 40-100 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 12-22 ครั้ง/นาที
      - ไม่มีอาการกระสับกระส่าย สับสน ปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน กล้ามเนื้อกระตุก ชักหมดสติ
      - 3.ผล BUN อยู่ในช่วง 7.0-18.7 mg/dL, Creatinine อยู่ในช่วง 0.55-1.02 mg/L
    - - ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง สังเกตและบันทึกอาการแสดงของภาวะของเสียคั่งในกระแสเลือด คือ ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง อาการไม่สมดุลของสมอง(disequilibrium syndrome) ได้แก่ กระสับกระส่าย สับสน ปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน ระดับความรู้สึกตัวลดลง ความดันโลหิตสูง ชีพจรช้าลง กล้ามเนื้อกระตุก ชักและหมดสติ
      - 2.ดูแลผู้ป่วยให้ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม 3 ครั้ง/สัปดาห์ วันจันทร์ พุธ ศุกร์ โดยให้การดูแลดังนี้
        
        ก่อนการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
        
        2.1 วัดและบันทึกสัญญาณชีพ/อุณหภูมิของร่างกายลักษณะการหายใจ
        
        2.2 ประเมินภาวะน้ำเกินในร่างกายตรวจเลือดดำที่คอ/ฟังเสียงการเต้นของหัวใจว่าผิดปกติหรือไม่/ฟังเสียงปอด/สังเกตความตึงตัวของผิวหนัง/อาการบวม
        
        2.3 ประเมินปริมาณและสมดุลของสารน้ำที่ผู้ป่วยได้รับและขับออกในแต่ละวัน
        
        2.4 ตรวจดู Vascular access เพื่อพิจารณาการใช้งานและมีการติดเชื้อหรือไม่
        
        2.5 ติดตามผลการตรวจเลือด เช่น ระดับของเสียและสารเกลือแร่ในร่างกาย การแข็งตัวของเลือด ระดับโปรตีนอัลบูมิน ความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดง การติดเชื้อในเลือด อาทิ HIV,HbsAg, HCV ตามระยะเวลาที่กำหนด และลงบันทึกในแบบฟอร์ม
        
        2.6ดูแลผู้ป่วยให้งดยาความดันโลหิต คือ ยา Madiplot 20 Mg. Tab. (Manidipine) ในวันที่ทำการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
        
        หลังการฟอกเลือด
        
        2.1 ประเมินสภาพผู้ป่วยและอาการผิดปกติภายหลังการฟอกเลือด วัดสัญญาณชีพเพื่อประเมินหาความผิดปกติที่อาจเกิดขึ้น ชั่งน้ำหนักตัวเพื่อประเมินการดึงสารน้ำออกจากร่างกาย
        
        2.3 ประเมินสภาพจิตใจ อารมณ์ พฤติกรรมของผู้ป่วย เพื่อร่วมกันแก้ไขปัญหาให้ผู้ป่วยปรับตัวและเผชิญปัญหาอย่างเหมาะสม
        
        2.2 ควรดูแลความสะอาดของผิวหนังรอบสาย โดยห้ามแผลเปียกน้ำระวังการมีเหงื่อออกมาก การอับชื้นของแผล ห้ามเกาแผล ระวังไม่ให้ผ้าปิดแผลหลุดเพราะจะเป็นช่องทางของเชื้อโรคทำให้เกิดการติดเชื้อได้
      - 7.ดูแลให้ทาโลชั่นในการรักษาความชุ่มชื้นให้แก่ผิวหนัง เพื่อป้องกันการแตกทำลายของผิวหนัง ห้ามให้ผู้ป่วยเกาบริเวณที่คันจะทำให้เกิดแผลที่ผิวหนังและติดเชื้อได้
      - 4.ดูแลให้ผู้ป่วยจำกัดปริมาณน้ำ ให้น้อยกว่าหรือเท่ากับ 800 ml/day ตามแผนการรักษาของแพทย์
      - 6.ส่งเสริมและกระตุ้นให้ผู้ป่วยได้รับประทานอาหารอย่างเพียงพอกับความต้องการของร่างกายโดยจัดสิ่งแวดล้อมให้สะอาด จัดอาหารให้น่ารับประทาน หรือรับประทานอาหารครั้งละน้อยแต่บ่อยครั้งและดูแลความสะอาดในช่องปาก เพื่อกระตุ้นความอยากอาหารและป้องกันการเกิดแผลในช่องปาก
      - 8 ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาแก้คลื่นไส้อาเจียน คือ Nausil 10 Mg. รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง ก่อนอาหาร เช้า กลางวัน เย็น ตามแผนการรักษาของแพทย์
      - 10.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ คือ BUN, Creatinine, Albumin
      - 5.บันทึกปริมาณน้ำเข้า-ออก ทุก 8 ชั่วโมง เพื่อประเมินการคั่งองเสียในร่างกาย
      - 9 .ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา Sodamint รับประทานครั้งละ 3 เม็ด วันละ 3 ครั้ง หลังอาหาร เช้า กลางวัน เย็น ตามแผนการรักษาของแพทย์
      - 3.ดูแลให้ผู้ป่วยได้พักผ่อน ซึ่งจะช่วยให้ไตได้พักและมีโอกาสซ่อมแซมส่วนที่สึกหรอและมีการลดกระบวนการเผาผลาญสารอาหารในร่างกาย ซึ่งจะช่วยลดของเสียที่เกิดจากการเผาผลาญสารอาหารด้วย
  - - - SD :
      - OD
        
        Hct = 28.9 % ต่ำกว่าปกติ (2/11/63)
        
        เยื่อบุตา(Conjunctiva) ซีด ประเมินเมื่อวันที่4/11/63
        
        Hb = 9.2 g/dL ต่ำกว่าปกติ (2/11/63)
        
        ผู้ป่วยมีสีหน้าอ่อนเพลีย นอนหลับตลอด
    - - ผู้ป่วยมีความทนต่อกิจกรรมเพิ่มมากขึ้น
    - - 1.Hb อยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ 12.3-15.5 g/dL
      - 2.Hct อยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ 36.8-46.6%
      - 3.O2 saturation อยู่ในช่วง 95-100%
    - - 1.ประเมินภาวะขาดออกซิเจน โดยสังเกตและสอบถามอาการอ่อนเพลีย ขณะทำกิจวัตรประจำวัน
      - ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะค่า O2 saturation
      - 4.จัดวางอุปกรณ์และของใช้ที่จำเป็นไว้ใกล้ตัวผู้ป่วย เพื่อลดการใช้พลังงาน
      - 3.ดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจวัตรประจำวันเท่าที่จำเป็น และส่งเสริมให้ผู้ป่วยทำแิจวัตรประจำวันเองโดยเน้นกิจกรรมที่ออกแรงน้อย เช่น การรับประทานอาหาร การแปรงฟัน
      - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาบำรุงโลหิต คือ Folic acid รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า และยา Fermasian 200 Mg. รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหารเช้า เย็น ตามแผนการรักษาของแพทย์
      - ติดตามผลตรวจระดับ Hematocrit และ Hemoglobin
  - - - SD
      - OD
        
        ผู้ป่วยปัสสาวะไม่ออก
        
        I/O positive
        
        แขนซ้ายบวมกดบุ๋ม +2 แขนขวาบวมกดบุ๋ม +1
        
        ขาทั้งสองข้างบวมกดบุ๋ม +1
        
        On O2 cannular 3LPM
        
        ผู้ป่วยมีอาการหายใจเหนื่อย
    - - ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะพร่องออกซิเจน
    - - อัตราการหายใจ 12-22 ครั้ง/นาที
      - O2 saturation อยู่ในช่วง 95-100 %
      - 3.ผู้ป่วยไม่มีอาการหายใจเหนื่อยหอบ
    - - 1.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอัตราการหายใจ ให้อยู่ในช่วง 12-22 ครั้ง/นาที และ O2 saturation อยู่ในช่วง 95-100%
      - 2.สังเกตอาการหายใจหอบเหนื่อย ปลายมือปลายเท้าเขียว เพื่อประเมินภาวะพร่องออกซิเจน
      - จัดท่านอนให้ผู้ป่วย นอนศีรษะสูง 30-45 องศา เพื่อเปิดทางเดินหายใจให้โล่งและลดปริมาณเลือดที่กลับเข้าสู่หัวใจ
      - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ O2 cannular 3 LPM ตามแผนการรักษาของแพทย์และดูแลสาย O2 ไม่ให้หักพับงออ
      - 6.Record I/O ใน 24 ชั่วโมงเพื่อประเมินภาวะน้ำเกิน
      - 4.ดูแลให้ผู้ป่วยจำกัดน้ำ น้อยกว่าหรือเท่ากับ 800 ml/day ตามแผนการรักษาของแพทย์
      - 7.ดูแลผู้ป่วยให้ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมตามแผนการรักษาเพราะการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมจะทําให้เลือดสะอาดมากขึ้นส่งส่งสารอาหารและออกซิเจนได้ดีมากขึ้น
  - - - SD
      - OD
        
        ผู้ป่วยมีสีหน้าอิดโรย นอนหลับตลอดเวลา
    - - 1.ผู้ป่วยไม่เกิดอาการและอาการแสดงของความวิตกังวล ดังนี้
        -มีสีหน้านิ่วคิ้วขมวด แววตาครุ่นคิด หรือถอนหายใจบ่อยครั้ง
        -สีหน้าอิดโรย หลับพักติดต่อกันได้น้อยกว่า 6-8 ชั่วโมง
    - - สร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วย โดยการแนะนำตัวและพูดคุยให้กำลังใจกับผู้ป่วย
      - สอนและแนะนำวิธีการปฏิบัติตนแก่ญาติและผู้ป่วย เพื่อให้สามารถปรับตัวในการดำเนินชีวิตประจำวันได้ตามปกติขณะอยู่บ้าน ได้แก่ การรับประทานอาหาร การพักผ่อน และการสังเกตอาการผิดปกติต่างๆที่ต้องมาพบแพทย์
      - กระตุ้นให้ญาติผู้ป่วยมาเยี่ยมผู้ป่วยสม่ำเสมอ และหลีกเลี่ยงการพูดคุยในเรื่องที่เพิ่มความวิตกกังวลเพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความรู้สึกว่าตนเองยังมีคุณค่าต่อครอบครัว และส่งเสริมความสามรถในการปรับตัวต่อการเจ็บป่วย
      - ประเมินภาวะวิตกกังวล โดยการสังเกตพฤติกรรม สีหน้า จากการซักถามผู้ป่วยและญาติ
- - - - สาเหตุ
        
        ความผิดปกติของหลอดเลือดฝอยในไต เช่น chronic glomerulonephritis
        
        2.ความผิดปกติของท่อหน่วยไต เช่น renal tubular acidosis
        
        ความผิดปกติของหลอดเลือด เช่น hypertension,arteriosclerosis/glomerulosclerosis จากเบาหวาน
        
        ความผิดปกติของหลอดเลือด เช่น hypertension,arteriosclerosis/glomerulosclerosis จากเบาหวาน
        
        การอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ เช่น นิ่วของไต ท่อปัสสาวะตีบ
        
        ความผิดปกติของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เช่น scleroderma, lupus nephritis
        
        ความผิดปกติแต่กำเนิด เช่น polycystic kidney disease
        
        8.เนื้องอก เช่น multiple myeloma, lymphoma
      - การวินิจฉัยและการแบ่งระยะ
        
        ระยะที่ 1 ระยะที่อัตราการกรองของไตของผู้ป่วย> 90 ml/min/1.73 m2 ซึ่งหมายถึงการมีความผิดปกติของไต แต่ค่าอัตราการกรองของไตอยู่ในเกณฑ์ปกติหรืออาจสูงขึ้น
        
        ระยะที่ 2 ระยะที่อัตราการกรองของไตของผู้ป่วยอยู่ในช่วง 60-89 ml/min/1.73 m2 ซึ่งหมายถึงการมีความผิดปกติของไต และค่าอัตราการกรองของไตลดลงเล็กน้อย
        
        ระยะที่ 3a ระยะที่อัตราการกรองของไตของผู้ป่วยอยู่ในช่วง 45-59 ml/min/1.73 m2 ซึ่งหมายถึงการมีความผิดปกติของไต และค่าอัตราการกรองของไตลดลงปานกลาง
        
        ระยะที่ 3b ระยะที่อัตราการกรองของไตของผู้ป่วยอยู่ในช่วง 30-44 ml/min/1.73 m2 ซึ่งหมายถึงการมีความผิดปกติของไต และค่าอัตราการกรองของไตลดลงปานกลางถึงรุนแรง ระยะนี้ต้องมีการเฝ้าระวังและให้การรักษาภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
        
        ระยะที่ 4 ระยะที่อัตราการกรองของไตของผู้ป่วยอยู่ในช่วง 15-29 ml/min/1.73 m2 ซึ่งหมายถึงการมีความผิดปกติของไต และค่าอัตราการกรองของไตลดลงอย่างมาก ควรมีการเตรียมพร้อมเพื่อให้การบำบัดรักษาทดแทนไต
        
        ระยะที่ 5 ระยะที่อัตราการกรองของไตของผู้ป่วย<15 ml/min/1.73 m2 ซึ่งถือว่าเป็นไตวายทำให้มีความผิดปกติเกือบทุกระบบของร่างกาย ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการบำบัดทดแทนไต โดยเฉพาะในรายที่มีอาการ uremia
        
        ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็น Stage 5 คือไตวายเรื้อรังระยะที่ 5 คือ ระยะที่ eGFR < 15 mL/min
      - อาการและอาการแสดง
        
        คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร สะอึก กระหายน้ำ
        
        บวม
        
        ถ่ายปัสสาวะผิดปกติ
        
        ติดเชื้อ
        
        ผิวหนังแห้งคัน พบจุดจ้ำเลือด
        
        กล้ามเนื้อกระตุก ชัก ง่วงซึม สับสน
        
        ปัสสาวะออกน้อย
      - การรักษา
        
        การรักษาสาเหตุที่ทำให้ไตทำหน้าที่ผิดปกติ คนหาสาเหตุและแก้ไขสาเหตุนั้นเท่าที่ทำได้ เช่น แก้ไขภาวะช็อก ให้ยารักษาภาวะติดเชื้อ หรือหยุดยาที่ทำให้ไตวาย ผ่าตัดรักษาการอุดตันของท่อทางเดินปัสสาวะ ควบคุมระดับน้ำตาลในผู้ป่วยเบาหวาน เป็นต้น
        
        การรักษาแบบประคับประคองและรักษาภาวะแทรกซ้อน ในผู้ป่วยไตเรื้อรัง หรือไตเสียหายเฉียบพลัน ซึ่งไตยังไม่ฟื้นตัว ต้องให้การรักษาแบบประคับประคอง เพื่อป้องกันและรักษาภาวะแทรกซ้อน รวมถึงชะลอความก้าวหน้าของโรค ต้องดูแลทั้งในด้านปริมาณสารน้ำในร่างกาย ความเป็นกรดด่าง และสมดุลเกลือแร่ให้อยู่ในภาวะที่เหมาะสม รวมทั้งการดูแลการให้อาหารและโภชนาการที่ครบถ้วน เพื่อไม่ให้เกิดภาวะเสี่ยงต่อการติดเชื้อ
        
        การรักษาโดยวิธีบำบัดทดแทนการทำงานของไต(renal replacement therapy; RRT) ซึ่งมีด้วยกัน 3 วิธี ได้แก่ การปลูกถ่ายไต (kidney transplantation) การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (hemodialysis; HD) และการล้างไตผ่านทางหน้าท้อง (peritoneal dialysis; PD) เป็นการรักษาเพื่อยืดชีวิตและเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยให้สามารถดำรงชีวิตอยู่ได้ใกล้เคียงคนปกติ
        
        ผู้ป่วยได้รับการรักษาโดยวิธีบำบัดทดแทนการทำงานของไต โดยวิธี การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (hemodialysis; HD)
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        1.การตรวจเลือดหาระดับ BUN (ค่าปกติ 7-20 mg/dl)
        
        การตรวจเลือดหาระดับ Serum Creatinin (SCr) (ค่าปกติ ชาย 0.67-1.27 mg/dl และหญิง 0.51-0.95 mg/dl)
        
        การประเมินค่าอัตราการกรองของไต(GFR) (ค่าปกติ 100-150 ml/min/1.73 m2)
        
        4.การตรวจปัสสาวะ
        
        ตรวจโปรตีน ใช้แถบสีจุ่ม
        
        ผล 2 ใน 3 ครั้ง แสดงว่าโปรตีนรั่วในปัสสาวะ ถือว่าไตผิดปกติ
        
        โปรตีนรั่ว 1+ ขึ้นไป ควรตรวจซ้ำ 1-2 ครั้งใน 6 เดือน
        
        ได้ผลลบ ควรตรวจหา micro albuminuria
        
        ตรวจอัลบูมิน micro albuminuria
        
        ให้ผลบวก ตรวจซ้ำ 1-2 ครั้งใน 6 เดือน
        
        ผลบวก 2 ใน 3 ครั้ง แสดงว่ามี อัลบูมินรั่วทางปัสสาวะ
        
        การตรวจอื่น ๆ
        
        ตรวจดูกายวิภาคและการทำหน้าที่ของไตด้วยวิธีต่างๆ เช่น การทำ plain KUB, renal CT scan, renal MRI, ultrasonography หรือการทำ renal biopsy เพื่อตรวจพยาธิวิทยาของชิ้นเนื้อไต
        
        การตรวจเลือดหาภาวะไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์ กรด-ด่าง การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
        
        BUN = 26.3 mg/dl (ค่าสูงกว่าปกติ)
        
        Creatinine = 3.65 mg/dL (ค่าสูงกว่าปกติ)
        
        eGFR = 11.96 mL/min (ค่าต่ำกว่าปกติ)
  - - - ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวคือ ความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน
      - ผู้ป่วยรับประทานยาต้ม
    - - ผู้ป่วย แขนขาบวมกดบุ๋มระดับ +2
      - มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร