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통합실습 마인드맵 - Coggle Diagram
통합실습 마인드맵
간호수행
두개내압 간호를 수행한다.
2-1 두개내압 상승 증상을 관찰하였다. (서맥, 혈압상승, 유두부종)
2-2 침상머리 15-30도 상승시켰다.
2-3 정서적 스트레스 피하고, 조용한 환경을 제공하였다.
기도개방성을 유지한다.
3-1 가래 끓는 소리가 날때마다 흡인을 시행하였다.
3-2 흡인 시 분비물 양상을 확인하였다.
3-3 Ventilator를 통해 산소를 공급하였다.
뇌압 상승을 사정한다.
1-1 2시간 마다 활력징후, 의식수준, 동공의 크기를 측정하였다.
1-2 유두보정, 구토, 서맥, 혈압상승과 같은 뇌압상승 징후를 관찰하였다,
신경학적 상태를 관찰한다.
4-1 GCS 측정결과 7점으로 측정되었다.
4-2 뇌졸중 손상정도 파악을 위해 NIHSS를 평가하였다.
수분 및 전해질 상태의 균형을 유지한다.
5-1 매 8시간 마다 I/O를 측정하였다.
5-2 I/O를 관찰하고 기록하여 600ml가 넘지 않게 하였다.
5-3 탈수나 체액과다로 뇌내압이 상승하지 않게 감시하였다.
처방된 치료제를 투여한다.
6-1 처방에 따라 삼투성 이뇨제, 스테로이드, 항경련제를 투여하였다.
6-2 처방에 따라진통제를 투여하였다.
6-3 처방에 따라 변비 예방을 위해 변비완화제를 직장으로 투여하였다.
사전학습
뇌내출혈
모든 뇌졸중의 10% 정도이며, 대부분 고혈압과 관련되어 탄력이 떨어진 혈관이 혈압이 오르는 상황에서 터지면서 뇌실질로 출혈이 일어나 혈종을 형성하는 질환
원인: 높은 압력이 혈관벽에 계속 걸리면 뇌내의 세동맥혈관이 괴사되어 그 부분이 미세동맥자루가 되는데, 그것이 파열
위험요인: 고혈압, 가족력, 당뇨병, 심질환, 고지혈증, 비만 등
증상: 편마비, 혼수상태, 안면홍조 등
예후: 혼수상태가 24시간 이상 진행되면 대부분 예후가 나쁘다
진단적 검사 간호
뇌혈관 조영술
요추천자:
편마비
정의: 편측 마비는 편측(한쪽)의 상하지 또는 얼굴부분의 근력 저하가 나타난 상태
원인: 뇌졸중
악화요인: 동맥경화, 고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 비만증, 흡연, 심장질환, 약물, 뇌졸중의 가족력 등
두개내압 상승
정상 두개내압은 5-15mmHg이고, 20이상은 두개내압 상승
증상: 의식수준 변화, 활력징후 변화(수축기 혈압상승, 서맥, 불규칙한 호흡양상), 고열, 유두부종, 바빈스키 양성, 두통, 구토 등
원인: 수술, 경색 병변, 손상으로 인한 뇌부종, 두부외상, 경막하 혈종, 뇌내혈종, 지주막하 출혈, 뇌종양, 감염, 뇌수종 등
진단: ICP상승의 존재와 원인을 규명하기 위해 MRI, CT, EEG, 뇌혈관 조영검사 등이 사용된다. GCS 8점이하, CT에서 혈종, 타박상, 부종, 뇌실압박 등의 비정상이 보임
치료: 뇌종양이나 혈종제거, 외감압술, 내감암술, 뇌실배액
의학용어
ICH-Intracerebral hemorrhage-뇌내출혈
ICP-intracranial pressure-두개내압
SHA-Subarachnoid hemorrhage-지주막하 출혈
IVH-Intraventricular hemorrhage-뇌실내 출혈
GCS-Glasgow Coma Scale-글래스고우 혼수척도
LOC-Level of consciousness-의식수준
EVD-extraventricular drainage-뇌실외배액관
NIHSS-National Institutes of Health Stroke Scale-국립건강협회 뇌졸중척도
MRS-Modified Rankin Scale-신체 기능 척도
CVD-Cerebralvascular disease-뇌혈관질환
stupor-혼미
hemiplegia-편마비
basal ganglia-기저핵
craniotomy-개두술
dysarthria-구음장애
apraxia-실행증
Stroke-뇌졸중
Spontaneous-자발적인
lateral ventricle hemorrhage -측뇌실 출혈
Cerebral infarction-뇌경색
간호문제
비효율적 뇌 조직 관류 위험성
두개 내 적응능력 감소
편측성 지각장애
낙상 위험성
손상 위험성
욕창 위험성
급성 통증
불안
간호진단
① 뇌손상과 관련된 비효율적 뇌 조직 관류 위험성
② 뇌손상과 관련된 두개 내 적응능력 감소
③ 뇌졸중의 영향과 관련된 편측성 지각장애
④ 의식 수준의 장애와 관련된 손상 위험성
⑤ 기동성의 손상과 관련된 낙상 위험성
⑥ 정신 상태 저하와 관련된 낙상 위험성
⑦ 기동성 감소와 관련된 욕창 위험성
⑧ 뇌손상과 관련된 급성 통증
⑨ 복합적 요인(수술, 중환자실 입원)과 관련된 불안